● 章浩軍 范文東 李 麗

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便秘從“結”論治臨床研究與應用※

● 章浩軍*范文東 李 麗

根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證將便秘分為陽明“陽結”、少陽“陽微結”、太陰“陰結”、少陰“純陰結”四種病證，分別對其內(nèi)涵、證治、方藥諸方面進行分析與整理，形成較為系統(tǒng)之學術思想，并指導臨床應用。

《傷寒論》 便秘 結 論治 研究與應用

便秘古代稱“結”，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《傷寒雜病論》以及其后世醫(yī)家多有論述。筆者從“結”入手，根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證將便秘分陽明“陽結”、少陽“陽微結”、太陰“陰結”、少陰“純陰結”[1-2]等四大病證進行論治，可以起到執(zhí)簡馭繁，更好地指導臨證應用，現(xiàn)將臨床研究思路與實踐體會，總結如下。

1 便秘從“結”論治之理

1.1 考便秘古之分類 便秘中醫(yī)古有“陽結”、“陰結”、“純陰結”、“陽微結”等名稱，考其源流，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有“陽結”、“陰結”之記載，如《素問·陰陽別論》：“結陽者，腫四支。結陰者，便血一升，再結二升，三結三升。陰陽結斜，多陰少陽曰石水，少腹腫。二陽結，謂之消。三陽結，謂之隔。三陰結，謂之水。一陰一陽結，謂之喉痹?！盵3]其所論陰結、陽結者，但言陰陽之氣結也，而不專指便秘。

到了《傷寒論》，張仲景在辨證法第一中第2條就有“脈浮而數(shù)，能食，不大便者”之“陽結”與“脈沉而遲，不能食，大便反硬”之“陰結”之說法，并在太陽病脈證并治第148條進一步提出：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯。設不了了者，得屎而解?！睆摹鞍朐诶锇朐谕狻?、“頭汗出，大便硬，脈細者”可知“陽微結”；由“不得復有外證，悉入在里”而明“純陰結”。據(jù)此可知，便秘分“陽結”、“陰結”、“純陰結”、“陽微結”，實源于仲師之論。

后世醫(yī)家如清代傷寒大師柯琴在《傷寒來蘇集》更是明確指出：“大便硬謂之結，脈浮數(shù)能食日陽結，脈沉遲不能食日陰結?！盵4]

1.2 便秘從“結”論治內(nèi)涵 “陽結”便秘，即陽明腑氣結滯，陽氣獨盛，陰不足以濟陽而出現(xiàn)之大便不通；而“陽微結”則是指陽氣郁伏于少陽半表半里，熱結尚淺，只需以小柴胡湯和解少陽樞機郁結，大便一通，諸證均除，正如柯琴稱之：“邪在陽明，陽盛，故能食，此謂純陽結；邪在少陽，陽微，故不欲食，此謂陽微結，宜屬小柴胡湯矣。”“陽微結”之“結”字有兩層含義，第一層從癥狀看，是指大便硬結；第二層從病機分析，道出氣機抑郁不伸之內(nèi)涵。“陽微”并非是“陽氣微弱”，意在說明邪結程度尚輕，有別于“陽結”之熱結陽明。

便秘“陰結”者系病在太陰，為寒證、虛證，即為太陰臟寒、陽氣虧虛，陰寒凝結，陰氣獨盛，陽不足以化陰，傳導失常而致大便反硬；而“純陰結”為病結少陰，屬虛寒之證，系太陰病“陰結”進一步發(fā)展至少陰病而成?！凹冴幗Y”之便秘與“陰結”便秘，兩者雖同為陰證便秘，但在病位上有太陰、少陰之別。

從上可見，“陽結”、“陽微結”、“陰結”、“純陰結”四證共同之處，均為大便不通，但其內(nèi)結之氣不僅在互結程度上有深淺之別，病位上有在陽明、少陽、太陰、少陰之分，而且還反映了人體陽氣從充足到虧虛再到虛衰、人體津液由盈至虧動態(tài)變化之全過程，處處體現(xiàn)出仲景注重“重陽氣”、“保胃氣”、“顧津液”的學術思想。

2 便秘從“結”論治之法

2.1 陽明“陽結”證治 “陽結”便秘多屬陽明病證，如《傷寒論》184條：“病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！敝赋鲫柮鞑≈畞砺?，而186條：“問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明；不更衣內(nèi)實，大便難者，此名陽明也?！备屈c明了陽明病陽結主癥為“大便難”。而其細分又有脾約麻子仁丸證與承氣湯證之不同。

2.1.1 脾約證治 《傷寒論》247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！逼渥C屬胃熱腸燥津虧所致，以大便硬為主癥，治以麻子仁丸清熱潤腸通便。方中重用麻仁潤腸以通便；大黃、枳實、厚樸為小承氣湯行氣導滯、清熱通便；杏仁降氣潤腸，芍藥益陰和營，蜂蜜潤燥通便。

2.1.2 陽結腑實證治 從《傷寒論》218條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之”，到《傷寒論》220條：“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之”，表明了陽明熱結“大便難”之證有由輕至重發(fā)展，故其治法也有小承氣湯輕下實熱與大承氣湯峻下實熱之異。

以上，陽明病“陽結脾越”證，當屬津虧較甚；而陽明病“陽結”腑實者，又為熱實較重。

2.2 少陽“陽微結”證治 少陽病“陽微結”，除不大便外，其脈雖沉細，但常伴頭汗出。頭為諸陽之會，只有陽經(jīng)上行于頭，陰經(jīng)不能上行頭部，故今頭汗出，知為陽熱內(nèi)郁而不得外泄，上蒸于頭所致，此可與少陰病相鑒別。少陽“陽微結”包括邪氣與陽氣二者的郁結，而現(xiàn)少陽樞機不利，其病位在少陽，?？杉婕氨碜C與里證，外連太陽，里及陽明，如少陽病內(nèi)及陽明病熱實邪結未深時，即如《傷寒論》第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，可用小柴胡湯加減治之，和解樞機，暢達氣機，而致外散內(nèi)疏目的，終能“可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解”。

2.3 太陰“陰結”證治 仲景《傷寒論》太陰病篇雖未提及“不大便”，但其在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食脈證治第十》1條則有：“趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者，必便難”考其便秘，當屬太陰脾陽虧虛、寒凝內(nèi)結、阻滯腸腑氣機而致之太陰“陰結”證。而太陰病證治，如《傷寒論》277條所言：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”此詳論了太陰病之因、機、治、方，為治太陰“陰結”便秘選用理中丸合枳術丸加減，提供了理論依據(jù)，其方中干姜溫脾以助健運，黨參、白術、炙甘草益氣補中，枳實合生白術行氣補氣以通氣滯不暢之腸道氣機。諸藥合用共奏溫補脾胃、行氣通下之功，故太陰“陰結”大便干結可自除。

此外，《傷寒論》第280條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！碧崾救藗?nèi)粲鲆娞帯瓣幗Y”伴“大實痛”需加用大黃、芍藥時，應慎重，當中病則止，此亦突顯仲景注重“保胃氣”之學術思想。

2.4 少陰“純陰結”證治 少陰“純陰結”，脈沉以候里，里為陰，故其為陰證，屬少陰腎陽虛衰之里虛寒證，且當無表證存在，僅有一派少陰陽虛之里寒證，故仲師言：“假令純陰結，不得復有外證，悉入在里”。因其陰寒內(nèi)盛，而無汗，有別于“陽微結”之“頭汗出”。少陰“純陰結”為在太陰“陰結”基礎上陽氣虛損進一步發(fā)展加重而成。其治正如《傷寒論》第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！惫手紊訇帯凹冴幗Y”當選四逆湯加減，以大劑大辛大熱之品，急溫其陽，散其陰寒內(nèi)結，不攻其便而便自通。

3 便秘從“結”論治之用

3.1 陽明“陽結”治驗

“陽結脾約”便秘案 孫某(門診號：0184764)，女性，48歲，農(nóng)民，福建省永定縣虎崗鄉(xiāng)人。

2014年4月30日初診：患者大便干結3年，曾就診于龍巖市某醫(yī)院行電子結腸鏡：腸道未見明顯異常，長期依賴“碧生源常潤茶”通便。辰下：患者大便干結，如羊屎狀，二三日一行，形體消瘦，心煩少眠，潮熱盜汗，小便尚調，舌質紅苔少，脈細。是證屬陽明陽結之脾約證，治用麻子仁丸合增液湯加減，以清熱滋陰潤腸通便，藥用：火麻仁15g，玄參10g，麥冬10g，生地20g，枳實10g，厚樸10g，炙甘草6g，酒大黃10g。4劑，日1劑；并配合針刺天樞、上巨虛、腎俞、小海、太溪、三陰交以達到滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。

2014年5月4日二診：藥后諸癥減。舌質紅苔少，脈細。守上方再進7劑，以固其效。

按 本案所患便秘，現(xiàn)代醫(yī)學稱為腸易激綜合征(便秘型)；中醫(yī)認為：該患中年女性，素體陰血虧少，則腸道失去滋潤濡養(yǎng)，津枯腸道失潤，導致大便干結，排便困難；且陰不制陽，陽熱之氣相對偏旺而生內(nèi)熱，故見形體消瘦，潮熱盜汗；氣陰不足，心神失養(yǎng)則心煩少眠；舌質紅苔少，脈細，為陽明陰津虧虛，脾為熱所約而不能為胃行津液之脾約證。故選用麻子仁丸清熱潤腸以通便，以及增液湯增液、潤燥、通便。胃腸受內(nèi)臟神經(jīng)支配，針灸治療有調整神經(jīng)的作用，故配針刺天樞、上巨虛、腎俞、小海、太溪、三陰交等穴，以達到滋陰養(yǎng)血，潤腸通便；全方取“增水行舟”之義，諸藥配伍，針藥結合，相得益彰，對陽明“陽結脾約”之便秘治有效佳。

3.2 少陽“陽微結”治驗

“陽微結”便秘案 患者陳某(門診號：0184792)，男，50歲，農(nóng)民，福建省連城縣朋口鎮(zhèn)人。

2014年3月2日初診：訴大便干結10年，常為排便艱難，臨廁努掙，便如羊糞樣，腹中時痛隱隱，尿色清長。舌淡、苔薄白，脈弦細。診斷：少陽“陽微結”之便秘，證為少陽樞機不利所致。方選小柴胡湯加減，藥用：柴胡20g，黃芩10g，半夏10g，黨參20g，炙甘草10g，生姜10g，大棗10g，生白芍10g，桔梗10g，枳實20g。水煎服，5劑，每日1劑，日服2次。

2014年3月7日二診：患者大便得通，但初頭較硬后軟，守方加茯苓20g，再繼進7劑，患者大便質軟已成形，日行一次，腹痛消除。

按 本例便秘患者，中醫(yī)辨證為少陽樞機不利之“陽微結”，少陽主三焦氣機，上焦不通，津液不下，進而影響腸道蠕動功能，食物糟粕停留大腸時間延長水分吸收增多，則為大便硬、排便難。治療上一方面要以柴胡、黃芩疏利少陽樞機；另一方面以半夏、生姜、枳實辛散郁結；黨參、炙甘草、大棗益氣健脾，用藥符合少陽“陽微結”患者，陽氣不足“血弱氣盡”的體質特點，其藥疏通之中寓有補氣，不專通便而便自通。

少陽“陽微結”便秘主要病理機制為少陽氣機郁滯，結合其癥狀、治法、方藥等特點，與《傷寒論》“陽微結”進行對比分析，發(fā)現(xiàn)兩者病機相符，即均由少陽樞機郁結不暢，進而影響腸胃運化功能，導致大便秘結。因此，我們認為：少陽“陽微結”便秘可從疏利少陽樞機著手，采用小柴胡湯加減治療，方中柴、芩相伍舒暢氣機，姜、夏相配辛散開結，參、草、棗益氣補中，加用白芍和調肝脾，桔、枳調達升降，諸藥合用共奏和暢氣機、開郁散結之功，“上焦得通，津液得下”，便結自除。

3.3 “陰結”治驗

“陰結”便秘案 劉某(門診號：0124860)，女性，65歲，農(nóng)民，福建省新羅區(qū)曹溪鎮(zhèn)人。

2012年7月9日初診：患者大便干結已2年，反復不已，且伴胃脘悶痛，納減，時有惡心，噯氣，無反酸。近兩月大便干結，2～3日一行，腹脹滿，惡心，噯氣，納少，疲乏，夜寐欠佳，舌質淡紅、邊有齒印，脈細弱。證屬太陰病陰結證，擬用理中湯合枳實丸加減，以健脾助運，寬中除滿，藥用：黨參20g，干姜20g，枳實20g，生白術50g，半夏10g，炙甘草10g。服3劑。

2012年7月12日二診：患者大便得下，脘滿稍減，納食略增，守上方加生姜10g，再進服5劑。

2012年7月17日三診：諸癥皆除，守原方再進7劑以鞏固其效。

按 本案患者為老年女性，病程較長，以大便干結為主癥，伴胃脘脹滿，納少，惡心，噯氣。因患者稟賦不足，加之后天脾胃失養(yǎng)，脾虛不能運化水谷精微，脾氣不升，胃氣不降，一者可使得脾胃升降氣機不暢，二者可致津液不能濡潤胃腸，二者均可現(xiàn)太陰陰結大便干結；氣滯積于中焦，可見脘腹脹滿；胃氣上逆則見惡心欲嘔、噯氣；脾氣不升，精微物質不能輸達全身而有疲乏、形體瘦削。舌質淡紅、邊有齒印，脈細弱均為太陰脾虛之征象。故用理中湯合枳術丸可健脾助運，寬中除滿，終能使便下、腹脹得除而病愈。

3.4 “純陰結”治驗

3.4.1 少陰元氣虛衰“純陰結”便秘案 劉某(住院號：052162)，男，24歲，個體戶，福建省連城縣新泉鎮(zhèn)人。

2009年11月27日初診：患者3月前因車禍致頸椎骨折，胸椎以下截癱，在外科住院治療，現(xiàn)因大便自行排出困難，特請余會診。辰下：四肢活動不能，少氣懶言，排尿失禁，大便艱難，舌淡，苔薄白，脈沉細。該證為氣血損傷，陽氣大虧，急當溫補元陽之氣，擬用四逆加人參湯。藥用：制附子50g，干姜30g，炙甘草10g，紅參30g。3劑，1日1劑，每劑以水600mL煎至300mL，每日分2次溫服。

2009年11月30日二診：患者訴服藥后排便稍暢，日1次，余癥如前，舌質淡，苔薄白，脈細。守上方再進20劑，

2009年12月20日三診：患者排便通暢，尿能控制，四肢活動不利尚未見明顯改善。

按 本案患者為車禍損傷人之氣血，尤其是少陰元陽之氣大傷，而見大便艱難，當屬少陰病“純陰結”范疇，正如《素問·五藏別論》所言：“魄門亦為五藏使，水谷不得久藏?！被颊吲疟闫D難與五臟氣機功能失司關系密切，特別是元氣一虛，諸臟功能均受影響，而魄門開啟失職，則見大便難；少陰腎陽虧虛，關門不利，則見小便失禁。是時當務之急先應抓住少陰“元氣”這一關鍵，治以溫補元陽之氣，方選四逆加人參湯，藥后陽氣復、元氣足，則大便得以暢通、尿能自控。

3.4.2 少陰病陽虛陰寒內(nèi)盛“純陰結”便秘案 李某(門診號：0111367)，男性，65歲，退休教師，福建省連城縣人。

2011年1月9日初診：少腹脹痛時作、大便秘結20年，曾多次結腸鏡檢查均未見實質性病變。辰下：腹痛、腹脹如有物上沖，近觸則痛劇，嘔吐不能食，大便三日未行，舌淡苔薄白，脈沉緊。思癥與大建中湯證相似，即投大建中湯。藥用：黨參20g，花椒10g，干姜10g，飴糖30g。水煎服2劑，每劑煎2道汁約600mL，分2次溫服。

2011年1月11日二診：藥后腹痛、腹脹未減，大便仍不通，慮其為少陰陽虛陰寒內(nèi)盛之“純陰結”，急宜溫陽散寒，方用干姜附子湯。處方：制附子30g，干姜10g。1劑，水煎二道汁，頓服。

2011年1月12日三診：患者昨日服藥后未至一時所，即嘔止、大便得通、腹痛消失而愈。繼以理中湯善其后。

按 本案老年男性患者，以腹脹、腹痛時作、大便干結20年，是證辨證關鍵在于腹“脹、痛、秘”以及舌淡苔薄白，脈沉緊并見。初見之認為與大建中湯證相似，即投大建中湯，但未效。后改投干姜附子湯諸癥即除，此正可知腹痛、大便結等急證，屬少陰陽氣虛衰而寒盛內(nèi)結者，應尊仲景以大劑大辛大熱之品，頓服，而取速效，藥后陰寒得溫，陽虛得補，故能寒結散，腹痛除，大便下，“純陰結”自除；繼以理中湯善后，則體現(xiàn)仲景“重陽氣”學術思想，可使病瘥后而不易復，更顯“治未病”之理念。

綜上所論，系在六經(jīng)辨證理論指導下，將便秘分為陽明“陽結”、少陽“陽微結”、太陰“陰結”、少陰“純陰結”四大病證之論治方法，其特點在于：突顯了關注人體陽氣盛衰情況動態(tài)變化，大凡陽盛體壯之士常見“陽結”“陽微結”，而老婦陽虛之人多見“陰結”、“純陰結”，與“實則陽明，虛則太陰”之疾病傳變規(guī)律相符，故能達辨證簡便、準確，醫(yī)治藥專、效佳之目的。

[1]章浩軍,郭永健.結合“陽微結”理論用小柴胡湯治療老年性便秘100例[J].國醫(yī)論壇，2003,34(3):7-8.

[2]羅 穎,章浩軍,范文東.從陰結論治老年性便秘臨床觀察[J].江西中醫(yī)藥，2006,37(8):37-39.

[3]南京中醫(yī)學院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1959：73．

[4]柯 琴.傷寒來蘇集[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1959：129．

國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目[國中醫(yī)藥發(fā)(2008)21號]

章浩軍，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。主要從事中醫(yī)脾胃病、風濕病的臨床研究。

福建省龍巖市中醫(yī)院(364000)