● 陳國(guó)權(quán) 張志峰

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小議《金匱要略》胸痹病病位

● 陳國(guó)權(quán)*張志峰▲

通過剖析《金匱要略》胸痹病的典型證“喘息咳唾，胸背痛，短氣”后認(rèn)為，胸痹病病位既責(zé)之肺，又關(guān)乎心，并列舉西晉至隋唐時(shí)期的相關(guān)名著來說明之。最后上溯到《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，指出現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將胸痹病置于心系病證之中是片面的，在客觀上誤導(dǎo)了學(xué)生，在臨床上失去了按胸痹病來辨治中醫(yī)肺系疾病乃至西醫(yī)學(xué)大量呼吸系統(tǒng)疾病的機(jī)會(huì)，不利于中醫(yī)經(jīng)典理論的挖掘、傳承和創(chuàng)新。

《金匱要略》 胸痹病 病位 肺 心

20年前曾作《從〈金匱〉看李聰甫的胸痹病位觀》[1]之文，現(xiàn)在看來有必要再小議之。胸痹病是否僅屬心系病證？現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的回答是肯定的，因?yàn)樵摻滩膶⑿乇圆〖{入心系病證中。但筆者認(rèn)為欠妥當(dāng)。湖南省中醫(yī)藥研究院已故院長(zhǎng)、研究員李聰甫力主胸痹病病在肺與心，筆者點(diǎn)贊，本文試從以下幾個(gè)方面論證之，以拋磚引玉。

1 《金匱要略》所論

《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第三條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣。寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！痹摋l論述胸痹病的主(典型)證、主脈及主方。顯然，喘息咳唾、胸背痛、短氣乃胸痹主證或曰典型證。

1.1 關(guān)于“喘息咳唾” 喘息咳唾位列胸痹病主證之首，既責(zé)之肺，亦關(guān)乎心。盡管“五藏六府皆令人咳”甚或皆令人喘、皆令人哮，但其客觀的臨床表現(xiàn)卻主要在肺?！端貑枴け哉摗匪摲伪杂小盁M喘而嘔”之癥，心痹有“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”之癥。此心痹之喘實(shí)為心病傳肺所致，正如以下《脈經(jīng)·卷六》所論“病先發(fā)于心者心痛。一日之肺，喘咳”一樣。這個(gè)“之肺”講的就是心病傳肺，正因心肺陽(yáng)虛，中焦的痰飲上乘陽(yáng)位即母病及子(肺)、子病累母(心)，肺失宣肅則喘氣、呼吸困難、咳吐痰涎。

1.2 關(guān)于“胸背痛” 像喘息咳唾一樣，胸背痛既責(zé)之肺，又關(guān)乎心。心肺陽(yáng)虛，失于溫養(yǎng)則胸痛；心肺之陽(yáng)不達(dá)于背部則背痛?！端貑枴そ饏T真言論》有“背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)心也；背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陰肺也”之論，也就是說心肺主宰背部；但《素問·脈要精微論》有“背者胸中之府”之論。由此可見，背懸五臟，為臟俞所系，故可謂“背者五臟之府”，此乃廣義；結(jié)合上述“背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)心也；背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陰肺也”看，背也可指心肺之府，此乃狹義。胸痛、背痛在臨床上非常容易見到。胸痛可以由胃病、心系疾病及肺系疾病等所導(dǎo)致；背痛最常見的是頸椎病所導(dǎo)致，而膽囊疾病、高血壓病等也可導(dǎo)致。近年來西醫(yī)臨床發(fā)現(xiàn)，胸悶、胸痛癥可由畸胎瘤所導(dǎo)致(盡管良性率占95%)，此外尚伴有干咳；有時(shí)被視為頸椎病的背痛，或被心電圖顯示為室顫，可見意識(shí)喪失、面色紫紺、肢體抽搐等，故對(duì)長(zhǎng)期的胸悶或胸痛或背痛不可掉以輕心。

1.3 關(guān)于“短氣” 過去曾認(rèn)為《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中的短氣只是胸痹、心痛病過程中的一個(gè)癥，但心中總覺得不踏實(shí)，盡管《金匱要略·痰飲咳嗽病》中咳嗽也是痰飲病過程中的一個(gè)癥狀。將該篇第二條“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”與《靈樞·雜病》“心痛，但短氣不足以息，刺手太陰”合參后方比較踏實(shí)。因?yàn)樵撈牡诙l系由《靈樞》脫胎而來，且文中在短氣前冠以“心痛”2字，故短氣既是胸痹病也是心痛病的主癥之一。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》原文凡9條，昔日認(rèn)為第一、三、四、五、六、七條論胸痹病，第八、九條論心痛病，第二條論短氣癥，現(xiàn)在看來第二條也是論心痛病。既然將心痛與胸痹合篇論述，那么就不能一葉障目，不見泰山，即心目中只有心痛病而不見胸痹病。如果說胸痹病就是心痛病甚至單指西醫(yī)學(xué)的冠心病，那心痛病豈非成了蛇足？！心肺陽(yáng)虛，氣機(jī)的升降出入受到干擾則短氣，故胸痹病主要病位在肺與心，不能將胸痹病矮化在心系病證中，因胸痹病并非心系病更非冠心病的專利。因此不僅是中醫(yī)學(xué)的許多肺系病證，如咳、哮、喘等，若具備了“喘息咳唾，胸背痛，短氣”的全部或大部，即可按胸痹病論治。如該篇第六條言：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。”很顯然該條“氣塞”言病機(jī)、“短氣”言癥狀，但條文之首卻依然冠以“胸痹”2字。這也就是說在“喘息咳唾，胸背痛，短氣”3大主癥中具備了其中之一，即可能是胸痹病。這近乎《傷寒論》中“但見一證便是，不必悉俱”的少陽(yáng)病。這使我想起了非典流行期間，中國(guó)工程院院士、著名呼吸疾病專家鐘南山2003年11月12日在廣州舉行新聞發(fā)布會(huì)上關(guān)于慢阻肺(在全球疾病死亡原因中，與艾滋病并列第四位)的講話，他認(rèn)為慢阻肺是一種破壞性肺部疾病，其癥狀為氣流受阻、氣短、咳嗽、氣喘，并且伴有咳痰，會(huì)逐漸削弱患者的呼吸功能。其抽樣調(diào)查表明，40歲以上人群發(fā)病率為8%。后來發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)學(xué)的教科書中還補(bǔ)充了胸悶1癥，并認(rèn)為氣短是診斷慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”，這就不難理解，為何仲景將僅具“短氣”癥者置于胸痹病中。當(dāng)然，短氣癥在臨床上非常多見，就《金匱要略》而論，濕、中風(fēng)、歷節(jié)、虛勞及痰飲病中的微飲等病證均可兼見，但不能視之為胸痹病，因?yàn)榫痪邆洹瓣?yáng)微陰弦”之病機(jī)。盡管臨床所見胸痹病的病機(jī)尚有“陰微陰弦”甚至“陰微陽(yáng)弦”[2]。由此可見，現(xiàn)代社會(huì)慢阻肺的臨床表現(xiàn)與東漢時(shí)期的胸痹非常相近或相似，故慢阻肺也可按胸痹病論治。

1.4 關(guān)于“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)” 《金匱要略》的“寸口”所指有三：①統(tǒng)指兩手寸關(guān)尺的六部脈；②單指兩手的寸部脈(心、肺)；③特指某部脈[3]。本條的寸口系《金匱要略》“寸口”所指之②即單指心肺。心肺陽(yáng)虛則脈沉而遲，即該篇首條所論“陽(yáng)微陰弦”之“陽(yáng)微”；“小緊數(shù)”結(jié)合《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第二十條“其脈數(shù)而緊乃弦”看，“緊而數(shù)”之脈即弦脈，乃“陰弦”之互辭?！靶　泵}即“細(xì)”脈，主中焦之痰飲。正因上焦心肺之陽(yáng)俱虛，中焦脾虛而痰飲內(nèi)生，母病及子(肺)、子病累母(心)，胸痹病乃成。因此，胸痹病病在肺與心。

2 《金匱要略》以降的相關(guān)論述

2.1 《脈經(jīng)》所論 《脈經(jīng)·卷三》除“心脈急甚為瘈疭，微急為心痛引背，食不下”之論外，另有“肺脈急甚為癲疾，微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸”之論。湖北名醫(yī)之一的王叔和[4]將“肺脈急”與“心脈急”放在同等重要的地位。這其中的“心痛引背”、“咳唾血，引腰背胸”分別與《金匱要略》的心痛病、胸痹病的主證近似。而《脈經(jīng)·卷六》“病先發(fā)于心者心痛。一日之肺，喘咳”則進(jìn)一步論述心痛可傳肺，以致出現(xiàn)與胸痹病典型證近似的“喘咳”。該卷“肺病者，必喘咳逆氣肩息，背痛”與《金匱要略》所論“喘息咳唾，胸背痛”幾無二致。其《卷八·平胸痹心痛短氣賁豚脈證第十》除載有《金匱要略·奔豚氣病》的內(nèi)容外，只有《金匱要略·胸痹心痛短氣病》的第一、三、二(按其原條文順序，下同)等3條，全然不見專論心痛病之文。由此可見，離《金匱要略》年代最近的《脈經(jīng)》把胸痹病看成與心痛病同等重要，甚至更重要，因?yàn)槠渌摰摹胺尾　睂?shí)際上可視為胸痹病。

2.2 《千金要方》所論 《千金要方·卷十三·心臟》欄目下排列第七的是胸痹病。其中可見《金匱要略·胸痹病》的原文第一、二、五、三、六等5條，而不見《金匱要略·心痛病》之原文，但在該卷排列第六的“心腹痛”中可以見到。只是《金匱要略》第六條的“桂枝生姜枳實(shí)湯”中枳實(shí)作膠飴而已。但仍然難以服人，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將胸痹病置于心系病證之中，是否受此影響。

2.3 《諸病源候論》所論 《諸病源候論·卷十六·心病諸候》中雖論及心痛候，但《卷三十·咽喉心胸病諸候》第十二中還專列胸痹候：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹。”其“胸滿短氣，咳唾引痛，或徹背膂”之癥與《金匱要略》所論大同。

2.4 《外臺(tái)秘要》所論 《外臺(tái)秘要》既在卷七列13種心痛病(如九種心痛、諸蟲心痛、心背徹痛、卒心痛等)，并出方76首(還有雜療心痛方3首)，又在卷十二載胸痹或胸痹兼夾他證者中列證候6種、治方19首，尚有胸痛治方2首，可見《外臺(tái)秘要》不但沒有忽略胸痹病，而且將胸痹病置于非常重要的地位。

3 《金匱要略》以前的《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述

《內(nèi)經(jīng)》雖無胸痹病的病名，但卻有與胸痹病相似或相近的論述。如《素問·藏氣法時(shí)》既有“心病者，胸中痛”之論，而又有“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛”之論。而《素問·氣交變大論》有“歲金太過，肅殺而甚，則體重?zé)┰?，胸痛引背”之論?/p>

由此可見，不僅心病可致胸痛乃至背痛，而且肺病也可導(dǎo)致胸痛乃至背痛。

4 病案舉例

案1 季某某，男，57歲，2011年8月27日初診。主訴：咳喘4月余。病史：4月前動(dòng)則咳喘，吐泡沫痰，夜亦咳。胸悶，背腰不適，睡眠差，不思食，乏力，尿黃。脈滑，舌紅，苔白。西醫(yī)診斷為肺TB、肺感染、慢阻肺。中醫(yī)辨證屬痰阻瘀滯，肺郁陽(yáng)虛。治宜降氣化痰，逐瘀扶陽(yáng)。方投溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯、三子養(yǎng)親湯及葶藶大棗瀉肺湯等加味。藥用：枳實(shí)10g，竹茹10g，陳皮15g，姜半夏10g，茯苓25g，甘草6g，生姜3片，全瓜蔞15g，薤白10g，法半夏10g，桂枝10g，桃仁20g，白芍10g，丹皮10g，蘇子6g，白芥子6g，炒萊菔子10g，葶藶子10g，大棗15g，葦莖30g，薏苡仁30g，冬瓜仁10g，杏仁10g，川厚樸10g，百部15g。20劑。

2011年9月5日二診。電話訴:藥至第3劑即咳喘止，但乏力、不欲食。囑服少許藿香正氣丸，連續(xù)2～3天，以觀后效。

按 本案咳喘、吐泡沫痰、胸悶、背部不適具備了胸痹病的大部分主證，故按胸痹病論治。痰瘀阻滯，肺氣失宣即動(dòng)則咳(夜亦咳)喘、吐泡沫痰、胸悶、背部不適。脈滑、苔白示痰濕內(nèi)盛，日久則上乘陽(yáng)位而致上癥。夜屬陰時(shí)，素有胸陽(yáng)不振，入夜則陰更盛、陽(yáng)更虛，故夜亦咳。胸悶正乃痰濕上貯，胸陽(yáng)不振之征。陽(yáng)氣不達(dá)于背部，故背腰不適。痰濕內(nèi)生于脾故不思食，累及其母故睡眠差。濕滯經(jīng)絡(luò)則乏力，濕郁化熱則尿黃。久病多瘀。故以溫膽湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯等化痰降氣瀉肺，瓜蔞薤白半夏湯振奮胸陽(yáng)，桂枝茯苓丸、千金葦莖湯通絡(luò)化痰。祛邪即所以扶正，故雖用大隊(duì)祛邪藥而正氣未傷，且已收立竿見影之效。

案2 李某某，男，70歲。2008年5月22日初診。主訴：右胸背痛約2個(gè)月。病史：2個(gè)月前右肋間疼痛，1個(gè)月后右胸及右背針刺樣疼痛。左胸背疼痛則較輕微，因疼痛導(dǎo)致睡眠差。3周前開始咳嗽、咯血。左手足麻木。不嗜食，大便2日1行，小便黃。1973年曾患腦血栓、1992曾患中風(fēng)、2007年發(fā)現(xiàn)有高血壓。現(xiàn)BP：136/70mmHg。核磁共振示：肺右中葉占位性病變。脈弦數(shù)，舌紅，苔白滑潤(rùn)。證屬膽經(jīng)痰熱，胸陽(yáng)不振。治宜清膽化痰，振復(fù)胸陽(yáng)。方投溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加味。藥用：枳實(shí)10g，竹茹10g，陳皮15g，姜半夏10g，茯苓15g，甘草6g，生姜3片，全瓜蔞15g，薤白10g，法半夏10g，夏枯草20g，薏苡仁20g，玄胡10g，百部15g，旋覆花15g(另包)，制香附15g，郁金10g，炒谷麥芽各15g，魚腥草20g，澤瀉20g，桃仁10g，天麻10g。7劑。

2008年5月29日二診：其子代述藥后右胸疼痛轉(zhuǎn)移至右腋下，程度略減，近幾日納增，余尚可。脈舌未見。守上方去魚腥草，加白蚤休10g。7劑。

2008年6月5日三診：右胸疼痛頻率、程度均略有減輕，但睡眠時(shí)身體受壓則右背、右上肢疼痛。飲食略增，或頭昏。大便日1行，尿黃，夜尿每2小時(shí)1次。BP:142/66mmHg。脈數(shù)微弦，舌尖紅，苔中根白。守上方加生地15g、烏藥6g。8劑

2008年6月12日四診：其子代述藥后右胸稍舒適，但頭痛拒按，腿軟。夜尿仍偏多。納可。余如上述。5天前曾發(fā)燒，但不藥而愈。脈舌未見。守上方加黃芩10g。7劑。

按 本案右胸背疼痛，后繼發(fā)咳嗽，具備了胸痹病的部分主證，脈弦數(shù)結(jié)合苔白潤(rùn)滑看，乃膽經(jīng)痰熱，侮肺及心，故致右胸背疼痛，乃至咳嗽。其病勢(shì)與《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第五條“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；……”近似，故按胸痹病論治。以溫膽湯治其“陰弦”(只是陰中有陽(yáng)而已，因膽經(jīng)痰濕已化熱)，以瓜蔞薤白半夏湯治其“陽(yáng)微”，故癥狀改善明顯。

案3 胡某某，男，66歲。2011年1月15日初診。主訴：喘氣復(fù)發(fā)月余。病史：1個(gè)多月前喘氣復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后被控制。前不久再度復(fù)發(fā)，經(jīng)西藥治療癥狀基本控制?；蚩却?，胸悶，或心慌。兩肩、背發(fā)脹。或尿頻(有前列腺炎)，右側(cè)睪丸萎縮20多年。大便調(diào)，夜尿1～2次。脈左細(xì)略沉，右微弦，舌暗紅，苔白滑。證屬脾肺氣虛，痰阻氣逆。治宜健脾補(bǔ)肺，降氣化痰。方投香砂六君丸、瓜蔞薤白半夏湯、三子養(yǎng)親湯加味。藥用：制香附10g，砂仁8g，黨參10g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，陳皮10g，法半夏10g，炙甘草8g，全瓜蔞15g，薤白10g，姜半夏10g，蘇子6g，白芥子6g，炒萊菔子10g，黃芪20g，防風(fēng)10g，羌活10g，丹參15g，川厚樸10g，杏仁10g，淫羊藿15g。7劑。

2011年2月12日二診：咳喘減輕，僅輕微胸悶。遇事則心慌，肩背發(fā)酸。脈細(xì)，略滑，舌紅，苔白滑。守上方加烏藥8g，益智仁8g，山藥20g，紅參10g，生牡蠣30g，桃仁10g，紅花10g。20劑，蜜為丸。

按 咳喘復(fù)發(fā)月余，現(xiàn)雖經(jīng)西藥控制，但標(biāo)證依在?？人?、胸悶或心慌、兩肩背發(fā)脹均為痰濕內(nèi)生，上貯胸中，肺氣不降，心肺陽(yáng)氣不達(dá)所致。苔白滑正痰濕內(nèi)盛，上貯胸中之象，具備了“陽(yáng)微陰弦”的基本病機(jī)，故按胸痹病論治。香砂六君丸健脾益氣除痰濕治其本即“陰弦”，瓜蔞薤白半夏湯扶陽(yáng)化痰、三子養(yǎng)親湯降氣平喘治其標(biāo)即“陽(yáng)微”。二診時(shí)喘減、胸悶輕，但脈舌未見明顯改善，故守上方加縮泉丸、紅參等溫陽(yáng)益氣，加桃仁、紅花活血化瘀，蜜丸緩圖。

[1]陳國(guó)權(quán).從《金匱》看李聰甫的胸痹病位觀[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，1995-5-8(3).

[2]陳國(guó)權(quán).運(yùn)用《金匱要略》臟腑相關(guān)理論辨治胸背心痛病——兼論“陰微陰弦”[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2009，(4)：23.

[3]陳國(guó)權(quán).精華理論話金匱——《金匱要略》理論學(xué)用二十講[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:83.

[4]陳國(guó)權(quán)，張志峰，馬長(zhǎng)青.王叔和乃湖北名醫(yī)小考[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2014，13(5)：22-24.

陳國(guó)權(quán)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。編著《精華理論話金匱——〈金匱要略〉理論學(xué)用二十講》等書籍。主要從事《金匱要略》臟腑相關(guān)理論及其臨床研究。

▲通訊作者 張志峰，男，副教授，醫(yī)學(xué)博士。主要從事歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想研究。E-mail：zhangfxin@sina.com

湖北中醫(yī)藥大學(xué)(430065)