上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032） 劉 萍 杜文婷

何立人辨治胸痹醫(yī)案舉隅*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032） 劉 萍 杜文婷

上海市名中醫(yī)何立人教授從醫(yī)數(shù)十載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)思維和理論治療內(nèi)科虛證，其辨證精準(zhǔn)，用藥獨(dú)到，療效顯著，值得學(xué)習(xí)。本文通過(guò)臨床門診醫(yī)案兩則介紹何立人教授辨證論治胸痹的思路及用藥特點(diǎn)，以期傳承其寶貴經(jīng)驗(yàn)。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 胸痹 醫(yī)案

滬上名老中醫(yī)何立人教授從醫(yī)四十余載，熟研經(jīng)文，博采眾長(zhǎng)，醫(yī)德高尚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅心腦血管疾病，遣方用藥獨(dú)到，崇尚經(jīng)方、廣涉時(shí)方。筆者有幸侍診，茲就隨師學(xué)習(xí)何師辨治胸痹案例，闡述其辨證論治之經(jīng)驗(yàn)及用藥特點(diǎn)。

醫(yī)案一

患者：顧某某，男，79歲，退休工人。

初診：2013年1月28日。胸時(shí)有隱約悶痛，登樓（2層）尤甚，心慌，入夜多見(jiàn)，氣促，頭暈，口多黏涎，納谷欠馨，大便欠暢但可日行。雙下肢動(dòng)脈閉塞硬化支架置入近3年，心超提示：左室多壁段收縮活動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)（EF）48%，左房增大，主動(dòng)脈瓣鈣化。（2013.1.9）TC：6.56mmol/L，血尿酸：493umol/ L，糖化血紅蛋白：6.5%。苔薄膩白，脈細(xì)弦滑。中醫(yī)辨證為胸痹，證屬痰阻心脈，氣虛血瘀，擬化痰通絡(luò)，益氣活血。炒蒼白術(shù)各9g，姜半夏9g，川樸9g，細(xì)辛3g，瓜蔞皮9g，瓜蔞仁12g，枳實(shí)12g，枳殼12g，景天三七15g，莪術(shù)10g，皂角刺6g，青礞石15g，生槐花12g，金雀根15g，炙黃芪12g，補(bǔ)骨脂9g，菟絲子9g，米仁根30g，草果6g，白豆蔻（后入）3g，牛膝9g，苦參6g，生白果9g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服，并囑患者防寒保暖，合理飲食，生活規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。注意精神調(diào)攝，避免過(guò)度緊張，勿過(guò)勞，適當(dāng)體育鍛煉以改善體質(zhì)，調(diào)整陰陽(yáng)，恢復(fù)正氣。囑隨身攜帶能迅速緩解癥狀的藥物，如速效救心丸、麝香保心丸，以備胸痹發(fā)作嚴(yán)重時(shí)用。

二診：2013年2月4日。胸悶痛已少作，早搏心慌感少見(jiàn)，但有氣短之狀，胃納欠馨，大便隔日，欠暢。苔薄膩白，脈小弦滑。診斷同前。于初診方中去半夏、草果、枳殼、枳實(shí)，加月季花5g，改青礞石為10g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調(diào)護(hù)同前。

三診：2013年2月18日。藥后癥安，夜間口干欲飲，或有頭暈頭昏。苔薄膩白，脈弦細(xì)滑。診斷同前。于二診方加穞豆衣10g，桑椹子10g，脫力草15g，炒黨參10g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調(diào)護(hù)同前。

四診：2013年3月4日。胸痛心悸早搏之苦已改善頗多，胃納一般，大便2、3日一行。苔薄膩，脈弦滑。診斷同前。于三診方改月季花為9g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調(diào)護(hù)同前。

按：該患者胸有隱約悶痛，心慌，入夜多見(jiàn)，氣促，故診斷為胸痹。余癥見(jiàn)頭暈，口多黏涎，納谷欠馨，大便欠暢，苔薄膩白，脈細(xì)弦滑，何師認(rèn)為此乃脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生所致。涎為脾之液，脾虛則涎多；脾主運(yùn)化水谷，運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)生，則苔膩，脈滑，納谷欠馨，大便欠暢；痰濕上擾清竅則頭暈；痰阻脈絡(luò)，心脈痹阻，不通則痛，故而可見(jiàn)胸痛?；颊吣晔乱迅?，登樓胸痛尤甚，入夜心慌多見(jiàn)，氣促，均為氣虛不足，血行遲滯之象。故辨證該患者證屬痰阻心脈，氣虛血瘀，治以化痰通絡(luò)，益氣活血。故方中以炒蒼白術(shù)、姜半夏、川樸、瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳實(shí)、枳殼健脾化痰理氣寬胸；草果、白豆蔻行氣化濕；青礞石墜痰下氣；細(xì)辛性溫，既有溫化痰飲之功，又有溫振陽(yáng)氣之用，還能夠溫補(bǔ)脾腎真陽(yáng)；景天三七、莪術(shù)活血；生槐花苦寒之性較強(qiáng)，長(zhǎng)于清肝瀉火，清熱涼血；金雀根清肺益脾，活血通脈；米仁根健脾養(yǎng)胃；炙黃芪益氣；補(bǔ)骨脂、菟絲子、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；苦參、白果滋心陰清心熱，平悸調(diào)神，又具有祛濕化痰之效。諸藥合用，標(biāo)本同治，共奏健脾化痰，活血通絡(luò)，理氣補(bǔ)虛之效。7劑藥后患者胸悶痛已少作，早搏心慌感少見(jiàn)，于前方中去半夏、草果、枳殼、枳實(shí)理氣燥濕之品；但有氣短之狀，胃納欠馨，大便欠暢，予月季花芳香醒脾健脾，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣，青礞石墜痰下氣。繼服14劑藥后癥安，但有夜間口干欲飲，或有頭暈頭痛，為陰虛所致，以穞豆衣、桑椹子滋陰養(yǎng)血，脫力草、炒黨參益氣補(bǔ)虛。繼服14劑藥后胸痛心慌改善明顯，胃納一般，加月季花之量以醒脾健脾助運(yùn)。

胸痹病名始見(jiàn)于《金匱要略》，認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)是“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，陰乘陽(yáng)位則形成本病。治療上則根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，擬定了瓜蔞薤白白酒湯、薏苡附子散、烏頭赤石脂丸等9張方劑。胸痹病位在心，但與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。其形成的病理基礎(chǔ)是胸陽(yáng)不振。病理因素主要是陰寒、痰濁、氣滯、血瘀。病機(jī)總有虛實(shí)二端，虛為心、脾、肝、腎虧虛；實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，阻遏心陽(yáng)，痹阻心脈。病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。病情進(jìn)一步發(fā)展，瘀血完全痹阻心脈，可出現(xiàn)心胸猝然而痛，發(fā)展為真心痛危候。治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。治標(biāo)以通利心脈為主，并度其陰寒凝滯、痰濁內(nèi)阻、血瘀氣滯的不同分別治以辛溫通陽(yáng)、泄?jié)峄硖?、活血順氣。治本常用溫補(bǔ)陽(yáng)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎等法。何師在臨診時(shí)，常告吾等：胸痹之病，醫(yī)知從痰濁、血瘀出發(fā)，卻常忽略其胸中陽(yáng)衰氣微本虛的一面?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！眹趹?yīng)于化痰泄?jié)峄钛畷r(shí)，酌情伍以附、桂、參、芪之品，以防攻伐太過(guò)傷正。何師認(rèn)為，痰濁、血瘀實(shí)邪的產(chǎn)生必因臟腑之氣血、陰陽(yáng)、津液等虧虛所致。若僅僅以燥濕化痰、活血化瘀為事，則易耗傷正氣，反助病邪。故治療本病，以通調(diào)氣機(jī)為貴，同時(shí)注重氣血津液同調(diào)?！秹凼辣Ｔぱ?dú)庹摗吩疲骸罢{(diào)氣為上，調(diào)血次之，先陽(yáng)后陰也。若夫血有敗淤滯泥于諸經(jīng)，壅遏氣之道路，經(jīng)所謂取其血而后調(diào)之，不可不通其變矣。”故在上述醫(yī)案中，何師以川樸、枳實(shí)、枳殼、白豆蔻等行氣，意在氣行則痰濕除、瘀血化。《景岳全書(shū)·臟象別論》載：“血者水谷之精也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身?！薄夺t(yī)貫》述：“凡脾胃肝膽，各有一系，系于心包絡(luò)之旁，以通于心?！惫手委煏r(shí)不獨(dú)治心，應(yīng)注重五臟調(diào)理，其中尤以調(diào)補(bǔ)脾胃、益腎固本為要。脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，藏精氣主納氣?！八┪吠?，故其制在脾”，“水為至陰，故其本在腎”。何師常以健脾、運(yùn)脾、醒脾為主，配合補(bǔ)腎氣、滋腎陰、溫腎陽(yáng)之品，運(yùn)水入土，使得補(bǔ)而不滯。如該醫(yī)案中以炒蒼白術(shù)、米仁根、金雀根、月季花健運(yùn)脾胃，脾氣運(yùn)化有權(quán)，則痰濕不得內(nèi)生；又以補(bǔ)骨脂、菟絲子、牛膝補(bǔ)益腎氣，腎氣足則精氣藏，五臟則得以濡養(yǎng)。

醫(yī)案二

患者：李某某，女，81歲，退休教師。

初診：2012年12月27日。活動(dòng)后多胸痞伴隱痛，午后頭暈，口干，納馨，夜尿多，大便干結(jié)，寐艱。高血壓史10余年，空腹血糖正常，糖化血紅蛋白曾升高，歲初冠脈CT見(jiàn)左前降支、左旋支及小鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。BP：130/80mmHg。苔薄，脈弦細(xì)滑。診斷為胸痹，證屬氣陰兩虛，擬益氣養(yǎng)陰，化痰活血通絡(luò)。炒柴胡6g，枳殼9g，瓜蔞皮9g，白芥子9g，桂枝3g，陳皮6g，川樸花6g，靈芝草10g，景天三七15g，大狼把草15g，炒黨參9g，炒當(dāng)歸9g，炒蒼白術(shù)各9g，炒淮山9g，茯神9g，益智仁9g，烏藥9g，脫力草9g，功勞葉9g，淮小麥30g，姜半夏6g，蘇梗9g，木香6g，玉米須9g，玉竹9g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。囑飲食清淡，勿辛辣刺激、肥甘厚膩之品；生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、體操。

二診：2013年1月3日。尿頻，寐艱，余安好，口不渴，大便稍干結(jié)。BP：130/80mmHg。苔薄，脈細(xì)弦滑。于初診方加瓜蔞仁10g，芡實(shí)15g，土茯苓15g，蓮心3g，蓮肉10g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調(diào)護(hù)同前。

三診：2013年1月31日。活動(dòng)后胸痞伴隱痛少見(jiàn)，尿頻無(wú)痛，納馨，寐安，但有服用安眠藥物史。BP：150/90mmHg。苔薄中微膩，脈小滑。于初診方中去炒柴胡、半夏，加芡實(shí)15g，覆盆子9g，金櫻子9g，北秫米(包)30g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調(diào)護(hù)同前。后繼續(xù)隨癥加減，鞏固調(diào)理，諸癥逐漸緩解。

按：患者活動(dòng)后多胸痞伴隱痛，診斷為胸痹病，癥見(jiàn)午后頭暈，口干，夜尿多，大便干結(jié)，寐艱等癥狀，故辨證屬氣陰兩虛?；颊呋字辏I氣漸衰，腎陰虧虛則不能滋養(yǎng)五臟之陰，導(dǎo)致心陰虧虛，陰血不足，血液滯行或心脈失于濡養(yǎng)，血脈絀急發(fā)為胸痹。氣陰不足，則見(jiàn)活動(dòng)后多發(fā)胸痞伴見(jiàn)隱痛之氣虛之象，又陰血不足，則寐艱，脈細(xì)，大便干結(jié)。陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)陽(yáng)上擾則午后頭暈。腎氣不固則夜尿多。故方中以炒蒼白術(shù)、陳皮、炒淮山健脾燥濕，靈芝草、景天三七、當(dāng)歸益氣活血通絡(luò)，大狼把草、炒黨參益氣補(bǔ)虛，脫力草、功勞葉補(bǔ)虛，淮小麥、玉竹滋陰，炒柴胡、枳殼、瓜蔞皮、蘇梗、木香、川樸花、姜半夏等以理氣寬胸、祛濕化痰散結(jié)，玉米須利水除濕降壓，白芥子、桂枝溫肺化痰，茯神寧心安神，益智仁、烏藥溫腎固攝。全方益氣養(yǎng)陰，健脾化痰，理氣活血通絡(luò)，既針對(duì)患者所屬證型予相應(yīng)治法方藥，同時(shí)結(jié)合胸痹發(fā)病特點(diǎn)，將活血通絡(luò)貫穿始終。何師言，其中“通”又不僅局限于“活血化瘀”一法，應(yīng)靈活使用如益氣、行氣、化痰、通絡(luò)、滋陰、溫陽(yáng)等，配合活血化瘀之法，以增強(qiáng)療效。7劑藥后，癥狀改善，尿頻仍有，寐艱，大便欠暢，予芡實(shí)補(bǔ)脾固腎攝精，土茯苓健脾胃利濕熱解毒，蓮心、蓮肉清心養(yǎng)心安神助眠，瓜蔞仁理氣潤(rùn)腸通便。14劑藥后，胸痞、胸痛少作，尿頻仍有，寐因服用安眠藥尚安好，故于首方中去柴胡、半夏辛散之品，加以芡實(shí)、覆盆子、金櫻子補(bǔ)脾固腎攝精，北秫米和胃安眠。

本病多與西醫(yī)學(xué)中的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、高血壓心臟病等疾病相關(guān)。對(duì)于胸痹冠心病患者，何師在處方用藥時(shí)，常常配合使用靈芝草與景天三七，以及功勞葉與脫力草。靈芝草出自《滇南本草》?！侗窘?jīng)》：“甘溫，主耳聾，利關(guān)節(jié)，保神，益精氣，堅(jiān)筋骨，好顏色?！本疤烊叱鲎浴督K藥材志》?！墩憬耖g常用草藥》：“性平，味甘微酸，安神補(bǔ)血，止血化瘀?！倍吆嫌茫鏆饣钛?，相輔相成?，F(xiàn)代研究表明靈芝草可有效地?cái)U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，改善心肌微循環(huán)，增強(qiáng)心肌氧和能量的供給，因此，對(duì)心肌缺血具有保護(hù)作用，可廣泛用于冠心病、心絞痛等的治療和預(yù)防。對(duì)高血脂病患者，靈芝草可明顯降低血膽固醇、脂蛋白和甘油三脂，并能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。對(duì)于粥樣硬化斑塊已經(jīng)形成者，則有降低動(dòng)脈壁膽固醇含量、軟化血管、防止進(jìn)一步損傷的作用。并可改善局部微循環(huán)，阻止血小板聚集。景天三七亦被證實(shí)能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量。脫力草，又名龍牙草、仙鶴草，苦澀，性平，清熱利濕，補(bǔ)虛活血，出自《偽藥條辨》?！栋俨葭R》：“下氣活血，理百病，散痞滿?！薄冬F(xiàn)代實(shí)用中藥》：“為強(qiáng)壯性收斂止血?jiǎng)?，兼有?qiáng)心作用?！惫谌~出自《本草拾遺》?！侗静輩R言》：“味苦，氣涼，無(wú)毒，入足厥陰、少陰經(jīng)?！薄侗窘?jīng)逢原》：“治勞傷失血痿軟，能調(diào)養(yǎng)氣血?！倍吆嫌茫杉訌?qiáng)益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎之效?，F(xiàn)代研究表明脫力草具有升高血壓、強(qiáng)心和消除疲勞作用。功勞葉對(duì)豚鼠離體心臟有增加冠脈流量及心肌收縮力的作用，對(duì)心率影響不大。故筆者于門診時(shí)對(duì)于胸痹冠心病患者亦常以靈芝草、景天三七，脫力草、功勞葉這兩組藥對(duì)益氣活血，療效較好。

小結(jié)

對(duì)于胸痹（冠心?。┗颊叩闹委?，何師認(rèn)為應(yīng)從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，亦可結(jié)合辨西醫(yī)之病。胸痹之病雖總屬陽(yáng)微陰弦，但亦因人而異，不同患者正邪或有偏倚。如《醫(yī)門法律》中所言：“胸痹者，陽(yáng)氣不用，陰氣上逆之候。然有微甚不同，微者但通其不足之陽(yáng)于上焦，甚者必驅(qū)其厥逆之陰于下焦?！睂?duì)于中青年患者，多偏于“陰弦”，發(fā)病多由痰瘀阻滯心脈所致，正氣雖虛但不甚，尚耐攻伐，則在辨證基礎(chǔ)上酌加化痰祛瘀通絡(luò)之品，如川芎、桃仁、紅花、丹參、茶樹(shù)根、地龍、虎杖、五靈脂、生蒲黃、水蛭、全蝎等；而對(duì)于年老體弱患者，多偏于“陽(yáng)微”，發(fā)病多因氣血、精津、陰陽(yáng)與日俱損，邪氣乘虛侵襲陽(yáng)位而致，故而治療時(shí)酌加黃芪、炒黨參、淮山藥、炒白術(shù)、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天，甚或桂枝、肉桂、鹿角片、熟附片等溫補(bǔ)陽(yáng)氣。如本醫(yī)案患者年過(guò)八旬，體質(zhì)虛弱，故方中炒黨參、靈芝草、當(dāng)歸、大狼把草、脫力草、功勞葉、淮小麥、玉竹益氣補(bǔ)虛滋陰。又因本病證有反復(fù)發(fā)作和慢性病程的特點(diǎn)，因此，治療過(guò)程中避免長(zhǎng)期用辛香之劑，以防有耗氣傷血之弊。辨西醫(yī)之病，亦需根據(jù)不同情況遣方用藥。如對(duì)于冠脈支架置入術(shù)后患者，需加強(qiáng)化痰活血通絡(luò)之品，防止支架置入處再狹窄。而對(duì)于有冠脈狹窄而不能置入支架者，則應(yīng)加強(qiáng)祛瘀通脈之品，如蟲(chóng)類水蛭、全蝎、地鱉蟲(chóng)等，或通達(dá)痹阻之脈管，或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，同時(shí)予以扶正之品，攻補(bǔ)兼施。何師認(rèn)為：“臨證應(yīng)權(quán)衡，當(dāng)損則損，當(dāng)益則益，不可拘泥于某病定用某方，某方定治某病，應(yīng)隨證應(yīng)變。倘若再能精察藥性，有是病即有是藥，無(wú)是病即無(wú)是藥，有是病雖險(xiǎn)絕之藥亦敢用，無(wú)是病雖平淡之品亦不敢妄用，臨診無(wú)不效之理?！?/p>

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1006-4737（2015）04-0054-04

2015-03-26）

上海市中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)項(xiàng)目（編號(hào)：ZYSNXD012-RC-ZXY008）；上海市科委科研計(jì)劃資助項(xiàng)目（編號(hào)：12401903403）