● 方瀟婷 指導(dǎo)：阮詩瑋

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阮詩瑋運(yùn)用翹荷湯論治邪熱犯肺型慢性腎病血尿經(jīng)驗(yàn)

● 方瀟婷1指導(dǎo)：阮詩瑋2

阮詩瑋教授認(rèn)為肺和腎在生理病理上關(guān)系密切，臨床上常見慢性腎病患者因外感熱邪，而誘發(fā)慢性腎病血尿的情況，所以綜合考慮了濕熱為慢性腎病常見的致病因素，以及肺腎的病理生理關(guān)系，將《溫病條辨》的翹荷湯加減為連翹、薄荷、荷葉、梔子、桔梗、赤小豆、生甘草，將其運(yùn)用于慢性腎病內(nèi)有濕熱，又合并外感熱邪而發(fā)生血尿的患者的治療中。

翹荷湯 邪熱犯肺 慢性腎病 血尿 臨床經(jīng)驗(yàn) 阮詩瑋

吾師阮詩瑋教授，現(xiàn)為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，畢業(yè)于福建醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)系，留學(xué)于美國費(fèi)爾利迪金森大學(xué)，師承名老中醫(yī)林上卿。其主張“六看”理論，即一看天(天氣情況、五運(yùn)六氣)，二看地(地理環(huán)境、水土方宜)，三看時(季節(jié)時令)，四看人(體質(zhì)稟賦、心理狀況)，五看病(包括中醫(yī)的病和西醫(yī)的病)，六看癥(四診癥候)，對疾病進(jìn)行綜合分析，審癥求因，辨證論治。阮詩瑋教授學(xué)貫中西，行醫(yī)三十余載，救人無數(shù)，尤其擅長治療腎臟疾病，認(rèn)為治療慢性腎臟疾病應(yīng)辨本虛標(biāo)實(shí)，重視濕熱寒瘀毒及氣血陰陽臟腑虧虛之間的關(guān)系，研制的“保腎口服液”、“益腎降糖飲”、“尿感合劑”等在臨床運(yùn)用廣泛。本文就阮詩瑋教授運(yùn)用加減翹荷湯治療慢性腎病內(nèi)有濕熱又合并外感熱邪而發(fā)生血尿的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，并舉出案例對本方的加減運(yùn)用進(jìn)行解析。

1 對慢性腎病病因病機(jī)的認(rèn)識

慢性腎病在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有專屬的病名，而是將其歸入“水腫”、“腰痛”、“虛勞”、“血證”、“癃閉”、“關(guān)格”等疾病中?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“諸水溢之病，未有不因腎虛得知?！薄端貑枴饨蛔兇笳撈吩唬骸皻q土太過，雨濕流行，腎水受邪?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸皾駳獯髞?，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉?！币虼耍钤姮|教授認(rèn)為慢性腎病的病位在腎，與臟腑、氣血、陰陽有關(guān)，其病因病機(jī)歸結(jié)于本虛和標(biāo)實(shí)兩方面。本虛以腎虛為本，兼有臟腑、氣血、陰陽虧虛；標(biāo)實(shí)的主要病理因素有濕、熱、瘀、毒，其中濕邪是引發(fā)腎病的重要因素。濕性趨下，易襲陰位，同類相求，腎居下焦，必先受累。濕聚成飲成水，水邪泛濫周身而成水腫，或是損傷脈絡(luò)而成血尿；腎藏精，濕邪傷腎，則腎失封藏，精微精氣下泄，隨尿液排出體外，導(dǎo)致蛋白尿、血尿的發(fā)生；而濕蘊(yùn)日久，化為熱邪，灼傷脈絡(luò)，煎熬津液，傷津耗氣，可見尿黃或赤澀熱痛，口干、五心煩熱等熱盛陰虛之象。濕邪既是病理因素又是病理產(chǎn)物，可損傷脾胃，脾失運(yùn)化，內(nèi)生濕邪，則內(nèi)外濕邪合而為患。慢性腎病病程長，久病必瘀，而且慢性腎病中氣血陰陽虧虛、臟腑虧損、濕、熱、毒邪等因素都可導(dǎo)致血行瘀滯，氣機(jī)阻滯。因此濕邪為患日久，既可化熱又成可瘀，阻滯氣機(jī)，則濕熱瘀交雜為患。腎主水，若濕熱瘀阻傷腎，或久病腎虛，則腎不能泌別清濁，濁物留于體內(nèi)，蓄積成毒，損傷臟腑經(jīng)脈，侵犯胃、肺、心、腦，出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

阮詩瑋教授以“六看”理論為依據(jù)，指出福建屬于亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，全年平均溫度偏高，且西北面有山脈環(huán)繞，能阻擋寒風(fēng)，東南部臨海，空氣濕潤，所以溫暖潮濕是福建省尤其是沿海一帶的氣候特點(diǎn)，因此風(fēng)、濕、熱邪在此地盛行[1]。慢性腎病的病機(jī)復(fù)雜，但不離本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯雜，治療應(yīng)以扶正祛邪為治則，以疏風(fēng)、清熱、利濕、解毒、化瘀、益氣、補(bǔ)肺、健脾、益腎、滋陰、補(bǔ)血、溫陽等為治法。

2 運(yùn)用加減翹荷湯論治慢性腎病血尿的理論依據(jù)

五行上，金水相生。阮詩瑋教授認(rèn)為肺與腎在生理和病理上關(guān)系密切，對慢性腎病的治療重視從肺著手。肺在胸中，位于五臟六腑之上，位置最高，稱華蓋，且主行水，通調(diào)水道，又有“水之上源”之稱。肺臟清虛嬌嫩，與咽喉、口、鼻相通，在體合皮，其華在毛。外感六淫邪氣最先侵犯口鼻皮毛，因此肺臟最早受累?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“腎足少陰之脈，其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”、“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”、“少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺?！焙韲祵俜蜗?，為肺之門戶，又與足少陰腎經(jīng)相關(guān)，則肺衛(wèi)受邪，循經(jīng)下傳于腎；肺屬金為母，腎屬水為子，五行之中金水相生，母病及子；肺為水之上源，通調(diào)水道，腎為主水之臟，主水液代謝，肺氣宣發(fā)肅降與腎氣蒸騰協(xié)同作用，保證了水液的輸布排泄；久病之人脾腎虛弱，脾屬土，脾虛則金無以生，肺衛(wèi)不固，難以抵御外邪，外邪又循經(jīng)再傳于腎，形成一種惡性循環(huán)。阮詩瑋教授認(rèn)為風(fēng)熱犯肺，母病及子，肺熱下迫于腎，損傷血絡(luò)，可致尿血。而臨床上，慢性腎病急性發(fā)作前常?？梢娚虾粑栏腥镜那膀?qū)癥狀，如咳嗽、咽痛、噴嚏、流涕等，正與外邪犯肺，下傳于腎的理論相合?！八[”病中的風(fēng)水相搏證，風(fēng)邪外襲，肺衛(wèi)失宣，水濕泛溢肌膚，也說明了肺衛(wèi)受邪可以誘發(fā)或加重慢性腎病。因此，慢性腎病可從肺論治。這一理論也受到當(dāng)代許多醫(yī)者的認(rèn)同，如戴璐[2]、饒克瑯[3]等。

阮詩瑋教授將《溫病條辨》中的翹荷湯靈活加減，擬連翹、薄荷、荷葉、梔子、桔梗、赤小豆、生甘草為加減翹荷湯，將其應(yīng)用于慢性腎病的治療中。

本方看似簡單，但細(xì)細(xì)品讀，才可窺得其中配伍之玄機(jī)。外感風(fēng)熱、風(fēng)溫、風(fēng)燥之邪，或寒邪化熱，邪熱循經(jīng)下犯，則下焦熱甚，小便不利；邪熱入里，熱擾心神則出現(xiàn)心煩；若心火下移，亦可致小便不利赤澀熱痛。連翹疏風(fēng)清熱解毒，入心經(jīng)，可清心火而除煩躁，防心火下移；薄荷，能發(fā)散風(fēng)熱，解毒利咽，其性味芳香上行而能清利頭面諸竅，清上炎頭面之火熱；梔子表熱內(nèi)熱同清，擅清三焦火熱同時又能利濕，入心經(jīng)與連翹相合而除煩躁，又可涼血止血；赤小豆利水消腫，解毒排膿；桔梗能宣肺祛痰、利咽排膿，又能為引經(jīng)藥，使諸藥藥力直達(dá)肺衛(wèi)，開宣肺氣則提壺揭蓋，小便能出，與赤小豆相合，水濕可利，水腫得消；生甘草清熱解毒、化痰止咳、調(diào)和諸藥。阮詩瑋教授筆下的加減翹荷湯中的“荷”字，不僅是翹荷湯原方中的薄荷，還指“荷葉”這味藥。荷葉是夏季暑濕之氣盛之時常用的一味藥，其味苦辛微澀、性涼，擅清夏季之暑邪，是清暑利濕的常用藥；其味辛，故清香升散，可升發(fā)脾陽而健脾氣，脾氣健旺，一則內(nèi)濕得消，二則統(tǒng)攝血液，使外溢之血液及其中精微復(fù)歸脈中，三則取培土生金之意，旺肺衛(wèi)之氣以驅(qū)邪外出并固表抗邪。此外，荷葉還有散瘀涼血止血之效。全方共奏疏風(fēng)清熱、利濕消腫之功。

應(yīng)用加減翹荷湯治療疾病，重點(diǎn)把握病位在肺衛(wèi)，病性屬實(shí)熱，病機(jī)為風(fēng)熱、風(fēng)溫、風(fēng)燥侵犯肺衛(wèi)或表寒化熱侵犯肺衛(wèi)，即外感熱邪侵犯肺衛(wèi)。久病之人，肺脾氣虛，易感外邪，且慢性腎病以濕為主要病理因素之一，本方既可清表里之熱，又可利濕消腫，根據(jù)異病同治的原則，本方可運(yùn)用于慢性腎病血尿?qū)傩盁岱阜巫C的患者，癥見：咳嗽痰多，痰黃或黏白難咳，干咳無痰或痰少難咳，痰中帶血絲，鼻干咽燥，鼻塞或流涕，惡寒發(fā)熱，兼有血尿、蛋白尿、腎功能損害。

3 加減翹荷湯的臨床配伍

筆者整理阮詩瑋教授臨床資料后，對加減翹荷湯的配伍做出總結(jié)如下。咳嗽、痰多、痰黃，加黃芩、魚腥草、杏仁；痰中帶血，加茜草、積雪草、車前草、白茅根；痰少、粘膩難咳，加桑葉、菊花、天花粉；口干、口渴，加玉竹、沙參、白芍；發(fā)熱，加柴胡、雙花、黃芩；扁桃體腫大、發(fā)炎，加牛蒡、射干、馬勃、積雪草、龍舌草；鼻塞、流涕，加薄荷、辛夷花；痰濕內(nèi)盛、脾胃虛弱，加白扁豆、香薷、白術(shù)；納差食少，加神曲、山楂、雞內(nèi)金、麥谷芽；疲乏無力，加黨參、炒白術(shù)、淮山；尿黃、尿赤，加石膏、蘆根、車前草、積雪草；血尿(尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較多)，加上己菜、茅根、茜草、藕節(jié)炭、蒲黃炭；水腫、小便不利，加赤小豆、茯苓、木瓜、車前草；濕毒內(nèi)盛，加大黃、六月雪；唇舌色暗、脈澀等瘀血阻滯，加茜草、鬼箭羽、赤芍、當(dāng)歸、益母草；腰部酸楚，加女貞子、墨旱蓮、桑寄生、川斷、杜仲、菟絲子、鹿銜草。

4 病案舉隅

案1 候某，男，22歲，2012年8月11日初診?；颊弑淮_診為“紫癜性腎炎”3年余。就診前3日突感咽癢，咽痛，咳嗽，無惡寒、發(fā)熱、咳痰，未治療。1日前咳少量白粘痰。辰下：咽癢，咽痛，咳嗽，痰少色黃，偶有噴嚏，無惡寒、發(fā)熱、流涕、口干、皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛，飲食睡眠可，尿中泡沫較前增多，大便質(zhì)粘。舌尖紅有點(diǎn)刺苔黃厚膩，脈浮滑。輔助檢查：尿常規(guī)：隱血2+，尿紅細(xì)胞195個/ul、28.1個/HP。藥用：連翹15g，雞蘇散15g，炒梔子6g，桔梗6g，赤小豆15g，石葦15g，魚腥草15g，黃芩6g，龍舌草15g。共14劑。

2012年8月25日二診:時有咽痛，小便色深黃，小便泡沫減少，腰酸，納可，寐安，大便粘膩，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。予上方加茜草15g，上己菜15g。共14劑。

2012年9月8日三診：尿中少量泡沫，納可，寐安，大便質(zhì)粘。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。輔助檢查：尿常規(guī)：正常。

按 患者初起外感風(fēng)邪，熱邪不甚，感咽癢、咽痛、咳嗽，未治療；風(fēng)邪入里化熱，則咳黃痰；熱邪下傳于腎，腎絡(luò)受損，精微不固，則血液外泄于尿中，尿中泡沫增多。大便質(zhì)粘，舌尖紅有點(diǎn)刺苔黃厚膩，脈浮滑，為外有風(fēng)熱，內(nèi)有濕熱之征。患者發(fā)病正值秋初，夏季暑濕之邪殘留，秋燥之邪始盛。雞蘇散由薄荷、滑石、甘草組成，祛暑清熱利濕，兼能解表，是夏季、初秋常用的解暑之方；連翹、薄荷、黃芩、桔梗疏風(fēng)清熱宣肺，阻斷熱邪下傳，宣肺氣以利小便；石膏、梔子清熱利濕；魚腥草、赤小豆、石葦利尿通淋，導(dǎo)熱下行；魚腥草、桔梗、龍舌草祛痰止咳、利咽消腫。服藥后，患者表證解，但尿色深黃，予茜草、上己菜以清熱利尿、涼血止血、祛瘀通經(jīng)。遂使邪解肺宣，熱清血寧，尿血消失。

案2 莊某，女，10歲，2015年2月7日初診：患者于半年前體檢發(fā)現(xiàn)“尿常規(guī)：隱血1+，紅細(xì)胞32.2個/ul、5.8個/HP，蛋白1+”，就診于某三甲醫(yī)院，予“潘生丁、維生素C”等治療后，復(fù)查“尿蛋白陰性～1+，隱血1+，尿紅細(xì)胞7.3～74.2個/ul、5.8～13.4個/HP”。當(dāng)日就診我院，查“尿蛋白陰性，隱血1+，尿紅細(xì)胞42.7個/ul、7.7個/HP”。辰下：無肉眼血尿、泡沫尿及其他特殊不適，精神尚可，納可寐安，大便調(diào)，舌紅苔薄白，脈滑。藥用：茜草12g，上已菜12g，生黃芪12g，白術(shù)6g，防風(fēng)6g，女貞子15g，旱蓮草12g，鬼箭羽12g，桑葚12g。共21劑。

2015年3月7日二診：患者于5日前出現(xiàn)咳嗽、鼻塞，無惡寒、發(fā)熱、咳痰、流涕，自服感冒藥(具體不詳)，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但時感尿急，卻無尿排出，無浮腫，尿量尚可，體重未見明顯變化，納減，寐可，大便尚調(diào)。舌紅苔薄微黃，脈稍浮。輔助檢查：尿常規(guī)：隱血2+，尿紅細(xì)胞95個/ul、17.1個/HP。藥用：連翹15g，荷葉6g，炒梔子6g，桔梗6g，赤小豆15g，薄荷6g，藕炭12g，蒲黃炭12g，神曲6g，車前草12g，山楂12g。共14劑。

2015年3月21日三診：患者服上方后咳嗽、鼻塞消失，排尿正常，但3日前著涼，辰下：咽痛，流清涕，咳嗽，咳黃痰，口干，納減，寐差，二便尚調(diào)。舌紅苔薄微黃，脈浮。查體：咽部充血，扁桃體未見明顯腫大。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白微量，隱血1+，尿紅細(xì)胞25個/ul、4.5個/HP。藥用：銀花12g，連翹10g，竹葉6g，荊芥6g，牛蒡子10g，薄荷6g，豆豉6g，甘草3g，桔梗6g，蘆根15g，杏仁6g，滑石12g。共7劑。

2015年3月28日四診：無咽痛，咳嗽較前減輕，少量淡白痰，流少量清涕，口干，平素時有口中齲齒疼痛，納少，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔微黃厚，脈浮。輔助檢查：尿常規(guī)：隱血微量，尿紅細(xì)胞10.6個/ul、1.5個/HP(正常)。藥用：連翹15g，薄荷6g，荷葉6g， 甘草3g，炒梔子6g，桔梗6g，赤小豆15g，牛蒡子15g。共14劑。

2015年4月11日五診：服上方后，諸癥已愈，無特殊不適，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：尿常規(guī)正常。

按 患者為小兒，初診時無明顯寒熱偏向，僅尿檢異常，以益氣固表、健脾益腎、涼血止血為治法。二診時于就診前5日出現(xiàn)外感癥狀，自服藥物后，外感癥狀稍解，就診時患者表邪不甚，邪熱殘留肺衛(wèi)，見咳嗽、鼻塞，且循經(jīng)下傳于腎，膀胱開闔不利，癥見時感尿急，卻無尿排出，尿紅細(xì)胞明顯增加。方藥中連翹、薄荷、桔梗開宣肺氣兼可解表；荷葉、梔子、桔梗、赤小豆、車前草清熱利濕；荷葉、藕炭、蒲黃炭涼血止血；荷葉、神曲、山楂益氣健脾消食。三診時患者原有不適消失，尿檢接近正常，但春季氣溫變化較大，再次感冒，就診時患者表證明顯，予銀翹散加減以疏風(fēng)解表，防外邪再次循經(jīng)下傳。四診時患者表邪已解，尿檢正常，時有咳嗽、少量清涕，宜開宣肺氣；患者內(nèi)有濕熱之邪，同氣相求，易外感風(fēng)熱或感受外邪化熱，且口中齲齒易因外感風(fēng)熱或內(nèi)有濕熱誘發(fā)疼痛，故再用翹荷湯加減，表里雙清。

[1]趙凱彬，阮詩瑋，張榮東，等.阮詩瑋教授治療慢性腎功能衰竭四時變化用藥特點(diǎn)及典型病例分析[J].中醫(yī)藥通報(bào), 2011，10(6): 13-18.

[2]戴 璐, 武士鋒，楊洪濤.基于古籍文獻(xiàn)探討尿血病因病機(jī)源流[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013，14(6):563-564.

[3]饒克瑯，何振生.隱匿性腎炎血尿型從咽論治的臨床療效觀察[J].四川中醫(yī), 2013，31(4):101-103.

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生(350004)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350004)