● 王 停 鄭燕飛 王 濟 李英帥 張惠敏 李玲孺 白明華 俞若熙 張曾亮 姚海強 朱麗冰 陳 禹 趙時鵬 孫冉冉 沈 昆 楊 菲 李長明 李 品 梁 雪 包 蕾 王 琦▲

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第二十一講 關(guān)于治療焦慮癥醫(yī)案的探討※

● 王 停1鄭燕飛2王 濟2李英帥2張惠敏2李玲孺2白明華2俞若熙2張曾亮2姚海強2朱麗冰2陳 禹2趙時鵬2孫冉冉2沈 昆2楊 菲2李長明2李 品2梁 雪2包 蕾2王 琦2▲

本次“王琦講堂”圍繞國醫(yī)大師王琦教授臨床治療焦慮癥醫(yī)案，從焦慮癥的中醫(yī)病因病機、與抑郁癥的區(qū)別與聯(lián)系、主病主方及用藥特色等進行了分析和探討。王琦教授分析了焦慮癥“肝膽郁熱，心神失養(yǎng)”的主導(dǎo)病機；闡述了疏肝安神湯的制方思想和配伍特點。通過討論，大家對應(yīng)用中醫(yī)藥方法治療焦慮癥有了系統(tǒng)的認識，學(xué)習(xí)領(lǐng)會了王琦教授論治焦慮癥的獨特處方思路和用藥經(jīng)驗。

焦慮癥 主病 主方 疏肝安神湯 王琦

1 王琦教授開講

焦慮癥是目前臨床上的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，本病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。在美國，其終生發(fā)病率達28.8%。歐洲抽樣調(diào)查[1]顯示，40%的人會經(jīng)歷各種情感障礙，其中焦慮癥占到了13.6%。而在我國，焦慮癥的終生患病率和12個月患病率分別為4.8%和3.0%[2]。焦慮癥是以持續(xù)性緊張擔(dān)心、恐懼或發(fā)作性驚恐為特征的情緒障礙，伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運動不安等行為特征?，F(xiàn)診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，由于病因及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，目前各國指南對其診斷和分型仍存在差異。目前臨床治療以西醫(yī)為主，西醫(yī)主要采用藥物進行治療，這些藥物通過不同的作用靶點起到抗焦慮的效應(yīng)，但是這些西藥常有成癮性、副作用大、價格昂貴、患者依從性差等缺點。中醫(yī)學(xué)無“焦慮癥”之名。從臨床表現(xiàn)看，本病屬于中醫(yī)情志病范疇，與“郁證”、“驚證”、“恐證”、“驚悸”、“怔忡”、“不寐”、“臟躁”、“百合病”等相關(guān)。

我在臨床上論治焦慮癥，倡導(dǎo)主病主方思想，根據(jù)焦慮癥發(fā)病規(guī)律和特點提出“肝膽郁熱，心神不安”的核心病機，在此病機的指導(dǎo)下以清利肝膽、安神定志為治法，自擬疏肝安神湯治療焦慮癥，病案較多，療效較好。王停老師從中選擇了1則病案，提議展開討論。

2 病案介紹

王停(教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)科研實驗中心副主任)：我整理了王琦老師2014年1月～2015年5月期間治療焦慮癥的60多個病案，從中精選了以下這則醫(yī)案。

韓某，女，50歲。2014年4月9日初診。主訴：焦慮伴失眠1年?，F(xiàn)病史：患者自訴2013年4月因家中變故出現(xiàn)精神緊張，焦慮，易胡思亂想，失眠多夢，入睡困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：焦慮癥。曾服用帕羅西汀、氯硝西泮、曲唑酮、舍曲林等無效，遂來就診?？淘\：失眠，入睡困難，約1～2小時方能入睡，多夢，易醒，凌晨1～2點早醒，醒后難以入睡，服用黛力新、阿普唑侖、腦靈素等藥能睡5～6小時，不服藥則睡1～2小時。頭痛，后腦勺發(fā)麻，頸項疼痛不適，自覺心跳加速，煩躁不安，易疲乏，納差，食欲不振，大便1次/日，不成形，小便可。舌暗紅苔薄白，脈弦細。焦慮自評量表(SAS)評分：62分。處方：柴胡12g，黃芩10g，法半夏12g，黨參10g，桂枝10g，熟大黃3g，靈磁石20g(先煎)，生龍牡各30g(先煎)，琥珀粉3g(分2次沖服)，炙甘草15g，淮小麥30g，大棗12g。30付，水煎服，每日1付。

2014年5月14日第二診。服藥后在停用西藥情況下，焦慮緊張、煩躁明顯緩解，失眠改善，約半小時左右即能入睡，偶能10分鐘入睡，睡眠4～5小時，頭痛、頸項不適緩解，舌稍暗紅苔薄白，脈弦滑。焦慮自評量表(SAS)評分：42分。處方：柴胡12g，黃芩12g，法半夏10g，黨參10g，桂枝10g，熟大黃3g，靈磁石20g(先煎)，生龍牡各30g(先煎)，炒梔子10g，淡豆豉10g，夏枯草20g，葛根20g，炙甘草15g，淮小麥30g，大棗12g。30付，水煎服，每日1付。

2014年6月20日隨診?；颊咦允?，目前焦慮緊張基本控制，睡眠改善，達6～7小時/日，余無明顯不適。

3 現(xiàn)場討論

3.1 焦慮癥與抑郁癥的區(qū)別與聯(lián)系

朱麗冰(王琦教授2014級博士研究生)：我認為首先應(yīng)該明確焦慮癥的概念。焦慮癥是以焦慮為主要特征的神經(jīng)癥，表現(xiàn)為沒有事實根據(jù)也無明確客觀對象和具體觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安，還有自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張以及運動性不安。分為廣泛性焦慮癥(慢性焦慮癥)和發(fā)作驚恐狀態(tài)(急性焦慮癥)[3]。

王濟(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011屆博士后)：臨床中焦慮癥與抑郁癥經(jīng)常同時出現(xiàn)，二者容易混淆，既有聯(lián)系又有區(qū)別。在聯(lián)系上：焦慮癥和抑郁癥均屬于精神障礙，且抑郁癥在臨床上常伴有明顯的焦慮癥狀。在區(qū)別上：根據(jù)目前常用的精神疾病分類系統(tǒng)(世界衛(wèi)生組織主導(dǎo)制定的最新版《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類》，即ICD-10；美國精神病學(xué)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》，即DSM；中華精神科學(xué)會公布的最新版《中國精神障礙分類與診斷標準》，即CCMD-3)，抑郁癥屬于心境障礙(或情感性精神障礙)，而焦慮癥屬于神經(jīng)癥性精神障礙[4]。

沈昆(王琦教授2013級碩士研究生)：診斷焦慮癥還需排除以下疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；②排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。

王濟：沈昆同學(xué)說得很對，此外，二者的區(qū)別還應(yīng)該注意以下幾點：①仔細詢問病史及精神檢查，我們可發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者存在情緒低落、絕望感、自殺念頭甚至自殺行為，但焦慮癥患者有強烈的求生欲望，多積極求治，只有癥狀使其極為痛苦時，才會有以死解脫的念頭，但不持續(xù)，一般不付諸行動。②抑郁癥表現(xiàn)為精力減退，興趣及愉快感缺乏，活動減少。焦慮癥患者一般沒有興趣及愉快感缺乏，從感興趣的活動中也能獲得愉快體驗，患者軀體活動增多，與抑郁癥活動減少不同。③焦慮癥與抑郁癥均常伴有睡眠障礙，但焦慮癥患者睡眠障礙主要為入睡困難、睡眠淺，但其入睡后能持續(xù)較長時間，這與其交感神經(jīng)功能亢進是一致的。抑郁癥睡眠障礙表現(xiàn)為早醒，醒后不能入睡。反映了兩種疾病不同的神經(jīng)內(nèi)分泌障礙機制。

王琦教授：剛才王濟老師、朱麗冰及沈昆同學(xué)分別從焦慮癥的概念，及其與抑郁癥的聯(lián)系與區(qū)別進行了較為深入的討論，明確診斷是焦慮癥治療的關(guān)鍵。我們臨床看病一定要搞清楚診斷，尤其是有疑似癥狀，容易混淆的，可借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，提高臨床診斷的準確性，有助于中醫(yī)臨床診療。診斷不一，則處方用藥亦有區(qū)別。

這個患者除了焦慮、抑郁外，還有很重要的一個癥狀是“失眠”。我們臨床看病時，有的焦慮癥患者臨診的主訴往往主要是“失眠”，而失眠可以是獨立的疾病，也可能是繼發(fā)的疾病，在臨床中一定要辨別清楚。失眠有其自己的病機、治法，我們在以往的王琦講堂《更新失眠治療的思路與方法》[5]中有過詳細的闡述，而焦慮癥、抑郁癥所導(dǎo)致的繼發(fā)失眠不相同，可以參考失眠調(diào)節(jié)陰陽的治法，但是焦慮癥的根本病機是不能忽略的。當(dāng)然，這個患者除有焦慮癥表現(xiàn)外，尚有一定的抑郁傾向?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，失眠類型與焦慮癥、抑郁癥的相關(guān)性，焦慮癥多見入睡困難，抑郁癥則多見早醒，說明由于長期的情志不暢、軀體問題等造成該患者有一定的抑郁傾向。所以治療時要分清主次，抓住主要矛盾。

3.2 焦慮癥的病因病機認識

張曾亮(王琦教授2013級博士研究生)：焦慮癥的病因病機應(yīng)從其兩種類型來認識：一是廣泛性焦慮(慢性焦慮)，因郁致病，臟腑精氣血津液運化障礙，引起驚、恐、憂、思、怒、悲等情志出現(xiàn)異常變化，繼而加劇郁的情況，引起本?。欢求@恐障礙(急性發(fā)作)，對于驚悸病因病機論述，多認為驚悸因驚恐、惱怒所誘發(fā)，因驚致悸，漸至稍驚即悸，甚則外無所驚亦悸。

鄭燕飛(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011級博士研究生)：中醫(yī)對焦慮癥的病機認識主要體現(xiàn)在虛、實、虛實夾雜三個方面，根據(jù)臨床表現(xiàn)廣泛性焦慮可歸屬于“郁病”、“不寐”、“怔忡”、“百合病”、“臟躁”、“燈籠病”的范疇；驚恐障礙可歸屬于“驚悸”范疇。因此與這些疾病相關(guān)的病機都與焦慮癥的發(fā)生有聯(lián)系。在制定《廣泛性焦慮癥的中醫(yī)證候診斷標準(草案)》的研究中，其結(jié)果表明：肝郁化火、腎虛肝旺、痰熱擾心、心脾兩虛、肝郁脾虛、心腎不交等六個證型是廣泛性焦慮的主要證候[6]。對于驚恐障礙的中醫(yī)病機以心、肝、膽、腎不足為主，既有單獨出現(xiàn)，也有合并出現(xiàn)。

李玲孺(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2009級博士研究生)：該患者是由于家庭變故導(dǎo)致情志不遂、氣機郁滯，故而影響到肝、脾、心等臟腑的氣機和功能，應(yīng)屬于慢性焦慮癥?；颊咧髟V的兩個主要問題“焦慮”和“失眠”主要是與肝有關(guān)。依據(jù)患者精神緊張、焦慮、胡思亂想等主訴的焦慮表現(xiàn)，及舌暗紅苔薄白，脈弦細等舌脈表現(xiàn)，可以判斷患者的基本病機為肝氣郁結(jié)；肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣機逆亂、肝郁化火、陽不入陰，出現(xiàn)入睡困難、多夢等睡眠障礙，并伴有頭痛、后腦勺發(fā)麻、頸項疼痛不適等癥。此外，該患者“心”、“脾”功能也受到影響。依據(jù)易疲乏、納差、食欲不振、大便不成形等表現(xiàn)可以判斷患者存在肝郁脾虛之證。脾虛日久導(dǎo)致氣血虧虛、心神失養(yǎng)，則會導(dǎo)致心跳加速等自主神經(jīng)功能障礙。心跳加速在中醫(yī)當(dāng)屬“怔忡”、“心悸”范疇。張景岳認為驚悸、怔忡與心脾兩臟有關(guān)，《景岳全書》云：“心脾血氣本虛，而或為怔忡，或為驚恐?！薄秱s病論·平脈法》曰：“衛(wèi)氣弱，名曰惵；榮氣弱，名曰卑；惵卑相搏，名曰損?！毙钠商摗I衛(wèi)氣弱，導(dǎo)致心慌。

孫冉冉(王琦教授2012級碩士研究生)：有研究從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度進行焦慮癥患者體質(zhì)分布研究，在168例有焦慮癥患者中，最多的體質(zhì)類型依次為氣郁體質(zhì)37例(22.02%)、濕熱體質(zhì)33例(19.64%)、陰虛體質(zhì)18例(10.71%)、特稟體質(zhì)18例(10.71%)，男性濕熱體質(zhì)多發(fā)，女性以氣郁體質(zhì)多見[7]。

王停：這個患者因家庭變故，精神創(chuàng)傷，乃情志致病，肝氣郁結(jié)，日久化火，出現(xiàn)了焦慮、精神緊張、心煩等癥狀；甲木克乙土，肝氣郁結(jié)最易克脾土，脾失健運，則不思飲食，氣血生化乏源，進而導(dǎo)致心血虧虛，心失所養(yǎng)，則失眠多夢；母病及子，損傷心神，出現(xiàn)心悸、失眠等癥。

王琦教授：剛才大家圍繞著病因病機進行了較為深入的探討。我們一些書本對于焦慮癥有很多分型，既有肝郁化火，又有痰火擾心；既有肝郁脾虛，又有心脾兩虛；既有腎虛肝旺，又有心腎不交，等等，莫衷一是。我們作為一名臨床醫(yī)生，首先是看病的，在病的框架下去辨證。每個病都有核心病機，任何一個疾病的發(fā)生發(fā)展過程是由主導(dǎo)病機所控制的，臨床診治疾病，首先要辨清主導(dǎo)病機，根據(jù)核心病機進行處方用藥，就是主病主方。這個患者得的是焦慮癥，我認為焦慮癥的核心病機是肝膽郁熱，心神失養(yǎng)，所以處方以疏肝安神湯疏肝清膽，安神定志。臨床疾病表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，運用主病主方治療疾病，可以執(zhí)簡馭繁，提高療效。

3.3 王琦教授治療焦慮癥的處方思路

姚海強(王琦教授2012級碩士研究生)：王老師對焦慮癥的治療主要是以主病主方學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，并結(jié)合具體的特異性情況而靈活加減。主病主方思想是王老師臨床實踐的一大特色，主要是秉承于徐靈胎，《蘭臺軌范·序》論曰：“欲治病者，必先識病之名，能識病之名而后求病之所由生，原其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病癥所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥。”王老師將主病主方內(nèi)涵界定為：高度針對貫穿整個疾病始終的主導(dǎo)病機，以一方為主，并可根據(jù)病情、證候、體質(zhì)的多樣性，據(jù)主方加味，體現(xiàn)病-體-證一統(tǒng)觀。中醫(yī)自古以來就重視辨病與方藥的對應(yīng)關(guān)系，《五十二病方》記載了包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等52類疾病，基本上以病論治。

王停：針對焦慮癥，王老師認為其主導(dǎo)病機是肝膽郁熱，心神不安。本病屬中醫(yī)情志病范疇，與心關(guān)系密切，因中醫(yī)認為心主神志，為精神意識和思維活動的主宰，如《靈樞·邪客》載：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”，故而因外界事物擾亂，心神不安，可致焦慮失眠；另外焦慮癥多有氣機郁滯，與肝臟關(guān)系密切，如趙獻可《醫(yī)貫》載：“凡郁皆肝病也”，氣郁不舒，木失條達，肝氣郁結(jié)故而發(fā)病，甚或郁久化熱，熱擾心神，心肝兩臟相合為病。針對這一主導(dǎo)病機，王老師創(chuàng)制了針對焦慮癥的主方疏肝安神湯，以柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯。

楊菲(王琦教授2013級碩士研究生)：柴胡加龍骨牡蠣湯證出于《傷寒論》辨太陽病證治中篇，原文：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！惫湃顺迷摲街委焸潞螅瑹@譫語證外，還治癲、狂、癇、多夢少寐等證。此方病機為傷寒八、九日，邪不解表未盡，誤用攻下而傷正氣，邪氣乘虛內(nèi)陷，導(dǎo)致邪氣彌漫，氣機郁滯，表里俱病。故此方具有調(diào)和表里的作用。焦慮癥發(fā)病一般都有一定的心理原因，比如本病例，患者因家中變故，胡思亂想，而焦慮失眠多夢，心神受傷，氣機郁滯，故用本方，甚為合拍。

張惠敏(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2001級碩士研究生，2013級傳承博士后)：王老師臨床治療焦慮癥用柴胡加龍骨牡蠣湯具有疏肝利膽，清熱鎮(zhèn)驚，安神定志的功效，常用來治療肝膽郁熱所致的焦慮癥。方中柴胡疏肝清熱，能夠透散肝經(jīng)郁熱，疏調(diào)肝經(jīng)氣機；黃芩苦寒清泄膽經(jīng)郁熱，與柴胡相配能夠疏肝利膽，清泄郁熱；半夏和胃降逆，散結(jié)消痞；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神定驚；大黃通腑泄熱；桂枝通行陽氣；黨參補益心脾之氣，扶正以鎮(zhèn)怯；原方用鉛丹，王琦教授用靈磁石代替鉛丹，取其重鎮(zhèn)安神定驚的功效；又合上甘麥大棗湯來甘緩養(yǎng)心安神。諸藥相配，既能清郁熱，又可通陽氣；既能健脾養(yǎng)心，又能鎮(zhèn)驚安神，切合焦慮癥的基本病機，經(jīng)王琦教授臨床驗證，確實是治療焦慮癥的有效方。

俞若熙(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2010級博士研究生)：本例患者因家中變故出現(xiàn)精神緊張，焦慮，思慮無窮，失眠多夢，入睡困難，其為焦慮癥伴發(fā)睡眠障礙。方選柴胡加龍骨牡蠣湯，重用龍骨、牡蠣加靈磁石20g、琥珀粉3g以加強重鎮(zhèn)安神之功，其出現(xiàn)睡眠多夢易醒，心跳加速，煩躁不安等肝火傷陰，心陰不足之證，故在重鎮(zhèn)安神基礎(chǔ)上加甘麥大棗湯以養(yǎng)心調(diào)肝，安神緩急；患者由于出現(xiàn)脾胃虛弱，食欲不振，大便不成形等癥，故大黃僅僅使用3g，并用熟大黃且未后下，取其通腑泄熱之性而無成瀉之弊。

李品(王琦教授2014級碩士生)：患者在服用上方、停用西藥的情況下，焦慮癥狀、失眠癥狀均得到明顯緩解，焦慮自評量表(SAS)由60分下降至40分，藥證相合，效不更方，繼用前法。具體而言，患者焦慮、失眠諸癥改善，去重鎮(zhèn)安神的琥珀粉；病癥雖減但病本仍在，故在柴胡加龍骨牡蠣湯基礎(chǔ)上，加用梔子豉湯，黃芩加至12g，清散上焦郁熱之力明顯增加；半夏辛開散結(jié)，化痰消痞，用于痰熱結(jié)于胸中，但藥性偏溫，故減其量以防其性溫之弊；加夏枯草一清上炎之肝火，肝火降而無刑金擾心之憂，二制半夏之溫，使半夏專散胸中之邪而無助熱之弊，三合半夏同用，組成王琦老師常用治療失眠之藥組，加強安眠之功；郁熱日久，必有傷陰，陰虛則熱，加葛根一滋所傷之陰津，加強養(yǎng)陰生津之效，二清脾胃之熱，心熱而瀉脾胃，實有母病瀉子之意，三解頸項之肌，緩解其頭痛、頸項不適。

白明華(王琦教授科研助理)：在本案的治療中，一者體現(xiàn)了王琦老師主病主方治療疑難雜病的診療思想，抓住焦慮之主病，少陽肝郁，樞機不利，以致邪氣彌漫，刑金擾心乘土，故選用柴胡加龍骨牡蠣湯為主方加減，一診顯效，二診獲功；二者體現(xiàn)了王琦老師善用經(jīng)方治療疑難雜病的思想，治療中選用柴胡加龍骨牡蠣湯、梔子豉湯、甘麥大棗湯等經(jīng)方加減相合而獲功；三體現(xiàn)了王琦老師方藥活用的診療思想。王琦老師在其《方藥活用論》中提出“經(jīng)方時方各善其長，無需各立門戶；辨證用方專病專方，無需形同水火；復(fù)方單方擇善而從，無需厚此薄彼；活方活法活用，全在領(lǐng)悟貫通”。

王琦教授：臨床中，我應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯主要抓4個字——“胸滿煩驚”，只要患者出現(xiàn)胸悶、心煩、易驚等癥狀，就可大膽用此方。梔子豉湯專治“虛煩不眠，心下懊憹”，臨床出現(xiàn)失眠、心煩、焦躁等癥狀時就可以采用。還有甘麥大棗湯原治婦人臟躁，喜悲傷欲哭，如神靈所作，葉天士常用這個方子治神志病，屢起大癥。我根據(jù)組方原理，常用于抑郁、焦慮、失眠等癥，常能取得不錯的療效。所以，臨床應(yīng)用經(jīng)方，大家只要抓住核心病機，不用拘泥于字句，有是證用是方，“湯證一體”。我們學(xué)習(xí)運用經(jīng)方要特別領(lǐng)悟張仲景方是因“證”而設(shè)。經(jīng)方應(yīng)用，當(dāng)以病機為核心，抓住了病機，就可舉一反三，觸類旁通。

3.4 王琦教授治療焦慮癥的用藥特色

李英帥(副研究員，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2006級博士研究生)：王老師治療本病之方藥從柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯化裁加減而來，王老師在原方基礎(chǔ)上化裁加減使之具有較好的治療焦慮癥的臨床效果。焦慮癥的患者在癥狀表現(xiàn)上有所側(cè)重，王琦教授根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)進行加減：以嚴重失眠為主要表現(xiàn)者，加琥珀粉、夏枯草；以煩躁不安為主要表現(xiàn)者，加梔子、淡豆豉；以膽小易驚為主要表現(xiàn)者，加珍珠母；以項背不舒為主要表現(xiàn)者，加葛根、蘇木。陰虛火旺者去桂枝加知母、黃柏；肝胃陰虛者去桂枝加沙參、麥冬。

李長明(王琦教授2013級碩士研究生)：王老師臨床中治療焦慮癥經(jīng)常配伍加減用藥。如琥珀有鎮(zhèn)驚安神，散瘀止血之效。除此之外，《本草正》謂：“清心肺，消瘀血，痰涎?！薄秳e錄》謂其：“主安五臟，定魂魄，消瘀血，通五淋?！辈“钢胁∪松喟导t，乃血瘀所致，故以琥珀活血兼安五臟、定魂魄。二診舌暗紅已減、焦慮緩解，血瘀得減，五臟得安，故去琥珀。又如葛根能治療項背強痛。除此之外，《長沙藥解》謂：“解經(jīng)氣之壅遏，清胃腑之燥熱，達郁迫而止利，降沖逆而定喘……生津止渴，清金潤燥，解陽明郁火，功力尤勝。”初診時患者以焦慮癥表現(xiàn)為重，遵從標本先后的原則，在二診時病人焦慮癥狀已緩解，故以葛根療頸項不適。然而王老師選用葛根除治療病人的頸項不適之外，兼取其除煩瀉熱之效以增強梔子豉湯治療“虛煩不眠”的作用?？梢娡趵蠋熡盟幹睢?/p>

楊菲：《傷寒論》中用龍骨、牡蠣治療精神癥狀較為常見，如桂枝加龍骨牡蠣湯中用龍骨、牡蠣治療“燒針煩躁”，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯治療“亡陽必驚狂，臥起不安”之證。王琦老師臨床中較為經(jīng)常使用。

王停：現(xiàn)代中醫(yī)臨床面臨復(fù)雜多變的疾病系統(tǒng)，僅以辨證用藥很難適應(yīng)臨床需求。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)采用多種用藥模式，才能提高臨床療效。如可結(jié)合中藥藥理來用藥。如現(xiàn)代藥理研究表明，葛根能直接擴張血管，較好緩解患者“項僵”癥狀，如北京同仁堂生產(chǎn)的愈風(fēng)寧心片即由葛根一味藥組成。

王琦教授：我們臨床看病，要注意藥物本身功效的多樣性，不要只知道中藥的一個功效，而不知道它的另一個功效，只知其一不知其二，要多了解藥物的臨床新用。比如夏枯草，我們原來一般用來治療高血壓、結(jié)節(jié)性疾病等，很少用來治療失眠。我們知道失眠病機是陽不入陰，所以，治療時我們就要考慮用什么藥可以引陽入陰。夏枯草是“夏至后即枯，蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯”(《本草綱目》)，有“通陰陽，……治不眠”之功(《本經(jīng)疏證》)，可和陽養(yǎng)陰，其得陽而長，能使浮散的衛(wèi)氣收于陽分。還有，半夏我們一般用它來降氣化痰，忘了它能治療失眠。半夏生長于夏至日之后，有引陽入陰作用，《靈樞》“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！卑胂娘诇彩侵委煛拔覆缓蛣t臥不安”的名方，其得陰而生，可把衛(wèi)氣從陽分引入陰分。所以，夏枯草是得至陽之氣而長，半夏是得至陰之氣而生，二藥配合為君，取陰陽相配之意，調(diào)整陰陽，使?fàn)I衛(wèi)循行有序，促使人體睡眠晝夜節(jié)律的重建。所以，我們一定要留意藥物臨床功效的多樣性，盡量一藥多扼其用，減少處方藥味，避免開方大而雜，用藥多而重，有欠精純，失去法度等問題。當(dāng)然，這就需要我們多讀書，多臨證。

4 王琦教授總結(jié)

本次講堂大家圍繞焦慮癥的中醫(yī)病因病機、與抑郁癥的區(qū)別與聯(lián)系、臨床用藥思路及用藥特色等展開了討論，大家都有所獲益。

我們中醫(yī)看病，要看得明白，要當(dāng)一個“明醫(yī)”。中醫(yī)治療焦慮癥優(yōu)勢在哪里？不足在哪里？我們心里要很清楚。近年來，中醫(yī)藥治療焦慮癥的研究報道逐漸增多，其療效顯著，明顯降低了藥物的副作用。中醫(yī)治療焦慮癥立足于整體調(diào)節(jié)和辨證論治的原則，臨床療效肯定，且具有治療方法多樣化、不良反應(yīng)少、不易復(fù)發(fā)、患者依從性好等特點，這是我們的優(yōu)勢。我們的不足在哪里呢？別人老說我們中醫(yī)看病拿不出證據(jù)，缺乏公認的臨床療效評價標準，治不好不知道為什么，治好了也不知道為什么。我經(jīng)常說一句話，“一項臨床研究，要讓中國人相信，外國人也相信，中醫(yī)相信，西醫(yī)也相信。只有符合科學(xué)的研究方法才能得到科學(xué)的結(jié)論。”我們作為一名現(xiàn)代中醫(yī)，臨床看病需重視臨床實證，要有證據(jù)。比如這個病案，我們采用了國際公認的焦慮癥自評量表(SAS)評分，剛開始是62分，后來治療后是42分，這個就是證據(jù)，我們把分數(shù)降低了，把中度焦慮癥治好了。你把這個證據(jù)拿出去，大家都認。又如臨床上我們治療抑郁采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、治療失眠采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)等作為臨床療效評價標準，這些就是我們要講的臨床實證。

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①國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識方法體系研究”項目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學(xué)基金面上項目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(No.7132125)；③國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項目。

▲通訊作者 王琦，男，著名中醫(yī)學(xué)家。國醫(yī)大師，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師，國家重點學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國家973項目首席科學(xué)家，中國科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學(xué)家。本刊學(xué)術(shù)顧問。E-mail：wangqi710@126.com

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)科研實驗中心(100029)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心(100029)