馮 巧，劉晨光，許二平

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008)

·名師高徒·

李發(fā)枝教授用當(dāng)歸芍藥散治療肝病驗(yàn)案3則*

馮 巧，劉晨光，許二平

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008)

李發(fā)枝教授系國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目專家組組長(zhǎng)，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省名老中醫(yī)，從醫(yī)40余年，擅長(zhǎng)治療各科疑難雜癥，在肝臟疾病的診治方面更是頗具慧眼，李老臨床喜以當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方，從肝脾著手調(diào)治現(xiàn)代肝病，療效確切?，F(xiàn)將李老用當(dāng)歸芍藥散加減治療現(xiàn)代肝病驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

李發(fā)枝；中醫(yī)師；當(dāng)歸芍藥散/治療應(yīng)用；肝病/中醫(yī)藥療法；驗(yàn)案

李發(fā)枝教授系國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目專家組組長(zhǎng)，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省名老中醫(yī)，從醫(yī)40余年，擅長(zhǎng)治療各科疑難雜癥，在肝臟疾病的診治方面具有獨(dú)特的見解。我省為全國(guó)肝病重災(zāi)區(qū)，乙型肝炎、肝硬化、肝癌等是臨床常見的肝臟疾病，李老遵仲景“治肝當(dāng)先實(shí)脾”之旨，臨床重視肝脾之間的關(guān)系，治療上注重調(diào)和肝脾、氣血并治，常以經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。

當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、川芎、澤瀉、茯苓、白術(shù)組成，具有疏肝健脾、活血化瘀、健脾利濕之效。在《金匱要略》中出現(xiàn)2次，一見于《婦人妊娠病篇》， 一見于《婦人雜病篇》，主治婦人妊娠，肝郁氣滯，脾虛濕勝，腹中癘痛。本方肝脾同調(diào)，氣血并治，現(xiàn)用于婦女功能性水腫、慢性盆腔炎、功能性子宮出血、痛經(jīng)、妊娠闌尾炎，以及慢性腎炎、脾功能亢進(jìn)等屬脾虛肝郁者。李老臨床治療肝病，從方證對(duì)應(yīng)的角度出發(fā)，緊扣其病機(jī)及主癥特點(diǎn)，認(rèn)為肝病后期多屬肝脾兩虛，濕滯血瘀，與該方病證相符，李老將該方靈活的運(yùn)用于肝病治療中。本文摘錄李老用當(dāng)歸芍藥散加減治療肝病驗(yàn)案3則。

1 肝多發(fā)性囊腫

患者，男，43歲，2013年7月5日初診。主訴：右脅下脹滿半年余，加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者10余年前查出為乙肝病毒攜帶者，平素體健，未予以重視，半年前出現(xiàn)右脅下脹滿，勞累后尤甚，近3個(gè)月上述癥狀加重，2013年4月MRI檢查示：肝臟多發(fā)性囊腫、脂肪肝，期間間斷服用保肝消炎類西藥及清肝利膽、疏肝解郁等中成藥治療，效果不理想?，F(xiàn)癥見失眠夢(mèng)多，記憶力差，身疲乏力，納可，大便不暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：多發(fā)性囊腫。中醫(yī)診斷：脅脹，證屬脾虛肝郁，水濕內(nèi)盛，氣血運(yùn)行失常，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)。治宜疏肝健脾，活血利濕。方用當(dāng)歸芍藥散加味，處方：當(dāng)歸15g，川芎10g，白芍30g，柴胡12g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉30g，瞿麥30g，生牡蠣30g，甘草10g。20劑，水煎，1d1劑。2013年8月7日二診：癥狀明顯改善，現(xiàn)夜寐可，大便正常，每日1次，偶感右脅下脹滿不適，自覺精力較前旺盛。效不更方，繼服7劑鞏固療效，并囑患者忌服辛辣、油膩、寒涼之品。后患者家屬就診，代訴患者上述癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 肝癌術(shù)后

患者，女，60歲，2013年7月11日初診。主訴：肝癌術(shù)后，乏力伴下肢腫脹半月余?，F(xiàn)病史：患者30余年前查出有乙型肝炎，未予以規(guī)范化治療。1個(gè)月前因腹脹、消瘦到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，療效差，后于省某院行腹部CT檢查示：肝左內(nèi)葉占位，并門脈左支栓子形成，考慮肝癌可能；肝硬化，并脾大、門脈高壓。半月前行肝內(nèi)動(dòng)脈栓塞介入治療，術(shù)后腹脹稍改善，乏力明顯，并出現(xiàn)下肢腫脹，大便正常，舌質(zhì)淡，舌邊稍紅，苔白膩微黃，脈濡細(xì)。西醫(yī)診斷：肝癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝郁脾虛，正虛濕瘀互結(jié)，積而不散。治宜疏肝和胃，健脾利濕，益氣活血。方用當(dāng)歸芍藥散合小柴胡湯加味，處方：當(dāng)歸12g，川芎10g，白芍30g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉30g，蘇葉12g，木瓜12g，大腹皮12g，黃芪60g，防己12g，柴胡12g，黃芩10g，法半夏12g，生牡蠣30g。14劑，水煎，1d1劑。2013年8月6日二診：上述癥減，下肢已不腫脹，腹脹基本消失，自覺有力，飲食亦增加，近1周因受涼后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日2次，守上方加干姜12g，并以生姜10g、大棗5枚為引，繼服14劑，1個(gè)月內(nèi)未再次發(fā)作。

3 丙型病毒性肝炎

患者，女，62歲，2013年11月11日初診。主訴：腹脹1年余，加重伴下肢浮腫11個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者5a前體檢偶然查出有丙型病毒性肝炎，患者及家屬重視不足，未進(jìn)一步診治。1a來反復(fù)出現(xiàn)腹脹，起初以餐后明顯，近5個(gè)月餐前、餐后、勞累后均可出現(xiàn)，同時(shí)有下肢浮腫、午后為著，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以保肝和胃等對(duì)癥治療，效果不理想。現(xiàn)癥見食欲差，乏力身困，小便不利，大便溏，舌質(zhì)淡苔滑，脈濡緩。西醫(yī)診斷：丙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：腹脹，證屬肝脾不和，土虛木乘。治宜健脾祛濕，疏肝和胃。方用當(dāng)歸芍藥散合雞鳴散、防己黃芪湯加減，處方：當(dāng)歸12g，川芎10g，白芍30g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉30g，蘇葉12g，木瓜12g，大腹皮12g，黃芪 60g，防己12g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，生山藥40g，瞿麥15g。7劑，水煎，1d1劑。服藥而愈，后改服逍遙散加減的散劑，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

4 討 論

肝臟疾病主要指各種感染性、代謝性、藥物性及自身免疫性肝臟損傷引起的各種肝炎、肝囊腫、肝硬化、肝癌等，臨床多表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝脾大、腹水、黃疸、腹瀉、水腫、消瘦乏力等。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)有關(guān)肝病的辨證論治散見于“脅痛”“黃疸”“鼓脹”“積聚”等。肝病多外感于濕熱疫毒之邪，內(nèi)傷于情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度，病位在肝，病變涉及心脾諸臟。發(fā)病初期以實(shí)證居多，治療上注重清熱利濕、疏肝瀉熱、活血軟堅(jiān)，祛邪兼以扶正；但肝病日久正氣虧虛，病勢(shì)纏綿，臨床表現(xiàn)不一，往往虛實(shí)夾雜，水濕、正虛、血瘀之象并見。李老多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此期以精神抑郁、胸悶太息、納呆腹脹、腸鳴泄瀉等肝失疏泄、脾失健運(yùn)的肝脾不調(diào)之象突出。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，并疏理膽汁，以促進(jìn)脾胃對(duì)水谷精微的運(yùn)化；脾氣健旺，運(yùn)化正常，氣血生化有源，則肝氣得以濡養(yǎng)而沖和調(diào)達(dá)，有利于其疏泄功能的發(fā)揮。反之，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，而成肝脾不調(diào)之候；脾失健運(yùn)，亦可影響肝主疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”之證。結(jié)合肝臟體陰用陽(yáng)的臟腑特性，李老遵仲景“治肝當(dāng)先實(shí)脾”之旨，臨床常以《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散疏肝健脾，活血利濕，氣血并調(diào)，燮理陰陽(yáng)為治，療效顯著。方中重用芍藥斂養(yǎng)肝血，緩急止痛；當(dāng)歸、川芎調(diào)肝活血，3藥共以調(diào)肝。茯苓、白術(shù)、澤瀉運(yùn)脾勝濕，其中澤瀉用量較重，意在滲利濕邪，3藥合以治脾。諸味相協(xié)，肝得條達(dá)，脾得健運(yùn)，諸癥可愈，臨床多應(yīng)用于婦科疾病的治療。李老認(rèn)為：本方肝脾同調(diào)，氣血并治，且寓通于補(bǔ)，補(bǔ)肝體而助肝用，針對(duì)肝病日久證屬脾虛濕勝，陰血不足，疏泄失常，血瘀停滯可謂確的。李老辨證論治，方證合參，運(yùn)用經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散于肝病治療中，療效確切，擴(kuò)大了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，拓展了中醫(yī)治療現(xiàn)代肝病的思路。中醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其經(jīng)典著作是諸代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的精華，我們應(yīng)在臨床中細(xì)細(xì)品味，進(jìn)一步洞悉古人的智慧，挖掘其中的內(nèi)涵，開拓其臨床使用價(jià)值。

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)02-0031-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.15

許二平，醫(yī)學(xué)博士，教授，xuerping@sina.com

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(12YJAZH171)

2014-11-24；

2014-12-14