● 潘佳蕾 指導：李賽美

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李賽美經(jīng)方運用舉隅

● 潘佳蕾1*指導：李賽美2

風疹 腹痛 咳嗽 經(jīng)方 李賽美 驗案

李賽美教授是廣州中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，國家重點學科(中醫(yī)臨床基礎)學科帶頭人，國家級精品課程《傷寒論》主持者。李師臨證善于把握方證病機，圓機活法。筆者有幸隨師侍診，受益良多，茲擇二三，以饗讀者。

1 太陽病風疹案

鄭某某，女，21歲，2013年11月23日初診?；颊咴V身軀皮疹瘙癢1月余，于外院皮膚科就診乏效，刻診：晨起及夜間7～8時皮膚起紅色皮疹，晨間多起于四肢，夜間多起于頭面及頸部，皮疹色淡紅，高出皮面，無連成片，伴瘙癢，無疼痛，受風則加重，稍怕冷，口干，喜飲暖，易汗出，納眠可，二便調(diào)。末次月經(jīng)：2013年10月29日，3/28，色黯，量少，有血塊，略乳房脹。查體：舌紅苔薄白，脈浮滑，面色白。辨屬太陽病風疹；治以解肌散寒，調(diào)和營衛(wèi)；方以葛根湯加味。藥用：桂枝10g，白芍10g，黑棗10g，炙甘草6g，葛根30g，麻黃5g，附片6g(先煎)，浮萍30g，薏苡仁30g，飛揚草30g，茯苓20g，橘絡10g，當歸15g，川芎15g，生姜10g。共5劑。

2013年12月5日二診：服藥后皮疹的發(fā)作頻率及程度明顯減輕，之前皮疹是在吹風或涼空調(diào)時加重，服藥后皮疹在吹風及涼空調(diào)時無加重，現(xiàn)發(fā)作如蚊子叮咬狀，主要集中在頸部，伴輕度瘙癢，口干欲飲溫，大便2天1行，質(zhì)干，眠可，舌脈同前，囑其原方迭進5劑，以資鞏固。

患者守法間斷服藥至2014年5月，成稿時隨訪患者，述癥狀已明顯減輕，僅僅晨起偶見皮疹瘙癢。

按 該患者曾就診于它處，查前醫(yī)用藥：石膏30g，生地30g，丹皮15g，玄參20g，仙鶴草18g，烏梅15g，大黃10g，苦參10g，秦艽10g，烏梢蛇15g，益母草30g，甘草6g，蟬蛻6g。雖服7劑，但無毫寸之功，何以不效？概為前醫(yī)忽視患者之皮膚瘙癢為受風寒后加重，且皮疹色淡這一細節(jié)，而采用涼血之套方來治療。患者皮膚瘙癢，無疑病位在皮毛與肌肉，受風或吹空調(diào)加重，提示病邪為風寒，故以葛根湯為主方?！秱摗?1條：“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之?！?2條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”葛根湯本用于太陽與陽明合病的項背強幾幾和下利癥，臨床可拓展運用于太陽與陽明合病的諸多疾病。太陽為六經(jīng)之藩籬，外應皮毛；陽明在《內(nèi)經(jīng)·熱論篇》中曾指出“陽明主肉”，李師這里將葛根湯拓展用于外受寒邪，病位在皮毛和肌肉的疾病，配附子溫陽以協(xié)麻黃解表，并佐以浮萍、飛揚草及茯苓、薏苡仁利濕止癢，當歸、川芎養(yǎng)血活血，方證相應，投之果效。

2 太陰腹痛案

馬某某，女，5歲半。2014年1月16日初診。主訴：反復腹痛2月?；颊呓?月來無明顯原因出現(xiàn)臍周痛，休息或擦藥油可緩解，大便日1解，質(zhì)干，費力，伴肚臍周圍痛，納一般，眠可，小便黃，時有咽痛，近期時有吐痰，色青。查體：腹部平軟，臍周略壓痛，無反跳痛，舌淡苔白厚膩，脈滑數(shù)，雙手指紋色青紫達風關。輔助檢查：B超示：腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)(最大10×8mm)。西醫(yī)診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎；中醫(yī)辨屬太陰腹痛，兼外感風寒，治以桂枝加大黃湯加減。處方：桂枝6g，白芍8g，黑棗8g，炙甘草6g，大黃3g，白芥子5g，浙貝5g，紫蘇5g，杏仁5g，烏梅3g，木香3g，炒麥芽10g，麻黃2g。共5劑。

2014年1月23日二診：腹痛有所減輕，但仍時有痛，已無咳嗽，舌淡尖紅苔薄白，脈略滑。以桂枝加大黃湯專以治里。藥用：桂枝6g，白芍12g，黑棗8g，炙甘草10g，大黃5g，白芥子5g，浙貝5g，炒麥芽10g，鳳栗殼8g，內(nèi)金10g，牡蠣15g，玄參10g。共7劑。

后短信聯(lián)系患兒母親，訴腹痛消失，余無特殊。

按 患兒因臍周痛就診，B超檢查示：腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹部肚臍周圍屬太陰，病為太陰腹痛，《傷寒論》第279條有“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！被純捍蟊阗|(zhì)干而不暢，舌淡苔白厚膩，脈滑數(shù)?？紤]其年齡較小，飲食不節(jié)，損傷脾胃，導致痰食內(nèi)阻，氣血失和，腹痛乃實邪停滯，主以桂枝加大黃湯治療。初診處方兼顧表證；二診表證已解，專以治里，并在桂枝加大黃湯基礎上加入了白芥子、浙貝、鳳栗殼、內(nèi)金、牡蠣、玄參化痰軟堅散結(jié)的藥物，使經(jīng)方得到了靈活的化裁。由于脈證相應，投之果效。

3 少陰咳嗽案

吳某某，女，66歲，2013年12月18日初診。主訴：反復咳嗽2年。經(jīng)中西醫(yī)治療無明顯改善，咽癢則連聲劇咳，咳聲響亮，直咳到咽癢減輕才停止，痰色白質(zhì)粘難咯，咳則二便失禁，咳無定時，影響睡眠，略口干，舌淡苔淡黃膩，脈弦略數(shù)。輔助檢查：CT檢查示鼻竇炎，余無異常。初辨為外感風寒，內(nèi)有蘊熱。治以宣肺散寒，清熱肅肺，以小青龍湯加石膏加減治療。藥用：麻黃5g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，干姜10g，細辛3g，五味子10g，法夏10g，生石膏20g，當歸15g，川芎15g，茯苓20g，澤瀉15g，淫羊藿15g，砂仁6g，浙貝15g。共5劑。

2013年12月25日二診：服藥后咳嗽從咳無定時變?yōu)槊咳障挛?點易咳，咳嗽甚時欲嘔，甚則有二便失禁，眠欠佳，略口干，大便爛，患者訴有小便不利且覺手足冷，舌淡苔白略膩，有裂紋，左脈沉，右脈弦細略數(shù)。脈單弦為飲，雙弦為寒，結(jié)合患者有上焦的咳、中焦的嘔、下焦的小便不利癥狀，辨為水熱上犯，三焦不利，以豬苓湯合四逆散加減治療。藥用：豬苓10g，茯苓20g，澤瀉30g，阿膠9g(烊)，滑石30g，柴胡10g，枳殼10g，赤芍15g，炙甘草10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，竹蜂3g，旋覆花10g，煅赭石5g。共3劑。

2014年1月2日三診：服中藥3劑后又再自行服該方3劑(因藥店竹蜂無貨，故方中未加此藥)，咳嗽減輕，咳嗽致二便失禁情況緩解，痰較前易咯，色黃質(zhì)粘，無咽癢痛，無口干口苦，飲水量如常，大便日1～2次，較爛，小便暢，眠正常，舌淡苔白略膩，有裂紋，左脈沉，右脈弦細，再以上方出入加減調(diào)治十余劑，患者頑咳遂愈。

按 患者因咳嗽反復2年未愈來診，初診時用小青龍湯加石膏稍效，二診根據(jù)患者咳嗽的特點，發(fā)病時辰等重新確立病機，治療得效?；颊呖人悦黠@的一個特點是咳則二便失禁，咳甚時欲嘔，咯白色粘痰，《內(nèi)經(jīng)》中有“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔。肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢?！I咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺?！笨梢娀颊呖人耘c腎、膀胱、胃、大腸有關。患者咳嗽的另一個特點是咳以下午5點左右較甚，下午5點為膀胱及腎經(jīng)脈流注之時，故李師考慮患者咳嗽主要與腎、膀胱有關?！秱摗分兄委熌I、膀胱咳嗽的主要有真武湯、豬苓湯，兩者一溫一清，判為兩途?；颊呖┨党碚?，且小便不利，考慮水熱互結(jié)，故選用了豬苓湯。《傷寒論》第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔，渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之?！钡?23條：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”患者手足冷，而咯痰稠粘，說明內(nèi)有郁熱，《傷寒論》第182條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！惫世顜熢谪i苓湯基礎上再加四逆散以解郁通陽，并配伍旋覆花、代赭石降上逆之胃氣，頑咳終獲治愈。

4 總結(jié)

《傷寒論》為中醫(yī)必讀經(jīng)典，其方藥精練，被譽為方書之祖，在臨床中還需靈活運用才可獲奇效。李師在運用經(jīng)方中注重辨患者體質(zhì)，用藥絲絲入扣，如案一中使用葛根湯，原方本麻黃為三兩，桂枝二兩，但結(jié)合該患者，平素多汗，同時汗多又易傷陽氣，說明存有表陽虛之象，故李師靈活變通，減麻黃之用量，并予附子之大溫，配合麻黃、炙甘草以微發(fā)其汗。誠如王晉三所言：“少陰無里證，欲發(fā)汗者，當以熟附固腎，不使麻黃深入腎經(jīng)劫液為汗。”由于辨證準確，故療效斐然。李師臨證中有是證用是方，如案二患者年齡較小，但辨為太陰腹痛，仍使用了大黃一悍將，并將經(jīng)方與時方(消瘰丸)結(jié)合使用。疑難病之難在于難按常規(guī)思路治療，難把握病機，故疑難病一診不得效是很多見的。李師在辨證中善于轉(zhuǎn)變思維，把握審證要點，熟練運用《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》理論，將多個經(jīng)方聯(lián)合使用，取得滿意療效，如案三。

潘佳蕾，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，廣東省佛山市中醫(yī)優(yōu)秀人才。主要從事傷寒雜病、婦兒科疾病的臨床工作。

1.廣東省佛山市婦幼保健院中醫(yī)科(528100)；2.廣州中醫(yī)藥大學(510405)