深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的MRI診斷

王巍1，鄭麗麗2*，王強(qiáng)1，趙慶雪1

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 放射線科，吉林 長春130031;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))異位到子宮體腔外生長，是育齡婦女常見病，引起疼痛和不育。DIE主要臨床癥狀是疼痛，包括嚴(yán)重痛經(jīng)、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛。婦科檢查可捫及陰道后穹窿或陰道后壁的觸痛性結(jié)節(jié)，陰道后穹隆部見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)有助診斷。DIE目前分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤型及其他部位的內(nèi)異癥。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是EMs的一種特殊類型，是指病灶浸潤到腹膜下深度超過5 mm，病灶多發(fā)布于盆腔，最常累及子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、陰道穹窿、和子宮骶韌帶(uterosacral ligament，USL)，DIE主要分布于子宮骶韌帶、腸道、陰道，其他部位如膀胱、輸尿管、網(wǎng)膜少見。病理上常由豐富的平滑肌組織、子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成。Takeuchi等[1]按照DIE的MRI成像特點(diǎn)將其分為4型：①Ⅰ型：CDS處完全封閉，矢狀面見直腸壁增厚及直腸前壁收縮。②Ⅱ型:陰道后穹隆及宮頸后增厚病灶。③Ⅲ型：陰道后穹隆及宮頸后結(jié)節(jié)狀病灶。④Ⅳ型：浸潤直腸前壁的大結(jié)節(jié)狀病灶?；仡櫺苑治鲎?002年1月至2013年6月40例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位病灶的MRI表現(xiàn)與手術(shù)、病理結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組40例，年齡22-53歲,平均年齡33.2±2.38歲，主要臨床癥狀：痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛等。臨床出現(xiàn)各種癥狀至MRI檢查時(shí)間：1個(gè)月-5年。

1.2方法采用PHLIPS Achieva 1.5T磁共振，選擇體部相控陣線圈，掃描范圍覆蓋整個(gè)盆腔。40例患者行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí),其中23例行T1WI壓脂增強(qiáng)掃描,采用軸位、冠狀位及矢狀位掃描， 31例應(yīng)用T1WI脂肪抑制技術(shù),掃描參數(shù)T1WI 600/20ms,T2WI 2000/60 ms，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm。術(shù)中顯示子宮內(nèi)膜異位病灶的范圍，對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)腸壁、子宮直腸窩、陰道直腸隔的侵犯深度、位置進(jìn)行觀察，對(duì)大體標(biāo)本結(jié)節(jié)進(jìn)行鏡下觀察,選擇與MRI表現(xiàn)異常位置大致相同的層面進(jìn)行病理切片,回顧性對(duì)照分析研究手術(shù)、病理結(jié)果與MRI表現(xiàn),主要觀察深部浸潤結(jié)節(jié)的術(shù)中解剖位置與信號(hào)、標(biāo)本特點(diǎn)的相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1本組40例MRI圖像共發(fā)現(xiàn)深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)66個(gè),直徑0.5-4.5cm；單發(fā)17例、多發(fā)23例；結(jié)節(jié)最少1個(gè)、最多4個(gè)；病灶為圓形、橢圓形或不規(guī)則形結(jié)節(jié)或多囊型,其中14例表現(xiàn)為CDS處完全封閉。

2.2MRI發(fā)現(xiàn)的66個(gè)結(jié)節(jié)中有63個(gè)確診為子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。其中T1WI、T2WI均為高信號(hào)32例； T1WI混雜信號(hào),T2WI高信號(hào)23例；T1WI、T2WI均為混雜信號(hào)8例，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)3例；其中14例有CDS封閉現(xiàn)象，10例有腸道向子宮側(cè)的圈合現(xiàn)象，13例出現(xiàn)腸道與子宮間的高-等信號(hào)結(jié)節(jié)。

2.3術(shù)中見14例直腸壁增厚及直腸前壁收縮。15例后穹隆及宮頸后增厚，病灶與周圍組織有粘連，界限不清；9例可見陰道后穹隆、骶韌帶及宮頸后結(jié)節(jié)，剖視見陳舊性血性液體及纖維機(jī)化組織。2例見浸潤直腸前壁的大結(jié)節(jié)狀病灶，浸潤直腸壁淺肌層。鏡檢結(jié)節(jié)為子宮內(nèi)膜組織,病灶大多0.5-5 cm。

2.4本組40例均行B超檢查,單發(fā)較大病灶(>2 cm)的確定常不困難,但小病灶難以探及,特別是子宮直腸窩封閉、宮頸后穹窿增厚以及直腸壁增厚病灶定性困難。

3討論

3.1子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))異位到子宮體腔外生長、浸潤，隨性激素水平的變化出現(xiàn)反復(fù)周期性出血，形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不育等，是育齡婦女常見病，主要發(fā)生在盆腔。病理上，異位子宮內(nèi)膜病灶反復(fù)出血，引起周圍纖維組織增生、炎性反應(yīng)，形成纖維粘連，受累部位不規(guī)則形增厚，導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)紊亂，致使子宮直腸窩封閉，使子宮頸、骶韌帶及子宮后穹窿增厚，病灶與周圍組織粘連，病變區(qū)出現(xiàn)大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。病灶浸潤直腸，導(dǎo)致局部腸壁增厚，甚至侵犯肌層。術(shù)后和鏡下觀察支持以上觀點(diǎn)。

3.2因異位內(nèi)膜囊腫處于周期時(shí)間不同及病程長短不一而出現(xiàn)不同MRI信號(hào)特點(diǎn)。急性出血期，紅細(xì)胞膜完整，脫氧血紅蛋白造成磁場(chǎng)不均，磁敏感效應(yīng)加快質(zhì)子失相位，能明顯縮短T2值，此時(shí)血腫在T1WI呈中等-或略低信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)或等信號(hào)[2]；亞急性出血期由于多數(shù)紅細(xì)胞破裂，游離的正鐵血紅蛋白向中心推移，至血腫內(nèi)呈稀釋的正鐵血紅蛋白，中央氧血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，使T2值延長，血腫在T1、T2上均呈高信號(hào)，本組有32例；慢性期出血液化，由于含鐵血黃素的沉積而使T1、T2WI均呈低信號(hào),病灶呈混雜信號(hào)[3]，本組有23例；許多病灶的內(nèi)膜因反復(fù)周期性出血而呈多樣性，囊內(nèi)T1WI、T2WI均呈以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)本組共有8例。在探查深部病灶特別是CDS封閉時(shí)MRI有優(yōu)勢(shì)，CDS封閉包括兩種情況：深部異位病灶的存在及CDS纖維化。Kataoka等[4]指出，MRI診斷CDS封閉的重要標(biāo)準(zhǔn)包括腸道向子宮側(cè)的圈合現(xiàn)象、腸道與子宮間的纖維粘連及子宮漿膜面的纖維斑塊。本組10例有腸道向子宮側(cè)的圈合現(xiàn)象，與本研究相符。

總之，深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的MRI影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣：①病灶在T1WI和T2WI多均為高信號(hào)，或以高、中信號(hào)為主的混雜信號(hào)；②子宮直腸窩封閉；③腸道向子宮側(cè)的圈合現(xiàn)象。結(jié)合臨床有痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛、不孕等癥狀，有利于提高深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷準(zhǔn)確率，MRI能清楚顯示盆腔的解剖結(jié)構(gòu)、病變的位置、范圍及對(duì)相鄰組織結(jié)構(gòu)的侵犯程度，MRI分辨率高、簡便、無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，決定了MRI是深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位病灶較好的檢查手段。術(shù)前對(duì)患者積極開展MRI等項(xiàng)目,確定病灶分布及分型是DIE治療的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Takeuchi H,Kuwatsuru R,Kitade M,et al.A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis[J].Fertil Steril,2005,83(2):442.

[2]Artifon EL,Franzini TA,Kumar A,et al.EUS-guided FNA facilitates the diagnosis of retroperitoneal endometriosis[J].Gastrointest Endosc,2007,66(3):620.

[3]Xue HD,Li S,Sun F,et al.Clinical application of body diffusion weighted MR imaging in the diagnosis and preoperative Nstaging of cervical cancer[J].Chin Med Sci,2008,23(3):133.

[4]Kataoka ML,Togashi K,Yamaoka T,et al.Posterior cul-de-sac obliteration associated with endometriosis:MR imaging evaluation[J].Radiology,2005,234(3):815.

(收稿日期：2015-02-16)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2111-02

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