● 王世榮

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《金匱要略》痰飲與水氣病證治核心思想探析及臨床運(yùn)用※

● 王世榮*

對《金匱要略》中痰飲與水氣病論述的梳理與總結(jié)，探究痰飲水氣病的共同病因病機(jī)，闡述了“溫藥和之”為痰飲與水氣病等水液代謝失常所致疾病的共同治則，且對其核心治療法則進(jìn)行了探析，并在經(jīng)典理論指導(dǎo)下，從氣血水同病論治難治性腎病綜合征。

《金匱要略》 痰飲 水氣病 運(yùn)用

《金匱要略》對痰飲病與水氣病進(jìn)行了較系統(tǒng)的論述，其對兩種病的分類、病因病機(jī)、治則及證治的闡述奠定了中醫(yī)診治水液代謝失常所致疾病的理論基礎(chǔ)并指導(dǎo)著臨床的治療。本文通過學(xué)習(xí)并探究仲景診治痰飲與水氣病的思維脈絡(luò)，梳理其證治的核心思想，并拓展其臨床運(yùn)用。

1 《金匱要略》對痰飲、水氣病病因病機(jī)的認(rèn)識

痰飲與水氣病均為人體水液代謝失常所致的疾病。中醫(yī)學(xué)對水液代謝的認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！薄端貑枴れ`蘭秘典》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！币陨稀秲?nèi)經(jīng)》所言分別從肺、脾、腎、三焦在水液代謝中的作用論述了津液的生成、輸布和代謝的全過程，奠定了中醫(yī)對水液代謝認(rèn)識理論的基礎(chǔ)。人體的水液代謝與脾的轉(zhuǎn)輸、肺的通調(diào)肅降、腎的蒸騰氣化、三焦水道的決瀆、膀胱的開合等功能密切相關(guān)，而以脾腎最為關(guān)鍵?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)了陽氣在水液代謝中的作用，陽郁、陽虛都可導(dǎo)致水液的停聚?！端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸捌溆胁粡暮撩?，五臟陽以竭也?！辈⑻岢觥伴_鬼門”、“潔凈府”、“去菀陳莝”、“微動(dòng)四極”、“溫衣”、“繆刺其處”等治療方法。

《金匱要略》進(jìn)一步闡述了痰飲、水氣病的發(fā)病機(jī)理。仲景所言“痰飲”實(shí)只言飲，包括了痰飲、懸飲、支飲、溢飲四飲，隨飲停部位的不同而出現(xiàn)不同的癥狀?！八畾狻奔此[，其病名首見于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于水腫的名稱有“風(fēng)水”、“石水”、“涌水”、“腎風(fēng)”等，并對其主要癥狀進(jìn)行了描述。仲景以水氣病為篇名強(qiáng)調(diào)了水與氣的密切關(guān)系，并對水氣病的分類、證治進(jìn)行了系統(tǒng)的論述。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》(以下簡稱《金匱要略·水氣病》)對水腫進(jìn)行了分類，首先從表里分為風(fēng)水、皮水、正水、石水；從水飲影響到五臟而出現(xiàn)相應(yīng)的病變而分為五臟水：心水、肝水、肺水、脾水、腎水；從氣血水的關(guān)系分為氣分、水分、血分。從氣血水的關(guān)系論述水氣病是仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上對水氣病病因病機(jī)認(rèn)識上的發(fā)揚(yáng)?！督饏T要略·水氣病》云：“師曰：寸口脈微而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，跗陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫，少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不通，女子則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”從寸口脈、跗陽脈、少陽脈、少陰脈的微遲、伏、卑、細(xì)論述了肺、脾、三焦、腎功能的失常是水腫發(fā)生的主要原因，并指出氣虛則血不利，血不利則為水；從病機(jī)的角度闡釋了氣、血、水的關(guān)系，并確立了難治性水腫的治療大法。在氣與水的關(guān)系上，言曰：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！泵鞔_闡明人體陰陽氣相互順接，氣機(jī)則暢通。并提出治療水氣病的治療大法益氣行水法：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！睘樗畾獠〉闹委熤赋隽肆⒎ㄌ幏降幕舅悸贰?/p>

縱觀痰飲病與水氣病之成因，兩種病證有著共同的基本病因病機(jī)：其一，外邪襲肺，肺失通調(diào)；寒濕困脾，脾運(yùn)失職，水飲泛溢肌表；其二，肺脾腎三臟氣虛，三焦水道不利，水液不歸正化，飲停水泛；其三，陽氣虛損，或陽遏不行，溫運(yùn)化氣失職，水寒而聚；其四，血病凝澀不行，血不利而為水。

2 “溫藥和之”當(dāng)為痰飲與水氣病的共同治則

痰飲與水氣均為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，外感風(fēng)、濕及里陽虛損，肺失通調(diào)、脾失運(yùn)化、腎失氣化、三焦決瀆失職、膀胱開合失司是其發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。其性屬陰，其質(zhì)清稀，具流動(dòng)、停聚之性?！端貑枴げC(jī)十九條》言：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！彼嫗殛幒?，停則阻遏陽氣，令陽氣郁遏，甚則傷人陽氣。飲邪性寒易凝，故宜停聚于人體局部。水氣變動(dòng)不居，隨氣行止，常隨氣機(jī)的升降出入而逆流橫溢，隨處為患。兩者均得溫則行，得寒則凝，得氣則運(yùn)，得陽則化。陽氣虛損則寒飲不運(yùn)，水氣內(nèi)生，故運(yùn)用溫法溫陽化飲行水成為其主要治療大法。

“溫藥和之”是指運(yùn)用性溫之藥，針對脾腎陽虛而致水飲內(nèi)停的基本病機(jī)，振奮陽氣，溫化水飲，“益火之源，以消陰翳”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”人與自然相諧，與天地同道。肺脾腎各臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦水道的通調(diào)，氣血的流行，水液代謝的正常進(jìn)行，均有賴于陽氣的溫煦、推動(dòng)、統(tǒng)領(lǐng)、鎮(zhèn)攝。陽氣虛則陰寒內(nèi)生，水飲不化，流蕩停聚，隨水飲停、聚、流、留、伏之不同部位、不同臟腑而變生諸癥。以溫藥治之，溫以行之、運(yùn)之、化之、燥之，使陽氣復(fù)而水飲化，陰翳消。故病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，是根于本、基于源之治本之則。

“和之”還寓含在運(yùn)用溫藥的基礎(chǔ)上，通過行氣、消飲、開泄、通導(dǎo)、化瘀、發(fā)汗、利小便、逐飲等法，開宣陽氣，去除有形諸邪，和調(diào)水道，水津四布，五經(jīng)并行，水化飲消?！督饏T要略·水氣病》所提出的水氣病治療法則“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”亦當(dāng)歸屬于“和”法。如“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！薄捌に芥炯有g(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之?！奔词且孕翜刂帲_發(fā)腠理，發(fā)汗散飲，從表祛飲消腫。飲在里在下者，則遵“在下者，引而竭之”治則，以溫補(bǔ)脾腎之陽藥物為主，加用茯苓、澤瀉等淡滲利小便之品，溫陽化氣利水，如“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！奔啊秱摗氛嫖錅委熽柼撍褐畾獠。粚τ凇爸э嫺?jié)M者，厚樸大黃湯主之”，則屬支飲兼有內(nèi)有積滯，治當(dāng)以消導(dǎo)理滯之品，去其內(nèi)實(shí)，和其氣機(jī)，行其水飲；對腸間飲聚成實(shí)證，則予己椒藶黃丸通利二便，分消水飲。

總而言之，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！逼湟庵髦钢委熖碉嫯?dāng)以溫藥為主達(dá)到和之的目的。“溫藥和之”不只是痰飲病的總治則，實(shí)則是一切水液代謝失常所致疾病的總治則，至今都指導(dǎo)著臨床上痰飲病、水氣病的治療。

3 《金匱要略》痰飲與水氣病證治核心法則探析

3.1 溫通陽氣利水法 溫通陽氣，化飲利水法是《金匱要略》痰飲與水氣病的主要治療大法?！督饏T要略·痰飲》言：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！薄胺蚨虤庥形?，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！薄督饏T要略·水氣病》曰“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子湯主之?！庇衷弧八疄椴。涿}沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯?！敝赋鲋委熌I陽虛水泛的正水以麻黃附子湯?！秱摗?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或不利，或嘔者，真武湯主之?！逼浠静C(jī)為脾腎陽虛，陰寒凝滯，水飲留聚，故治以溫通陽氣，溫復(fù)脾腎之陽，散寒化飲，利水消腫之法，選用真武湯治療使陽復(fù)陰消，水飲得化。其中桂枝、附子、麻黃、生姜等辛溫藥溫陽通陽，化氣行水；以白術(shù)、甘草甘溫之品健脾益氣，扶土制水；并予茯苓、澤瀉等淡滲利水。

《金匱要略》對水飲的治療也非常重視通陽法的運(yùn)用。治療膈間支飲的木防己湯，在以木防己利水、人參補(bǔ)虛、石膏清熱的基礎(chǔ)上，加用桂枝通陽化飲；治療“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者”以防己茯苓湯治之，方中以防己、茯苓利水消腫，以桂枝、黃芪通陽化氣，表里分消；而對于皮水陽郁的證治中，言“厥而皮水者，蒲灰散主之?！蓖ㄟ^蒲灰散清利濕熱，而通陽行氣，亦即后世吳鞠通所言“通陽不在溫，但在利小便”之意。

3.2 益氣健脾行水法 益氣健脾行水法主要見于《金匱要略·水氣病》，也見于痰飲病的處方用藥中?！督饏T要略·水氣病》提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃行”的治療原則。文中言：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！敝倬耙苑兰狐S芪湯治療風(fēng)水表虛證。方中以防己、黃芪共為君藥，防己祛風(fēng)行水，黃芪益氣固表利水；以白術(shù)健脾益氣燥濕；生姜走表，發(fā)汗散水；大棗、甘草健脾和中。共奏益氣行水，祛風(fēng)勝濕之效。在皮水的治療中，以越婢湯加一味白術(shù)以增健脾除濕之功。在防己茯苓湯中加用黃芪益氣行水治療脾虛水阻之皮水證。痰飲病主要由于脾虛失運(yùn)所致，故痰飲病的治療以溫陽蠲飲，健脾利水為主，苓桂術(shù)甘湯是治療痰飲病的代表方。方中白術(shù)、茯苓、甘草相配健脾益氣，滲濕利水。治療脾虛飲泛之痰飲冒眩證，以澤瀉湯治之，方中澤瀉利水除飲以導(dǎo)濁下行，白術(shù)健脾燥濕以制水飲上泛，滲利飲邪，健脾益氣。治療膈間支飲的木防己湯中，以木防己茯苓利水化飲，人參益氣補(bǔ)虛，氣行則水行。仲景方中多以黃芪、白術(shù)、人參益氣健脾，以防己、生姜、茯苓、澤瀉行水、散水、利水，標(biāo)本同治，氣復(fù)健運(yùn)而水飲自消。

3.3 活血化瘀行水法 《素問·湯液醪醴論》提出“去菀陳莝”即除去郁久的水邪惡血為治療水腫病的方法之一?！督饏T要略·水氣病》明確闡明“血不利則為水?！辈⒀裕骸敖?jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治?！钡於嘶钛鲋委熾y治性水腫的理論基礎(chǔ)?；钛鲂兴ǔ蔀橛绅鲋滤闹饕委煼▌t。《金匱要略方論·婦人妊娠病脈證并治第十二》以桂枝茯苓丸治療婦女血瘀水阻滯癥瘕病，方中以芍藥、桃仁、丹皮與桂枝茯苓通用，活血化瘀、溫陽化氣，通經(jīng)行水，血水同治?！督饏T要略方論·婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！狈街写簏S攻瘀下血，甘遂攻下逐水，阿膠養(yǎng)血扶正。全方共奏破血逐水之功，治療水血互結(jié)證?！督饏T要略方論·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》以瓜蔞薤白半夏湯治療痰飲內(nèi)停，陰乘陽位，氣滯血瘀之胸痹，通陽散結(jié)，逐飲化瘀。對于由濕熱瘀結(jié)所致之厥而皮水者，以蒲灰散涼血化瘀，利濕行水。對于熱盛血瘀，膀胱不利少腹拘急水腫者，予滑石白魚散清熱化瘀利水，恢復(fù)膀胱氣化功能。

3.4 辛溫發(fā)汗散水法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出“開鬼門”、“其有邪者，漬形以為汗”“其在皮者，汗而發(fā)之?！钡乃[治療法則?！督饏T要略》進(jìn)一步明確“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！痹谔碉嫴C(jī)水氣病的治療中，對于水飲停聚偏上、偏表的病證均以辛溫發(fā)汗散水為主要治法。“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之?！币顼嬕陨硗础汉?、肢腫等為主癥，由風(fēng)寒閉遏，飲水流行，歸于四肢而致，依外寒內(nèi)有郁熱與寒飲內(nèi)停的不同而分別予以大青龍湯、小青龍湯治療。在水氣病風(fēng)水與皮水的治療上，根據(jù)不同病機(jī)選用越婢湯、越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、甘草麻黃湯，甚至在正水的治療中亦認(rèn)為“水，發(fā)其汗即已?！边\(yùn)用麻黃附子湯溫經(jīng)發(fā)汗。辛溫發(fā)汗藥多選用麻黃、桂枝、細(xì)辛、防己、生姜溫以通陽，開發(fā)腠理，辛以發(fā)汗，消散水飲。

3.5 攻利消導(dǎo)逐水法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“客者除之”“留者攻之”“大小不利治其標(biāo)”。攻利消導(dǎo)逐水法用于懸飲、痰飲、支飲形氣皆實(shí)且病勢急重者?！督饏T要略·痰飲》說：“病懸飲者，十棗湯主之?！薄爸э嬓貪M者，厚樸大黃湯主之?！薄爸э嫴坏孟ⅲ闼灤髼棡a肺湯主之。”并用半夏甘遂湯用治于留飲欲去新飲復(fù)積者，選用甘遂、大戟、芫花、葶藶子、半夏及厚樸、大黃、枳實(shí)利小便、通大便，攻利消導(dǎo)逐水祛飲。

4 從氣血水同病論治難治性腎病綜合征

4.1 氣血水同病是導(dǎo)致難治性腎病綜合征的基本病機(jī) 腎病綜合征是以高度浮腫，大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為特征的臨床綜合征。難治性腎病綜合征則是反復(fù)發(fā)作，遷延不愈難以取效的腎病綜合征?；颊呋蛞蛳忍旆A賦異常，素體脾腎柔弱；或因后天調(diào)攝失宜日久，而致脾腎虧虛；或久病不愈，脾腎之氣漸衰?！毒霸廊珪つ[脹》說：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺，水唯畏土，其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，故傳之于脾而肌肉浮腫……”。因脾為制水之臟，功在升清降濁；腎為主水之臟，職司封藏泄?jié)帷９势馓撍t水無所制而泛濫，腎氣衰憊則水失所主而妄行，以致水濕泛濫，外淫肌膚則見面肢水腫；內(nèi)浸臟腑，則致胸腹腔積液。又脾虛則清陽不升，精微下陷，腎虛則精微失藏而外泄又可導(dǎo)致蛋白尿。故脾腎氣虛為本病發(fā)生發(fā)展之基本病機(jī)。氣為血帥，氣行則血行，脾腎氣虛既久則不能化生宗氣，以致宗氣不足，無以激發(fā)心氣以推血行，從而使血行緩慢而滯澀，氣病及血，形成血瘀證。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！别鏊瘸桑勺铚?jīng)絡(luò)，障礙氣化，出現(xiàn)水病及血、血病及水之勢，以致水、瘀互為因果，交相濟(jì)惡，形成瘀水互結(jié)之病機(jī)。日久則氣虛益甚，瘀水互結(jié)日趨加重，出現(xiàn)水腫或蛋白尿加重，甚至出現(xiàn)血尿和靜脈血栓形成等并發(fā)癥?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去，其水乃成?！薄督饏T要略·水氣病》說：“血不利則為水?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》說：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也。”又說：“水病則累血，血病則累氣?！庇纱丝梢?，氣血水三者互為因果，交互為病，是導(dǎo)致腎病綜合征遷延難愈的基本病機(jī)。

4.2 益氣活血利水是難治性腎病綜合征的治療大法 《金匱要略·水氣病》提出：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃行?！惫P者在多年的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用中醫(yī)的辨證思維，結(jié)合本病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)理及腎臟病理特征，宏觀與微觀相結(jié)合，認(rèn)為脾腎氣虛是難治性腎病綜合征的始動(dòng)病機(jī)，瘀血水互結(jié)是導(dǎo)致蛋白尿、水腫持久不消的根本原因。故應(yīng)以益氣活血利水為治療大法，方以補(bǔ)陽還五湯為基本方加減而成。方中重用黃芪補(bǔ)氣；合小量當(dāng)歸、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花六味活血化瘀藥，其意不在活血，而在于借其活血之力通絡(luò)；加水蛭、地龍活血利水；并加穿山龍、鬼箭羽活血化瘀利水；加生山楂既活血化瘀，又具降脂化滯之功。諸藥合用，共奏益氣活血，暢達(dá)血運(yùn)，瘀去絡(luò)和，水行腫消之效。

5 結(jié)語

綜上所述，《金匱要略》對痰飲與水氣病的分類、病機(jī)、證治進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，首創(chuàng)了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療法則，并成為痰飲病、水氣病等水液代謝代謝疾病的證治大法。其論治痰飲、水氣病的核心思想，具有以下特色：重視陽氣在水液代謝中的作用，提出“溫藥和之”“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的治療法則，采用溫通陽氣利水法，益氣健脾行水法治療水飲；從病機(jī)上，明確提出“血不利則為水?！睆臍夥帧⑺?、血分論治水氣病，尤重氣血水交互為病在水腫發(fā)病中的意義，為活血化瘀治療難治性水腫奠定了理論依據(jù)；治療水飲采用就近原則，因勢利導(dǎo)，“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！敝倬爸委熖碉?、水氣病的理論及證治方法指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，進(jìn)一步深入地探究并拓展運(yùn)用，將為某些難治性水液代謝疾病的治療提供新的診治思路。

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(No.國中醫(yī)藥人教函〔2012〕148號)

王世榮，女，主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目學(xué)員。主要從事腎臟疾病的中醫(yī)臨床研究。

山西省中醫(yī)院(033400)