可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導管在肥胖患者中的應用1例報道

岳靜1,劉琦然2,周升柱1,劉國梁1,路暢1,王澤平1,劉鐵成1*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041；2.延邊大學醫(yī)療系2012級)

1臨床資料

患者,女性，52歲，身高151 cm，體重95 kg(BMI：41.7 kg/m2)，因進行性呼吸困難、咳嗽收入吉大二院胸外科。該患者既往有哮喘、高血壓病史15年，口服厄貝沙坦150 mg/天，呋塞米40 mg/天，霧化吸入舒喘寧1次/日。術前訪視：患者一般狀態(tài)尚可，呼吸頻率17次/分，靜息時心率80次/分，血壓150/80 mmHg，不吸氧時動脈血氧飽和度90%。腹部及神經系統(tǒng)體檢未見明顯異常。術前對氣道評估顯示：Mallampati Ⅲ級，張口度3.5 cm，甲頦距離6.0 cm，門齒無松動，頸部活動度正常。胸片顯示主動脈迂曲，心電圖顯示左束支傳導阻滯、R波高尖?；颊邿o電解質紊亂，血紅蛋白 12.9 g/dl.血氣分析顯示吸室內空氣低氧血癥(pH 7.39，PaCO246.6 mmHg， HCO327.7 mmol/L，PaO258 mmHg)。

對患者擬行胸腔鏡下肺組織活檢，術前簽署知同意書時向患者及家屬交代在麻醉和手術過程中可能出現肺部通氣不足而無法完成手術的風險，推薦纖維支氣管鏡引導下清醒氣管插管，但是患者本人不同意，故擬于全麻下完成氣管插管。

患者入室后經面罩吸氧，連接肢體導連心電監(jiān)護、指尖血氧飽和度監(jiān)測、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、TOF監(jiān)測和BIS麻醉深度監(jiān)測。未給予術前用藥。麻醉誘導：保留患者自主呼吸，面罩吸入8%七氟醚，氧流量6 L/min，待患者意識消失，吸入2%七氟醚，氧流量2 L/min，并給予持續(xù)正壓輔助通氣，面罩給氧無障礙，給予芬太尼3-4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，5 min后經Glidescope可視喉鏡插入可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導管(35#Left)，應用纖維支氣管鏡調節(jié)導管位置，分別向兩個導管氣囊內注射空氣，以壓力達到兩壓力指示區(qū)域之間為宜，固定氣管導管距離門齒27 cm處。術中應用靜注瑞芬太尼和吸入七氟醚維持麻醉深度，并應用TOF閉環(huán)系統(tǒng)給予順式阿曲庫銨。術中根據體位調節(jié)導管氣囊內壓力，以壓力達到兩壓力指示區(qū)域之間為宜。術中患者右肺行壓力控制通氣模式，吸呼比為1∶2，PEEP為5 cmH2O，呼吸頻率調節(jié)為14-16次/分。氣道峰壓維持在35 cmH2O以下，單肺通氣時血氧維持在92%以上，雙側肺隔離良好。術畢，以新斯的明拮抗肌松藥殘余效應，待達到拔出氣管導管指征時拔出氣管導管，繼續(xù)在麻醉后監(jiān)護室觀察1 h無麻醉并發(fā)癥時送患者回胸外科術后監(jiān)護室。

2討論

帶氣囊雙腔氣管內插管被廣泛的用于胸科手術，包括開胸手術和胸腔鏡輔助下胸科手術(VATS)，雙腔氣管插管能將雙側肺隔離，滿足手術需求；實施單肺通氣，保障患者的通氣和換氣，保證氧的供給。但是帶氣囊的氣管內插管對氣道內壁黏膜的損傷一直困擾著臨床醫(yī)生，氣道黏膜能承受30 cm H2O的氣囊壓力，當氣囊對氣道內壁的壓力大于50 cm H2O時，氣管黏膜血流供應完全消失。

氣管/支氣管破裂雖然不常見，卻是氣管內插管最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率在過去幾十年約為0.05%-0.37%[1]，其最常見的誘因包括氣管導管氣囊的過度充氣和患者本身存在的氣管璧菲薄[2]。其他危險因素還包括困難插管、導絲的應用和長時間帶管；與患者相關的危險因素包括高齡、女性、氣道畸形、COPD病史和氣管軟化等[3-5]。通氣研究發(fā)現發(fā)生氣管/支氣管破裂的患者通常出現持續(xù)性漏氣，小于2 cm的破裂可能無癥狀，胸片或是肺部CT可顯示出縱膈氣腫和/或心包積氣[3，6]。

患者術前評估存在困難氣道(困難插管)，既往有哮喘、高血壓病史，以上均是氣管破裂的危險因素，所以在制定麻醉方案的時候決定應用可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導管。該導管在傳統(tǒng)氣管導管氣囊的基礎上添加可測壓指示刻度，實時監(jiān)測氣管導管對氣道內壁的壓力，在保證不漏氣的前提下向套囊內注入最小體積的氣體使氣道內壁所承受最低創(chuàng)傷。手術過程中變換體位或是牽拉非組織都會影響氣管導管在氣管內的位置，改變導管對氣道的壓力，在應用本新型雙腔氣管導管時則避免了以上不良事件的發(fā)生。

綜上所述，可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導管可以有效的預防氣管破裂的發(fā)生，滿足胸腔鏡手術的需求。

參考文獻：

[1]Xu X,Xing N,Chang Y,et al.Tracheal rupture related to endotracheal intubation after thyroid surgery:a case report and systematic review[J].International Wound Journal,2014,10(11):1229.

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[3]Conti M,Pougeoise M,Wurtz A,et al.Management of postintubation tracheobronchial ruptures[J].Chest,2006,130(2):412.

[4]Zlotnik A,Gruenbaum S,Gruenbaum B,et al.Iatrogenic tracheobronchial rupture:a case report and review of literature[J].International Journal of Case Reports and Images,2011,2(3):12.

[5]Cardillo G,Carbone L,Carleo F,et al.Tracheal lacerations after endotracheal intubation:a proposed morphological classification to guide non-surgical treatment[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2010,37(3):581.

[6]Prunet B,Lacroix G,Asencio Y,et al.Iatrogenic post-intubation tracheal rupture treated conservatively without intubation:a case report[J].Cases Journal,2008,1:259.

(收稿日期：2015-02-18)

文章編號：1007-4287(2015)12-2138-02

*通訊作者

基金項目：吉林省科技廳社會發(fā)展重點項目，編號20110439