● 王慶其 李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

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國(guó)醫(yī)大師裘沛然治案(二)※
——裘沛然治療眩暈案四則

● 王慶其*李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

編者按 國(guó)醫(yī)大師裘沛然是我國(guó)著名的中醫(yī)學(xué)家，臨床以善治疑難雜病著稱，活人無數(shù)，醫(yī)澤廣被。尤其難能可貴的是他還是一位通曉文史哲的學(xué)者和詩(shī)人，人稱一代鴻儒大醫(yī)。為更好地傳承裘老的學(xué)術(shù)精華，上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授領(lǐng)銜整理的“國(guó)醫(yī)大師裘沛然醫(yī)案”將在我刊連載發(fā)表。本期試從眩暈病醫(yī)案探析裘老的學(xué)術(shù)思想，以飧中醫(yī)同道。

眩暈 醫(yī)案 裘沛然

1 頸椎病眩暈案

王某，女，44歲。1992年9月23日初診。主訴：頭暈2月。病史：近2個(gè)月頭暈不舒，伴心悸，夜眠欠安，納少，月經(jīng)周期縮短。有時(shí)胃部不適。既往有胃病史，曾在外院作GI示：“胃粘膜增粗”。無高血壓史，3年前發(fā)現(xiàn)有頸椎病?？滔拢侯^暈，心悸，神疲，手指麻木，眨眼痛，夜眠欠安，納少。略肥胖，BP124/78mmHg，心肺聽診無異常，舌苔薄脈細(xì)弦。辨證分析：本案X頸椎片證實(shí)頸椎增生，頸椎病是全身性疾患的一種局部表現(xiàn)。外傷，勞損，風(fēng)寒濕邪是致病的外因，肝腎虧損，筋骨衰退是其內(nèi)因。腎主骨生髓，肝藏血主筋。人到中年以后，肝腎由盛轉(zhuǎn)衰，筋骨得不到精血的充分濡養(yǎng)，逐漸退化變性。在外傷，勞損，風(fēng)寒濕侵襲等外因影響下，導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)痛。而局部的病變又可進(jìn)一步影響臟腑功能，產(chǎn)生眩暈、麻木等癥狀。中醫(yī)診斷：眩暈；胃脘痛。西醫(yī)診斷：頸椎病；慢性胃炎。治則：溫陽(yáng)通絡(luò)合辛開苦降法。藥用：熟附子12g，桂枝15g，制半夏15g，川連12g，黃芩20g，生姜2片，大棗7枚，黨參24g，甘草20g，牡蠣30g。7劑。囑咐注意飲食。

1992年9月30日二診：頭暈減，心悸時(shí)作，夜寐欠酣，腰酸足跟痛，大便溏。舌苔薄脈細(xì)。再守上方為治。上方加杜仲15g，懷牛膝15g。7劑。

1992年10月21日三診：藥后頭暈腰酸均減，心悸時(shí)有，夜寐多夢(mèng)，胃納欠馨，舌苔根部微膩，脈細(xì)。仍宗前意化裁。藥用：熟附塊12g，桂枝20g，生甘草20g，龍骨齒(各)24g，牡蠣30g，川連12g，黨參20g，黃芩24g，干姜15g，生姜4.5g，大棗5枚。14劑。

1993年1月6日四診：頭暈好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來潮凈后，頭暈又加重，耳鳴，視物模糊，舌苔薄稍膩脈弦細(xì)。再投前法損益。處方：桂枝18g，炙甘草20g，龍骨齒(各)24g，左牡蠣30g，熟附塊12g，生白術(shù)20g，黨參20g，川連12g，干姜18g，生姜3片，大棗5枚。7劑。

1993年3月10日五診：頭暈已除，近頭痛2次，口干，視物模糊。月經(jīng)正常。舌苔薄。藥用：當(dāng)歸20g，熟地30g，黃芪30g，杞子15g，女貞子12g，白芷12g，細(xì)辛10g，川芎12g，谷精草15g，褚實(shí)子12g，龍膽草9g，菊花12g。14劑。

1993年3月24日六診：諸癥均安，原方續(xù)服于14劑。

按 本案主癥有二：頭暈及胃脘痛。前者屬頸性眩暈，治療頗不容易；后者乃胃炎，病易反復(fù)發(fā)作。

裘老治療頭暈頭痛慣用熟附塊、生白術(shù)二味，云取意于仲景真武湯法，溫陽(yáng)化飲；對(duì)伴有心悸慣用桂枝、甘草二味，取辛甘化陽(yáng)；胃脘不舒習(xí)用半夏瀉心湯法。三法皆取法于仲師。其中加減運(yùn)籌，圓通應(yīng)變，每能取效。本案即是一份。皇甫謐曾云“仲景垂妙于定方”，裘老對(duì)此句最為心折，而仲景法往往取其配伍之妙用，謂最可師法者。

2 神經(jīng)官能癥眩暈案

案1 朱某，男，36歲。1992年6月25日初診。主訴：頭暈2月。病史：患者從今天4月5日突然感覺胸悶頭暈，醫(yī)務(wù)室測(cè)BP180/115mmHg，經(jīng)治療后恢復(fù)正常。平時(shí)經(jīng)常頭暈，伴胸悶不舒，夜眠易醒，白晝則神疲欲眠，頭重如裹，記憶力下降，夜間怕冷，二便尚調(diào)。過去史尚健，無明顯器質(zhì)性病變?？滔拢侯^暈仍在，主訴甚多，但對(duì)答切題，情緒較緊張，面色稍黯然不澤，心肺(-)，BP115/90mmHg，舌苔粘膩，脈細(xì)弦。辨證分析：患者素體健康，因突然發(fā)現(xiàn)高血壓后情緒十分緊張，夜寐不安，晝則頭昏目眩，思慮過度，心脾兩虛，胸悶苔膩，系痰濁積于胸中，《景岳全書》有云：“神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。”本案一由痰濁之?dāng)_，一由心脾不足，神不安舍故不寐，不寐則眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈；不寐(心脾兩虛，痰濁中阻)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥。治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾，安神定志，清化痰濁。藥用：炙甘草18g，淮小麥30g，大棗7枚，棗仁15g，合歡皮15g，荷葉3g，石菖蒲19g，牡蠣30g，煅龍骨30g，蒼白術(shù)(各)15g，熟附塊10g，黃芪30g。7劑。囑咐注意情志調(diào)攝。

1992年7月1日二診：藥后癥情穩(wěn)定，胸悶苔膩略減，頭暈頭脹沉重，神疲乏力，睡眠仍欠安頓，BP124/80mmHg，舌苔白膩脈小弦，患者情緒仍較緊張。改擬溫膽湯法。藥用：制半夏15g，陳皮12g，茯苓15g，生姜4.5g，大棗5枚，枳殼15g，竹茹4.5g，龍膽草9g，白芷12g，熟附塊12g，生黃芪35g。7劑。

1992年7月8日三診：癥無進(jìn)退，情志之痛總宜調(diào)神為上策。近訴頭脹麻木感，頭部沉重如裹，后枕部作脹，夜眠稍安，但仍不能酣睡，舌苔薄膩脈弦，BP128/90mmHg。改擬當(dāng)歸六黃湯滋陰瀉火，佐以平肝化痰。藥用：當(dāng)歸18g，生黃芪30g，生熟地(各)24g，川連12g，黃芩24g，川柏15g，焦山梔12g，茯苓15g，天竺黃12g，龍膽草10g，陳膽星10g，羚羊角粉0.3g(分吞)。14劑。

1992年8月12日四診：眩暈好轉(zhuǎn)，眠又欠安，精神疲乏，記憶力不佳，頭脹頭痛，二便調(diào)。舌苔白厚膩，脈弦。治仍平肝化痰辟濁。藥用：羚羊角粉0.6g，龍膽草12g，熟附塊12g，石菖蒲12g，廣郁金15g，生黃芪40g，白芷12g，川連12g，制半夏15g，茯苓12g，川芎12g，生姜4.5g，大棗5枚。7劑。

1992年8月12日五診：癥情略好轉(zhuǎn)，近赴外院心理檢查，結(jié)論：智商及記憶商正常。腦血流圖檢查正常。BP135/70mmHg，舌苔同前。仍宗原方出入。藥用：制半夏15g，茯苓12g，石菖蒲12g，廣郁金15g，遠(yuǎn)志6g，川連12g，牡蠣30g，龍骨齒(各)20g，白芷12g，龍膽草12g，川芎12g，熟附塊12g，桂枝15g，生姜4.5g，大棗5枚。7劑。

按 心之官則思，過度思慮，心血暗耗，心失所養(yǎng)，虛火內(nèi)擾，神動(dòng)不安。性情抑郁之人，肝郁犯脾，痰濁內(nèi)生。本案患者思慮不解，情志抑郁，以致痰濁生，心陰虧，神不安。情志之病，“先治其心，必正其心，乃資于道”，情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治”。古人之言，詢非虛語(yǔ)。否則，藥雖逍遙，人不逍遙，仍然罔效。

案2 葉某，男，38歲。1992年8月12日初診。主訴：發(fā)作性眩暈、肢體麻木5月。病史：患者近五個(gè)月來遍身麻木，頭暈頭脹，肩背酸痛，胸悶不暢，煩躁不安，夜寐夢(mèng)多，手足欠溫，有時(shí)有不自主抖動(dòng)，二便調(diào)?；颊咔榫w較緊張，曾經(jīng)各醫(yī)院作EKG、EEG、頭顱CT、扇超，均無異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)某醫(yī)院神經(jīng)科查血鉀3.6mg%，服中西藥數(shù)月未愈。既往史：尚健，無高血壓、神經(jīng)衰弱等病史?？滔拢荷眢w麻木，頭暈頭脹較劇，伴肩背酸痛，胸悶不暢，煩躁不安，夜寐夢(mèng)多，手足欠溫，時(shí)顫動(dòng)，面色稍黑，情緒頗焦慮，對(duì)答切題，心肺(-)，BP110/70mmHg，四肢活動(dòng)好，NS(-)，舌苔薄脈小弦。辨證分析：引起眩暈原因甚多，概括起來不凡風(fēng)、火、痰、虛四端，更常見的為數(shù)者夾雜為患。本案煩躁不安為虛火內(nèi)擾之征，四肢抖動(dòng)、眩暈時(shí)作為風(fēng)象，渾身麻木乃氣血不和之征。中醫(yī)診斷：眩暈(氣血陰陽(yáng)失調(diào)，風(fēng)火上擾)；西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥。治法：補(bǔ)氣活血，燮理陰陽(yáng)，平肝祛風(fēng)。處方：黃芪40g，丹參20g，生熟地(各)20g，川連10g，熟附塊12g，黃芩24g，川柏15g，羌活18g，當(dāng)歸18g，大蜈蚣2條，炙僵蠶15g，生石決明30g。7劑。

1992年8月19日二診：全身麻木藥后有減，項(xiàng)背及二肩仍有酸脹感，胸悶耳鳴胸痛，心中悵然恐慌，四肢乏力酸軟，二便調(diào)，舌苔薄脈弦細(xì)。取前意佐以甘麥大棗湯法。藥用：黃芪40g，羌活18g，熟附塊12g，桂枝15g，川連10g，丹參20g，延胡索20g，煅磁石24g，黨參18g，甘草15g，淮小麥30g，大棗7枚。7劑。

1992年8月26日三診：全身麻木基本消除，胸悶耳鳴，心慌頭脹仍有，眩暈好轉(zhuǎn)，四肢酸軟，夜寐欠佳。舌苔根部微膩，脈弦細(xì)。再以前法化裁。處方：黃芪40g，防風(fēng)己(各)15g，生白術(shù)20g，桂枝18g，生甘草18g，制半夏15g，丹參24g，川連10g，棗仁15g，石菖蒲9g，遠(yuǎn)志6g，黨參18g。14劑。

1992年11月11日五診：頭暈頭脹，耳鳴胸悶均減輕，近2天來胃脘部有悶痛感，按之舒，咽癢咯痰較濃，納尚可，二便調(diào)，渾身麻木已除，舌苔薄脈弦細(xì)。癥已緩解，改調(diào)和胃氣。藥用：生白術(shù)20g，川連12g，黨參20g，高良姜12g，制香附12g，生姜3g，大棗5枚，干姜15g，黃芩12g，生甘草18g，延胡索18g，牡蠣30g。7劑。

按 患者麻木、眩暈五月，久經(jīng)多項(xiàng)檢查，無明顯異常發(fā)現(xiàn)，考慮系官能癥可能。從中醫(yī)診斷分析，眩暈的成因甚多，丹溪有“無痰不作?！?，景岳有“無虛不作眩”，虞搏有“血瘀致?！?，但從臨床看，更多的是風(fēng)火痰瘀虛交相為患，屬本虛標(biāo)實(shí)。

裘老治本案以協(xié)調(diào)氣血陰陽(yáng)為主兼以平肝祛風(fēng)，先投當(dāng)歸六黃湯加附子、丹參、蜈蚣、僵蠶、石決明等。用附子者效法仲景真武湯治“心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲擗地者”之意。裘老每用附子治頭眩頭痛諸癥，即使無明顯寒象，經(jīng)過適當(dāng)配伍，也能取得較好療效?？梢娨凰幹?，不可妄言，什么情況下可用，什么情況下不可用。其原則有二條“有是病用是藥”，適當(dāng)配伍，所謂“去性取用”是也。

當(dāng)歸六黃湯原為陰虛盜汗而設(shè)，裘老用此方非囿于盜汗一癥，諸如肝硬化、慢性腎炎及其他雜病等。此方補(bǔ)瀉兼施，氣血并調(diào)，本案中伍以附子，則有燮理陰陽(yáng)，協(xié)調(diào)氣血之功，是案數(shù)劑后諸癥顯減，可見一方之用，也不可泥執(zhí)。治病以方，用方在人，法不必拘，方不應(yīng)泥，古方今病皆相能也。

3 手術(shù)后眩暈案

蔡某某，女，50歲。2005年8月25日初診。主訴：眩暈、四肢震顫6個(gè)月。病史：患者6月前行子宮切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)步行不利，蹣跚不穩(wěn)，四肢震顫，站立后眩暈明顯，并呈進(jìn)行性加重，天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)自覺四肢寒冷，語(yǔ)言不利，夜尿3～4次/日，大便干結(jié)。CT檢查示輕度腦萎縮。舌淡，苔薄，脈細(xì)。藥用：黃芪35g，桃仁15g，西紅花1g，熟地24g，川芎15g，當(dāng)歸18g，干地龍15g，赤白芍(各)15g，蜈蚣2條，全蝎粉(另吞)3g，炙僵蠶15g，莪術(shù)18g，丹參18g。14劑。

上方加減調(diào)治2月余，患者血壓穩(wěn)定，直立時(shí)120/70mmHg，臥時(shí)140/70mmHg。站立時(shí)顫抖減輕，站立時(shí)無眩暈。

按 患者因子宮切除術(shù)后發(fā)生直立時(shí)眩暈，伴四肢震顫，行走不利，說明本病與手術(shù)損傷有關(guān)，可能為手術(shù)后遺癥。術(shù)后最易損傷氣血，該病為血虛筋脈失養(yǎng)致四肢震顫，行走不利；氣血虧虛不能上榮頭目，致頭暈?zāi)垦?，治療?dāng)以益氣養(yǎng)血祛風(fēng)為務(wù)。裘老又喜在養(yǎng)血藥中加活血之品，如桃仁、西紅花、赤芍、丹參等，提高治療效果，故全方以桃紅四物湯為主加祛風(fēng)通絡(luò)藥全蝎、僵蠶等以止眩暈。經(jīng)治三診，眩暈明顯好轉(zhuǎn)。

上海市中醫(yī)藥新三年行動(dòng)計(jì)劃課題“丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究”項(xiàng)目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中醫(yī)藥大學(xué)裘沛然名師工作室建設(shè)項(xiàng)目。

王慶其，男，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、上海市名中醫(yī)、全國(guó)第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承導(dǎo)師、國(guó)醫(yī)大師裘沛然學(xué)術(shù)傳承人。

上海中醫(yī)藥大學(xué)(201203)