陳新妹，劉美娜，張　群

(英德市人民醫(yī)院 病理科，廣東 清遠(yuǎn)513000)

低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴平滑肌分化的病理學(xué)分析

陳新妹，劉美娜，張群

(英德市人民醫(yī)院 病理科，廣東 清遠(yuǎn)513000)

摘要：目的探討低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴平滑肌分化的病理學(xué)特征。方法回顧性分析我院收治的10例低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)伴平滑肌分化患者的臨床資料，對(duì)患者的體檢結(jié)果、鏡檢及免疫組化結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果患者主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，下腹痛；手術(shù)標(biāo)本呈灰白色或暗紅色，質(zhì)嫩；鏡檢腫瘤主要由類似于增生性子宮內(nèi)膜間質(zhì)的細(xì)胞組成，多為圓形或卵圓形，少有核分裂，未見明顯壞死，腫瘤內(nèi)可見螺旋小動(dòng)脈增生，被一部分瘤細(xì)胞圍繞，表現(xiàn)為旋渦狀分布；免疫組化ER、PR陽(yáng)性表達(dá)率為80.0%； CD l0表現(xiàn)為彌漫陽(yáng)性，占90.0%；SMA及desmin陽(yáng)性表達(dá)率分別為40.0%和30.0%，Ki-67平均陽(yáng)性表達(dá)率為27.6%。結(jié)論臨床上LGESS伴平滑肌分化的病例較為少見，因無(wú)明顯的病理學(xué)特征，易誤診為富于細(xì)胞的子宮平滑肌瘤，或造成漏診，結(jié)合病理切片進(jìn)行免疫組化檢查可以提高確診率，便于早期采取綜合治療方案，提高治療療效及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；平滑肌分化；病理；免疫組化

(ChinJLabDiagn,2015,19:2033)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是一類子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成的腫瘤，約為子宮惡性腫瘤的0.2%[1]，依據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)可分為低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low-grade ESS，LGESS)和未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(undiGferentiated endometrial sarcoma,UES)，該病臨床較為罕見，而合并平滑肌分化的病例則更為少見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，在臨床治療及診斷中易造成誤診誤治[2]。本研究對(duì)我院收治的10例LGESS伴平滑肌分化患者的病理資料進(jìn)行分析，以期為臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2004年1月至2015年1月收治的10例LGESS伴平滑肌分化患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理診斷確診?；颊吣挲g39-52歲，平均(40.5±6.5)歲，所有患者均未絕經(jīng)，其中6例不規(guī)則出血，月經(jīng)量增多，4例腹部包快，下腹持續(xù)墜痛。體檢發(fā)現(xiàn)患者子宮均明顯增大，B超檢查顯示子宮內(nèi)低中回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻。

1.2方法

所有患者均行腫瘤或全子宮及附件切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本均常規(guī)脫水，10%甲醛固定，石蠟包埋，切取4 μm切片，經(jīng)免疫組化檢測(cè)、光鏡檢查分析。免疫組化檢測(cè)指標(biāo)包括雌激素受體ER、孕激素受體PR、CD10、結(jié)蛋白desmin、平滑肌動(dòng)蛋白SMA和Ki-67。所用單克隆抗體均為工作液，購(gòu)買自福州邁新公司，操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3免疫組化結(jié)果判定

DAB顯色后用光學(xué)顯微鏡觀察，分別以細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核染色為棕黃色或褐色為陽(yáng)性表達(dá)，至少取3個(gè)視野觀察每個(gè)抗體表達(dá)情況，取平均數(shù)。以陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)>25%為陽(yáng)性染色，記為(+)。

2結(jié)果

2.1體檢情況

8例患者子宮增大、盆腔包塊及陰道不規(guī)則出血，腫瘤直徑約1.5 cm，邊界清楚；2例患者腫瘤呈蚯蚓狀在盆腔靜脈內(nèi)延伸，1例合并心臟受累。術(shù)后送檢腫瘤為灰白色或暗紅色，切面為黃色或灰白色、細(xì)膩、光滑、質(zhì)嫩、質(zhì)中，多發(fā)生于盆腔，腫物大小為2.5 cm×1.5 cm，可見出血；另有患者未見出血、壞死，病灶累及陰道。

2.2鏡檢情況

光鏡下檢查腫塊組織可見，腫瘤主要由類似于增生性子宮內(nèi)膜間質(zhì)的細(xì)胞組成，多為圓形或卵圓形，少有核分裂，未見明顯壞死。腫瘤內(nèi)可見螺旋小動(dòng)脈增生，被一部分瘤細(xì)胞圍繞，表現(xiàn)為旋渦狀分布。另外，可見條索樣分化圖像，主要為不等數(shù)量的瘤細(xì)胞呈上皮樣或條索狀排列；3例病例可見腫瘤細(xì)胞伴有多樣分化，瘤組織內(nèi)可見局灶子宮內(nèi)膜腺體樣結(jié)構(gòu)。光鏡下觀察子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞可見兩種組織學(xué)圖像：一種是內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞較小，排列緊密，偶見異型性細(xì)胞，伴有豐富的螺旋小動(dòng)脈，無(wú)大的厚壁血管，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；另一種是平滑肌細(xì)胞為短梭形或長(zhǎng)梭形，胞漿嗜伊紅染色，表現(xiàn)為束狀或圍繞小動(dòng)脈血管分布，侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，呈指狀或舌狀侵入周圍子宮肌層，在內(nèi)膜間質(zhì)間表現(xiàn)為不規(guī)則、孤立結(jié)節(jié)，中心有玻璃樣變。

2.3免疫組化結(jié)果

ER、PR和Ki-67陽(yáng)性表達(dá)定位于細(xì)胞核，CD10為細(xì)胞膜染色， SMA、desmin為細(xì)胞質(zhì)染色。以瘤細(xì)胞的相應(yīng)檢測(cè)部位表現(xiàn)為棕黃色或褐色定義為陽(yáng)性。8例患者ER、PR表現(xiàn)為(+)，占80.0%；9例患者CDl0表現(xiàn)為彌漫陽(yáng)性(+)，占90.0%。4例患者SMA表達(dá)陽(yáng)性(+)，占40.0%，3例患者desmin為局灶陽(yáng)性表達(dá)(+)，占30.0%；10例患者Ki-67平均陽(yáng)性表達(dá)率為27.6%。

3討論

LGESS為臨床婦科罕見惡性腫瘤，多發(fā)生于子宮，特殊病例可發(fā)生于卵巢、陰道或輸卵管等，LGESS合并平滑肌分化在臨床上更為少見，多發(fā)病于40-55歲女性[3]，臨床報(bào)道較少，因其具有高轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，近年被命名為混合子宮內(nèi)膜間質(zhì)及平滑肌腫瘤[4]。患者臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，下腹部持續(xù)疼痛、墜脹或盆腔腫物，不同病例表現(xiàn)的差異較大，可與子宮肌瘤癥狀類似，也可表現(xiàn)為腫瘤蚯蚓狀在盆腔靜脈內(nèi)延伸等平滑肌瘤特點(diǎn)[5]，因此，患者入院時(shí)多診斷為子宮平滑肌瘤、盆腔包塊及子宮內(nèi)膜異位癥等。

有研究報(bào)道[6]，LGESS伴平滑肌分化的患者術(shù)后標(biāo)本質(zhì)地較平滑肌瘤更軟、嫩，切面為灰白色，伴出血時(shí)為暗紅色，境界不清，常有囊性變。一般LGESS多呈富于致密細(xì)胞排列的腫瘤，細(xì)胞一致為圓形、卵圓形到梭形，其最主要的組織學(xué)特征為瘤組織內(nèi)含有豐富的特征性螺旋小動(dòng)脈，瘤細(xì)胞圍繞小血管呈旋渦狀分布，周圍正常的平滑肌組織呈指狀或舌狀穿插于瘤組織之間[7]。在伴平滑肌分化病例的腫瘤中可見子宮內(nèi)膜樣腺體或條索樣分化，平滑肌分化灶中心為透明變性的纖維組織，并且向分化灶周圍呈放射狀分布，構(gòu)成特征性星狀結(jié)構(gòu)，這是子宮內(nèi)膜問(wèn)質(zhì)肉瘤發(fā)生平滑肌分化的獨(dú)特表現(xiàn)[8]。在臨床病理學(xué)檢查時(shí)，患者子宮內(nèi)膜及肌層交界處的內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞與普通平滑肌細(xì)胞在形態(tài)上難以區(qū)別，甚至表現(xiàn)為內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞向平滑肌細(xì)胞分化的移行形態(tài)[9]，因此，合并平滑肌分化的LGESS患者病理檢查時(shí)光鏡下可見兩種明顯不同的形態(tài)：一種為較小的內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，緊密排列，少有或沒(méi)有細(xì)胞異型性；另一種為梭形平滑肌細(xì)胞，在內(nèi)膜間質(zhì)中呈現(xiàn)為不規(guī)則、孤立結(jié)節(jié)，中心有玻璃樣變。

目前，臨床合并平滑肌分化的LGESS易造成誤診的主要原因?yàn)椋寒?dāng)患者LGESS病灶較小時(shí)，易被大量成片分布的平滑肌掩蓋，即可誤診為平滑肌瘤；如LGESS病灶廣泛，而分化的平滑肌細(xì)胞較為少見時(shí)，則易被忽略，可誤診為單純LGESS病變[10]。因此，臨床常結(jié)合免疫組化結(jié)果作進(jìn)一步診斷。CD1O是目前公認(rèn)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞特異性標(biāo)志物，在ESS中可100%陽(yáng)性表達(dá)；SMA和desmin為平滑肌特異性標(biāo)志。本研究中患者CD10陽(yáng)性表達(dá)率為90.0%，而SMA和desmin陽(yáng)性表達(dá)率分別達(dá)40.0%和30.0%，提示患者為L(zhǎng)GESS合并平滑肌分化病變。

總之，LGESS伴平滑肌分化病例臨床上較為少見，但因無(wú)明顯的病理學(xué)特征，易造成漏診、誤診，因此，對(duì)可疑病例應(yīng)結(jié)合病理切片進(jìn)行免疫組化檢查可提高確診率，以便于早期采取綜合治療方案，提高治療療效及預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]李斌,張麗萍,姚俊霞,等.15例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(9):900.

[2]丁彩霞,黃穎楠,張娟,等.子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤4例臨床病理分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(10):2309.

[3]阮潔,楊詩(shī)源,沈鏗,等.原發(fā)性子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2012,21(6):503.

[4]杜天會(huì).子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(2):186,189.

[5]古雅麗,李新敏,陳慧萍，等.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的臨床病理觀察[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(14):2107.

[6]史景麗,成寧海,郭麗娜,等.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤55例臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后分析[J].中華病理學(xué)雜志,2011,40(8):517.

[7]丁粉干,張新華,周航波,等.低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴腺樣、卵巢性索樣和平滑肌分化1例[J].診斷病理學(xué)雜志,2011,18(2):109-109,120.

[8]呂慧.低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴平滑肌及性索樣分化一例[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(7):598.

[9]汪勤,劉輝,趙彩霞,等.低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤7例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2014,30(5):558.

[10]蹇順海,文彬,黃一凡,等.伴有廣泛性索樣分化的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2014,30(2):218.

Pathological analysis of low grade endometrial stromal sarcoma combined with uterus smooth muscle differentiationCHENXin-mei,LIUMei-na,ZHANGQun.(DepartmentofPathology,YingdePeople'sHospitalofGuangdongProvince,Qingyuan513000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate pathological analysis of low grade endometrial stromal sarcoma combined with uterus smooth muscle differentiation.MethodsClinical date of 10 cases of patients with low grade endometrial stromal sarcoma (LGESS) combined with smooth muscle differentiation was retrospective analyzed,the physical examination,respectively,microscopic examination and immunohistochemical results were statistically analyzed.ResultsThe main clinical manifestation of patients appeared as irregular vagina bleeding,abdominal pain; surgical specimens was gray or dark red,tender;microscopic examination of tumor was mainly composed of a similar to the proliferative endometrial stromal cells,mostly of them was round or oval,with few mitoses,no obvious necrosis,tumor was seen in the spiral arteriolar proliferation,which was surrounded by a part of the tumor cells with performance of vortex distribution;in the immunohistochemistry,the positive expression rate of ER,PR was 80.0%;CDl0 showed diffuse staining,accounting for 90.0%.The positive expression rate of SMA and desmin were 40.0% and30.0%,the average positive expression rate of Ki-67 was 27.6%.ConclusionLGESS combined with smooth muscle differentiation is rare in clinical,for it has no obvious pathological characteristics,which is easily to be misdiagnosed as uterine leiomyoma with cellular,or cause of misdiagnosis.Combined with pathological sections for immunohistochemistry examination can improve the diagnosis rate,using early comprehensive treatment programs can improve the therapeutic effect and prognosis.

Key words:low grade endometrial stromal sarcoma;smooth muscle differentiation;Pathology;immunohistochemical

(收稿日期：2015-03-15)

作者簡(jiǎn)介：陳新妹(1968-)，女，副主任醫(yī)師，從事臨床病理學(xué)方面的研究。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R737.33

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2033-03