劉慧

最近，美國MD Anderson癌癥中心放療科張玉蛟教授在TheLancet Oncology雜志發(fā)表了一項關于可手術I期非小細胞肺癌的臨床研究[1]結(jié)果。研究結(jié)果來源于因病例入組緩慢而提前關閉的兩項III期前瞻性隨機臨床試驗（STARS：NCT00840749和ROSEL：NCT00687986）。入組標準為臨床分期T1-2a（＜4 cm）N0M0，評估可耐受手術的患者。觀察終點為總生存期。該研究最終有58例患者進入分析，其中31例患者接受立體定向放射治療（stereotactic ablative radiotherapy, SABR），27例患者接受根治性手術?；颊咴谌虢M前均接受嚴格的治療前評估。

隨訪結(jié)束后，SABR組患者3年預期總生存率為95%，手術組為79%（P=0.037），SABR組有1例而手術組有6例患者死于隨訪周期內(nèi)。SABR組患者3年無復發(fā)生存率為86%，手術組為80%（P=0.54）。SABR組有1例原發(fā)灶復發(fā)，4例區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)，1例遠處轉(zhuǎn)移；手術組有1例區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)及2例遠處轉(zhuǎn)移。治療并發(fā)癥方面，SABR組有3例出現(xiàn)3度治療毒性（3例胸痛，2例呼吸困難或咳嗽，1例疲勞及肋骨骨折），手術組中1例患者術后并發(fā)癥死亡，12例患者出現(xiàn)3度-4度治療毒性（其中4例呼吸困難，4例胸痛，2例肺部感染）。

研究結(jié)果提示，SABR對于可手術的I期非小細胞肺癌是一種安全有效的治療方式，可做為手術治療之外的另一種局部治療選擇。該結(jié)果發(fā)布后，引起多方討論，這項研究有以下幾個方面值得思考：

①來源于兩個提前關閉的臨床試驗、樣本量小、隨訪周期短，為什么TheLancet Oncology同意發(fā)表？實驗設計簡單明了，目的在于直接比較目前兩種主流局部治療模式對I期非小細胞肺癌的療效、失敗模式及毒性。其結(jié)果將直接影響到患者治療模式的改變，對臨床醫(yī)生決策、患者選擇以及醫(yī)保體系均有長遠影響。

②兩組患者3年生存期有統(tǒng)計學差異，是否可以就此對SABR及手術的治療結(jié)果下結(jié)論？由于該研究樣本量小，隨訪時間短，此處的P值差異不足以得到絕對的結(jié)論。同時，根據(jù)既往的研究結(jié)果，I期非小細胞肺癌經(jīng)過根治性手術后，最初4年的復發(fā)危險為6%-10%每人每年，復發(fā)幾率約為5%-10%，遠處轉(zhuǎn)移率約為10%-20%。即使在該研究中，手術組的復發(fā)患者的絕對數(shù)仍低于SABR組。因此，手術由于對原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)進行了切除，其局部及區(qū)域復發(fā)率較SABR低，這是公認的情況。此外，區(qū)域淋巴結(jié)清掃的結(jié)果，尚可以對患者下一步治療提供參考依據(jù)，這也是目前其他方法不能取代的。

然而，手術作為一種開放性、有創(chuàng)性的局部治療方式，其風險相對無創(chuàng)的SABR必然較高，對患者的一般情況及手術醫(yī)師的操作技巧有較高的要求。根據(jù)薈萃分析的結(jié)果，患者接受微創(chuàng)手術術后30天-90天3度以上并發(fā)癥發(fā)生率約為2%-5.4%，而SABR僅為0.7%。該研究的結(jié)果也與既往數(shù)據(jù)相符，SABR有較少的重度并發(fā)癥發(fā)生率。該組患者的生存率能高于手術組，主要來源于較少的術后及圍術期死亡率。

③盡可能提高治療前評估的準確性。對肺癌患者開始治療之前，詳細的評估是最重要的，這也是目前常常不能得到重視的一個關鍵步驟。不合適的評估將導致患者進入不恰當?shù)闹委?。該研究所有患者都接受正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）-計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，可疑區(qū)域淋巴結(jié)均接受支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）或縱隔鏡的進一步確認。臨床治療前的準確評估對于非手術局部治療至關重要。除了臨床分期之外，SABR前的評估還包括患者一般情況、心肺功能以及腫瘤部位。張玉蛟教授的研究特別提到中央型病灶與周圍型病灶的劑量差別，中央型靠近肺門、縱隔，STARS試驗中總劑量50 Gy/4次，每次12.5 Gy，而ROSEL則為60 Gy/5次，每次12 Gy。而外周型病灶因遠離肺門及縱隔，安全性較高，總劑量在兩個試驗中均為54 Gy/3次，每次18 Gy。

④SABR的執(zhí)行需要充分的物理技術保障。近20年來放療的進步得益于物理技術的充分發(fā)展，目前我院的SABR每日執(zhí)行誤差平均可控制在2 mm-3 mm以內(nèi)。SABR對于早期非小細胞肺癌的優(yōu)勢在于無創(chuàng)、低毒，若不能在物理上做好充分的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制，單次放療劑量超過10 Gy是非常危險的。

綜上所述，對于一般狀況良好的I期非小細胞肺癌患者而言，目前手術仍然是標準治療手段。近年由于物理技術的進步，SABR已經(jīng)能達到與手術相近的局部控制效果，在SABR治療局部失敗的患者中，可以采用挽救性手術繼續(xù)處理。手術和SABR作為兩種主流的局部治療方法，由于技術上的差異，各有其優(yōu)缺點，尚需大宗隨機對照臨床試驗數(shù)據(jù)進一步證實。但與其糾結(jié)于孰優(yōu)孰劣，個人認為，結(jié)合患者的實際情況，選擇最合適的局部治療方法，也許才是未來的方向。