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Stereotactic Ablative Radiotherapy versus Lobectomy for Operable Stage I Non-small-cell Lung Cancer: A Pooled Analysis of Two Randomized Trials
——胸外科醫(yī)生的解讀

2015-01-23 17:50許林
中國(guó)肺癌雜志 2015年6期
關(guān)鍵詞:外科醫(yī)生肺葉高齡

許林

最近美國(guó)MD Anderson癌癥中心胸部腫瘤放療科的張玉蛟教授在國(guó)際著名雜志The Lancet Oncology上發(fā)表了一項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果[1]。該研究匯總分析了2項(xiàng)(共58例)對(duì)比立體定向消融放療(stereotactic ablative radiotherapy,SABR)和手術(shù)在可手術(shù)I期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)作用的隨機(jī)研究。該研究對(duì)可手術(shù)的I期NSCLC患者應(yīng)用SABR和目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方法(有創(chuàng)性手術(shù)治療)的總生存期、復(fù)發(fā)率及毒性進(jìn)行了對(duì)比分析,研究結(jié)果表明手術(shù)組及SABR組的3年生存率分別為79%和95%,3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為80%和86%;手術(shù)組中有6例患者死亡,而SABR組中僅1例死亡;SABR組未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)。

這項(xiàng)研究的發(fā)表注定會(huì)成為全世界肺癌研究領(lǐng)域的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。眾所周知,外科手術(shù)治療可手術(shù)的早期NSCLC已經(jīng)有一個(gè)世紀(jì)之久,療效肯定,安全可靠;相對(duì)而言,SABR作為一種較為新穎的無(wú)創(chuàng)性治療手段,雖經(jīng)多個(gè)中心、多篇文獻(xiàn)證實(shí)其同樣有效,但其在過(guò)去的十余年間大多用于治療不能耐受手術(shù)或不可手術(shù)的NSCLC患者。在肺癌治療領(lǐng)域這兩種治療手段孰優(yōu)孰劣還缺乏真正意義上的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行權(quán)威評(píng)判。

作為一名肺癌外科醫(yī)生,筆者在認(rèn)真拜讀了這篇可能改變現(xiàn)有早期NSCLC治療模式的文章后,談一談個(gè)人對(duì)該研究的感想,以期拋磚引玉,得到更多肺癌工作者的回應(yīng)。

首先,正如作者在文中所提到的,該研究最大的局限性即入組樣本的數(shù)量以及隨訪時(shí)間的不足。該研究?jī)山M累計(jì)僅入組58例患者,對(duì)于一項(xiàng)有可能改變現(xiàn)今臨床經(jīng)典治療模式的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究而言,這樣的樣本量明顯不足,因此在這樣小樣本研究對(duì)象的基礎(chǔ)上得到的研究結(jié)果很有可能會(huì)發(fā)生誤差和偏移;另外我們都知道,腫瘤患者的經(jīng)典隨訪時(shí)間通常為1年、2年和5年,該研究?jī)H僅比較3年的總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率顯然也是不夠的。而且由于隨訪時(shí)間較短,對(duì)于SABR治療可能的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng),甚至放療導(dǎo)致的輻射致癌等問(wèn)題亦有可能疏漏。

其次,該研究入組患者的年齡結(jié)構(gòu)問(wèn)題也是許多肺癌外科醫(yī)生熱議的話題之一。我們注意到在該研究中手術(shù)組患者最長(zhǎng)者為85歲。眾所周知,雖然高齡并非肺癌手術(shù)的絕對(duì)禁忌,但高齡患者肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高,肺癌外科醫(yī)生對(duì)于75歲以上的高齡肺癌患者在手術(shù)(特別是非微創(chuàng)的常規(guī)剖胸術(shù))前往往會(huì)進(jìn)行非常謹(jǐn)慎的評(píng)估。在臨床實(shí)際工作中恰恰有相當(dāng)多的高齡I期NSCLC患者被外科醫(yī)生推薦進(jìn)行SABR治療。因此我們猜想本研究中手術(shù)組較高的死亡病例數(shù)、較低的3年生存率是否與入組患者的年齡構(gòu)成相關(guān)。換言之,如果剔除了高齡患者后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的話,該項(xiàng)研究可能會(huì)得出不同的結(jié)果。

再次,我們注意到手術(shù)組入組患者的手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)(包括常規(guī)開(kāi)胸和微創(chuàng))。肺癌的微創(chuàng)外科是近年來(lái)普胸外科的熱點(diǎn)之一。經(jīng)過(guò)廣大肺癌外科同仁的不懈努力,現(xiàn)在肺癌外科微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟和穩(wěn)定,單孔胸腔鏡技術(shù)、腔鏡肺段切除術(shù)等更為微創(chuàng)的技術(shù)正逐步開(kāi)展,大大提高了早期肺癌患者的生活質(zhì)量。因此,我們?cè)O(shè)想如果該研究中手術(shù)組入組患者多為接受微創(chuàng)治療(胸腔鏡下肺葉切除、肺段切除等)的早期肺癌患者,那研究結(jié)果有否可能發(fā)生改變?

最后,我們不得不從外科的角度強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)清掃的必要性。我們注意到在該研究中SABR組中有4例患者發(fā)生了區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,病例數(shù)和相對(duì)比例均高于手術(shù)組,這說(shuō)明臨床I期NSCLC患者系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃同樣重要。這也正是手術(shù)治療優(yōu)于無(wú)創(chuàng)治療手段的因素之一。

在此需要申明的是以上觀點(diǎn)絕非本人試圖否定這項(xiàng)研究的結(jié)論,雖然在VALOR和SABRTooth等更多的研究結(jié)果出來(lái)之前還很難定論手術(shù)或SABR孰優(yōu)孰劣,但可以肯定的是手術(shù)或SABR均是I期NSCLC患者可靠的治療手段之一,我們需要將每種治療手段的適用人群進(jìn)行精確分層,根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化選擇,這應(yīng)該也是現(xiàn)在盛行的“精準(zhǔn)醫(yī)療”的具體體現(xiàn)吧。

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