● 王慶其 李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

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國(guó)醫(yī)大師裘沛然治案(一)※
——裘沛然治療發(fā)熱案三則

● 王慶其*李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

編者按 國(guó)醫(yī)大師裘沛然，浙江慈溪人，生于1916年。1934年畢業(yè)于舊上海中醫(yī)學(xué)院，1958年入上海中醫(yī)學(xué)院執(zhí)教。曾任國(guó)家科委中醫(yī)組成員，衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會(huì)委員，上海市政協(xié)常委兼醫(yī)衛(wèi)體委員會(huì)副主任。歷任上海中醫(yī)藥大學(xué)暨上海市中醫(yī)藥研究院專家委員會(huì)主任，博士生導(dǎo)師、教授，同濟(jì)大學(xué)、華東師范大學(xué)兼職教授，是全國(guó)500名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人的導(dǎo)師之一。1979年榮獲上海市勞動(dòng)模范，1991年被國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)享受突出貢獻(xiàn)科技人員的特殊津貼，1993年榮獲英國(guó)劍橋國(guó)際名人傳記中心頒發(fā)的“20世紀(jì)成就獎(jiǎng)”。1995年評(píng)為上海市名中醫(yī)。2008年獲上海市醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。2009年4月被人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局評(píng)為首屆“國(guó)醫(yī)大師”。裘老是我國(guó)著名的中醫(yī)學(xué)家，他在醫(yī)學(xué)上有高深的造詣，臨床以善治疑難雜病著稱，活人無(wú)數(shù)，醫(yī)澤廣被。尤其難能可貴的是他還是一位通曉文史哲的學(xué)者和詩(shī)人，人稱一代鴻儒大醫(yī)。曾主持編寫和主編的著作達(dá)40部。其中，《裘沛然選集》獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)著作獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)，《中國(guó)醫(yī)籍大辭典》獲國(guó)家辭書一等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。所撰論文30余篇，其中“疑難病癥中醫(yī)治法研究”一文曾獲中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)。早年主持研究的“經(jīng)絡(luò)玻璃人”模型及脈象模型，曾分別榮獲國(guó)家工業(yè)二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)。特別是其晚年的力作《壺天散墨》，以“抉擇陳言，剖析疑似，俯仰古今，直道心源”而雄視當(dāng)世，并有《劍風(fēng)樓詩(shī)文鈔》為世所稱。為更好地傳承裘老的學(xué)術(shù)精華，應(yīng)我刊的盛情邀請(qǐng)，由上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授領(lǐng)銜整理的“國(guó)醫(yī)大師裘沛然醫(yī)案”將在我刊連載發(fā)表，以飧中醫(yī)同道。

發(fā)熱 醫(yī)案 裘沛然

國(guó)醫(yī)大師裘沛然先生從事中醫(yī)內(nèi)科臨床70余年，于治療疑難雜癥具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于熱病，裘老主張“傷寒溫病一體論”，其中的方藥運(yùn)用不管是傷寒、溫病，或內(nèi)傷雜病完全可以融會(huì)貫通，“神明之妙，存乎一心”，貴在辨證和化裁。臨床上常常有“輕劑起沉疴”或者“大方治雜病”，并應(yīng)手取效的情形，屢見(jiàn)不鮮。

1 胃脘痛發(fā)熱案

葛某，女，38歲，1991年6月26日初診。主訴：低熱2年余。病史：今年2月份曾患“甲肝”，經(jīng)治療痊愈，現(xiàn)肝功能正常。但2年來(lái)經(jīng)常有低熱，T37.6～37.9℃，以午后為著。胃脘疼痛，食欲欠佳，口干欲飲。過(guò)去有“胃病”史。查體：T37.5℃，鞏膜無(wú)黃染，心肺(-)，右脅叩痛，中上腹輕度壓痛，肝脾未及，舌苔薄脈濡細(xì)。辨證分析：肝胃失和，氣機(jī)升降失常，胃氣壅滯內(nèi)熱中生。診斷：膽囊炎；胃炎？中醫(yī)診斷：胃脘痛(肝胃失和)。治法：調(diào)肝和胃，擬辛開苦降法。處方：黨參30克，生甘草30克，黃連9克，制半夏12克，延胡索18克，牡蠣30克。7劑。

1991年7月20日二診：中上腹痛反復(fù)發(fā)作，午后發(fā)熱37.5℃左右，口渴喜冷飲，大便溏薄，日行二次，煩躁口苦，舌苔薄膩，脈細(xì)澀。肝胃郁熱不解，宜以清解。處方：生石膏30克，知母15克，生甘草20克，青蒿15克，白薇12克，黃連9克，黃芩9克，藿佩(各)12克，高良姜10克，紅藤30克，太子參12克。7劑。

1991年8月3日三診：低熱已退，中上腹痛減輕，大便稍溏，日行一次，汗出，口淡乏味，舌苔薄脈細(xì)弦。繼以前法守治，以防死灰復(fù)燃。處方：軟柴胡15克，黃芩20克，紅藤30克，青蒿12克，白薇15克，元參10克，制半夏12克，延胡索20克，高良姜9克，黃連10克，生甘草15克。14劑。

1991年8月24日四診：中上腹痛緩解，近伴感冒發(fā)熱咳嗽，刻下熱已退，咳痰，關(guān)節(jié)酸痛，舌苔薄，脈細(xì)。舊病緩解，又染新恙，先以疏宣肺氣。處方：紫蘇9克，陳皮9克，百部12克，生甘草10克，白前12克，桔梗6克，防風(fēng)己(各)15克，焦楂曲(各)12克，炒谷麥芽(各)15克，生白術(shù)15克，延胡索15克。7劑。

1991年9月21日五診：腰酸頗甚，白帶稍多，小溲渾濁，頭暈乏力，胸悶不舒，苔薄脈弦細(xì)。胃熱去而外邪解，脾氣虛而濕濁下注，治擬健脾益腎兼清濕濁。處方：黨參15克，黃芪30克，生白術(shù)20克，當(dāng)歸15克，白芍15克，川斷15克，杜仲12克，狗脊15克，羌獨(dú)活(各)15克，澤瀉12克，牡蠣30克，制香附12克，黃柏15克，桂枝6克，滋腎通關(guān)丸9克。7劑。

1991年10月12日六診：頭暈減，經(jīng)期延長(zhǎng)，煩躁易怒，苔薄脈細(xì)弦。處方：當(dāng)歸18克，白芍20克，生白術(shù)15克，黃芩30克，牛角腮15克，黃柏10克，山梔9克，柴胡12克，丹皮9克，秦艽15克，生地30克。7劑。

按 膽胃主降，兩者在病理情況下互相影響，膽氣逆則胃氣失和，裘先生以辛開苦降法和其逆、開其結(jié)。后因陽(yáng)明熱盛佐以清解及時(shí)控制。復(fù)又恙外邪，肺氣失宣而咳作，改以疏宣肺氣，佐以化痰止咳。再因經(jīng)事失調(diào)，故用歸脾湯化裁。

疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，證隨病移，藥應(yīng)證變。豈有以一方應(yīng)無(wú)窮之變者。即使病相同，由于體制等因素的差異。表現(xiàn)未必概同，學(xué)師在法，法在變化之中，徒師其方不學(xué)其變法，不能得其真髓，臨證必難得心應(yīng)手。

2 太陽(yáng)陽(yáng)明發(fā)熱案

周某某，男，38歲，2009年1月21日初診。主訴：反復(fù)發(fā)熱伴雙側(cè)扁桃體腫大近兩年。病史：2007年3月始一月半發(fā)熱一次，2008年9月始2周發(fā)熱一次，伴有咽痛，持續(xù)一周而退，最高40℃。發(fā)熱時(shí)伴白細(xì)胞增高，多次住院均使用抗生素治療，效果不顯。大便正常，舌紅，脈濡。此發(fā)熱的病機(jī)為太陽(yáng)風(fēng)寒未解，風(fēng)寒濕邪束于肌表，濕郁化熱，熱犯陽(yáng)明，以九味羌活湯合柴葛解肌湯加減。處方：羌活12克，獨(dú)活12克，桂枝18克，細(xì)辛12克，熟附塊12克，葛根30克，柴胡18克，黃芩18克，石膏30克，常山9克，黃連6克，黃柏15克，生地30克，甘草12克。7劑。

2009年2月1日復(fù)診：訴近日感冒，發(fā)熱降低至37.8℃，口渴，服藥嘔吐，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦。加用藿香梗、蘇梗止嘔，白芷祛風(fēng)解表散寒。藥后熱度退凈，無(wú)特殊不適。但時(shí)有惡心。但頭痛時(shí)作，傍晚發(fā)作，血壓120/82mmHg，舌質(zhì)偏暗，脈濡?？紤]常山可致惡心，且病人發(fā)熱已有所緩解，故方減生石膏、知母、常山、葛根，加川芎、白芷行氣血，除頭身疼痛；熟附塊補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛；蜈蚣通絡(luò)止痛；天麻以平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)止痛；黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血。

按 裘老結(jié)合脈癥認(rèn)為該患者病因?yàn)楦酗L(fēng)寒而余邪未盡，入春陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)、入夏復(fù)感暑濕，濕熱蘊(yùn)蒸，與既伏之邪相合而時(shí)發(fā)高熱。其中羌活、獨(dú)活具有辛溫發(fā)散，通治一身上下風(fēng)寒濕邪的作用；并加用桂枝、細(xì)辛取發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽(yáng)之意。另一方面用葛根、柴胡辛涼解肌清熱，透解陽(yáng)明肌表之邪；黃芩、石膏清邪郁所化之熱，除陽(yáng)明里證；知母助石膏瀉火；常山解熱；黃芩、黃連、黃柏共瀉三焦火毒；生地泄血分熱；甘草調(diào)和諸藥。

病人發(fā)熱反復(fù)遷延不愈，針對(duì)病因病機(jī)，裘老大劑量使用辛溫發(fā)散之品，如桂枝用18克；細(xì)辛用12克，熟附塊12克。而葛根、柴胡清熱解肌亦分別用30克、18克，遠(yuǎn)超一般劑量，僅僅14味藥即解病人多年之苦，其功底可見(jiàn)一斑。裘老的處方用藥經(jīng)驗(yàn)值得我們后輩研究和借鑒，并為諸多疑難雜癥的治療提供了新的思路。

3 午后低熱案

朱某，女，40歲。1989年8月5日初診。主訴：午后低熱20余天。

現(xiàn)病史：近4年來(lái)，每逢夏季即出現(xiàn)午后發(fā)熱現(xiàn)象，一般纏綿2至3個(gè)月。今歲天氣進(jìn)入高溫季節(jié)之后，午后發(fā)熱又顯，迄今已有20余天，體溫一般在37.5℃至37.8℃，并伴有脘腹飽脹，胃納不馨，大便溏薄，時(shí)有黏凍，日行1至2次，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，夜寐易醒，醒后難以入睡。舌苔薄膩，中花剝，脈細(xì)濡。辨治：素體虛羸，脾氣不足，加之夏令季節(jié)，濕熱之氣郁盛，困阻脾胃，運(yùn)化無(wú)權(quán)，元?dú)庖嫣摗Ｖ萎?dāng)清暑化濕，佐以益氣健脾。處方：軟柴胡12克，制半夏12克，淡黃芩24克，藿蘇梗(各)12克，川厚樸6克，香連丸(分吞)9克，青陳皮(各)9克，車前子(包)10克，六一散(包)15克，冬瓜皮12克，焦楂曲(各)12克，潞黨參15克。7劑。

服上藥后，體溫趨向下降，一般在37.3℃至37.5℃，胃納稍增，大便時(shí)干時(shí)溏。繼服上方7劑，低熱全退，胃納已馨，大便成形，精神亦振，唯多食則脹，夜寐欠安。再進(jìn)上方，去車前子，加合歡皮9克，續(xù)服7劑，諸恙俱瘥。

按 夏季低熱具有每值夏季來(lái)臨即易罹病，具有周期性的特點(diǎn)，以眩暈乏力，不思飲食，低熱不退為臨床主證，須歷時(shí)數(shù)月，一般夏季過(guò)后，癥情即能自行改善。但患病期間，正氣受損，體質(zhì)必定羸弱，因此在治療時(shí)除選用藿樸夏苓湯和六一散加減以清暑化濕之外，加用柴胡、黃芩清退暑熱；配黨參、山楂，焦神曲、香連丸以健脾益氣和中，同時(shí)加用車前子、冬瓜皮既清熱利濕，又含利小便、實(shí)大便之意。在用藥治療的同時(shí)，裘老還告誡患者必須注意飲食，忌食生冷，更需注意休息，盡量安排午睡或午休時(shí)間，并避免烈日暴曬，但又不能貪涼露宿，再配合藥物則能早日改善證情。

上海市中醫(yī)藥新三年行動(dòng)計(jì)劃課題“丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究”項(xiàng)目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中醫(yī)藥大學(xué)裘沛然名師工作室建設(shè)項(xiàng)目。

王慶其，男，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、上海市名中醫(yī)、全國(guó)第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承導(dǎo)師、國(guó)醫(yī)大師裘沛然學(xué)術(shù)傳承人。

上海中醫(yī)藥大學(xué)(201203)