花蕓 程潔 劉振國

輕度認(rèn)知功能障礙篩查量表分析

花蕓 程潔 劉振國

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)患者如被早期發(fā)現(xiàn)是可以積極防治和改善的，在此期間給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)可以有效防止或延緩其發(fā)展為癡呆。然而目前對MCI的診斷尚無特異性高的檢查方法，因而很容易忽視這種過渡狀態(tài)，因此如何正確快速地評定出MCI狀態(tài)并確定為哪種癡呆的MCI期，需要有快速有效的篩查工具。量表作為篩查工具已納入MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，為早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，達(dá)到早診斷、早治療的目的，使用方便、針對性強(qiáng)的篩查工具尤為重要。本文將對目前國內(nèi)外針對MCI患者篩查的量表進(jìn)行綜述。

輕度認(rèn)知功能障礙；神經(jīng)心理評估；量表

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment， MCI)通常是指輕度記憶或認(rèn)知損害，但對日常生活能力無明顯影響，未達(dá)到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)[1]。過去多認(rèn)為是阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)的臨床前期，是正常老化和AD之間的移行階段。目前較多研究認(rèn)為MCI是一類獨(dú)立疾病。有記憶損害的MCI人群轉(zhuǎn)化為癡呆的發(fā)病率為4.78/1000人·年, MCI被普遍認(rèn)為是癡呆發(fā)病的高危人群，發(fā)展成癡呆的危險性是正常老年人的10倍。MCI作為正常老化和輕微癡呆之間的過渡階段，正在成為早期診斷研究中最為活躍的部分，在MCI患者中特別是遺忘型MCI中，每年大約15%的患者可演化為癡呆。

目前，已形成了一個比較統(tǒng)一的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)記憶障礙是基本和主要的主訴；(2)有記憶減退的客觀檢查證據(jù)：記憶下降程度低于年齡和文化匹配健康對照的1.0～1.5個標(biāo)準(zhǔn)差且簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state of examination，MMSE )不低于24分或Mattis癡呆評價表(dementia rating scale，DRS)至少123分；(3)一般認(rèn)知功能正常：(4)日常生活能力保留；(5)沒有足夠的認(rèn)知障礙診斷為癡呆；(6)總體衰退量表(global deterioration scale,GDS)評分為2～3分,臨床癡呆量表(clinical dementia rating scale,CDR)評分為0.5分[3]。作為診斷和研究MCI的重要手段，神經(jīng)心理評估包括以下3部分內(nèi)容:認(rèn)知功能、日常和社會能力、精神行為癥狀[4]。絕大多數(shù)認(rèn)知功能篩查量表是為評估癡呆而設(shè)計的，簡易認(rèn)知測試通常作為臨床和研究中診斷MCI的第一步，所以選擇和使用一種準(zhǔn)確、簡單的篩查工具極為重要，量表的合理應(yīng)用可以提高M(jìn)CI診斷的敏感性及特異性。

1 認(rèn)知功能評估

MCI的核心癥狀是認(rèn)知功能減退，根據(jù)病因或大腦損害部位的不同，可以累及記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、執(zhí)行功能、計算等其中一項或幾項。因此認(rèn)知功能的評估十分重要。

1.1 總體認(rèn)知功能評估

1.1.1 MMSE：臨床上對總體認(rèn)知功能篩查最常用的是MMSE 。但由于存在天花板效應(yīng)(測驗的難度過低或過高時對被試者的得分區(qū)分度不夠)，MMSE對MCI不敏感，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其鑒別正常老人和MCI的敏感度和特異度分別僅為63.4%和65.4%[5]。另有文獻(xiàn)報道，MMSE檢測癡呆的敏感度為80%～90%，特異度為70%～80%，但對于評價受教育程度較高的輕度癡呆患者及MCI患者認(rèn)知功能缺乏足夠的敏感度和特異度[6]。這與MMSE更多針對計算力及語言功能而對額葉執(zhí)行力、右半球功能障礙不敏感有關(guān)。通過對MMSE的改良，能夠增加其對MCI診斷的敏感度和特異度(分別為83.3%和90.4% ) 。

1.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)：此量表于1996年創(chuàng)建，于2005年確立了英文版和法文版， 該量表在MMSE的基礎(chǔ)上修改了對MCI鑒別作用不大的項目，可重點(diǎn)測試MCI患者易受損的記憶功能，保證其評分權(quán)重，研究發(fā)現(xiàn)以26分為分界值，MoCA識別MCI患者的敏感度明顯高于MMSE(90%比18%)[7]，Nasreddine等運(yùn)用MoCA篩查MCI的敏感度為90%，特異度為83%。加拿大癡呆診斷治療共識性指南推薦將MoCA量表用于MCI和AD的檢測。根據(jù)中國老年人MoCA常模(文盲者得分13/14分，受教育年限1～6年者19/20分，大于6年者24/25分；認(rèn)知正常老人的MoCA平均得分僅為23.8分)，對篩查MCI的敏感度為80.5%[8]。2007年心血管學(xué)會共識會議推薦MoCA可用于MCI的檢測。

1.1.3 阿登布魯克認(rèn)知測驗修訂版(Addenbrooke’s cognitive examination revised,ACE-R)：Mioshi等在癡呆篩查量表(ACE)的基礎(chǔ)上研制出其修訂版，與ACE相比，ACE-R主要是針對MCI和癡呆早期患者的篩查工具。診斷癡呆及鑒別病因，評估時間12～20 min，總分100分，共分注意定向(18分)、記憶(26分)、語言流利性(14分)、語言(26分)和視空間(16分)五個維度。其中82分為臨床科研設(shè)置的，靈敏度84%，特異度100%，這種情況肯定會發(fā)生癡呆；而88分為其篩查陽性分界點(diǎn)，靈敏度94%，特異度下降，其發(fā)生癡呆概率為8.4%。有研究顯示，對于MCI非常敏感，可用于預(yù)測MCI人群中易轉(zhuǎn)變成癡呆的個體，分值高于88分隨訪2年均未發(fā)生癡呆[9]。

1.1.4 美國阿爾茨海默病聯(lián)合登記協(xié)作組織(Consortium to establish a registry for Alzheimer’s disease，CERAD)的評估條目：這些條目來源于動物命名、波士頓命名測驗(Boston Naming Test,BNT)、MMSE、構(gòu)造實驗、詞語列表記憶等5個量表，Chandler等[10]對阿爾茨海默病95例、MCI 60例、 健康對照95例使用該量表調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)CERAD條目總分對健康對照、MCI和AD鑒別有很高的準(zhǔn)確性，且有很好的信度和效度，對MCI的敏感性和特異性為81%和72%。

1.2 記憶力評估 記憶減退是患者最主要和最常見的主訴，許多量表可用于記憶檢查，常用的有Wechsler成人記憶量表：1945年發(fā)行，至2008年修訂至第四版，評估各種記憶能力和工作記憶，需1.5 h，需經(jīng)受過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作；WHO-UCLA詞語學(xué)習(xí)測驗：檢測患者的近記憶力和學(xué)習(xí)新事物的能力，包括即刻記憶、延遲回憶、長時延遲再認(rèn)；Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗：常用的為5次學(xué)習(xí)15個名詞要求受試者回憶，對于受試者學(xué)習(xí)效率、前攝與倒攝抑制、保存與遺忘等進(jìn)行評分；California詞語學(xué)習(xí)測驗：對于詞語的學(xué)習(xí)和記憶功能進(jìn)行深度分析，需要語義串聯(lián)加工，在檢測記憶方面比Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗難度大，敏感度更高，也優(yōu)于韋氏記憶測驗修訂版，還可以區(qū)別不同疾病所致記憶障礙等。詞語學(xué)習(xí)測驗對識別正常老人和遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙的敏感度和特異度為73%和71%[11]，其中長時延遲回憶能正確區(qū)別87.5%的小血管性MCI和90.0%的AD源性MCI[12]。電話篩查認(rèn)知功能問卷修訂版(telephone interview for cognitive status-modi-fied，TICS-m)，是評估以記憶為主的認(rèn)知功能量表，Jarvenpaa等[13]報道其篩查MCI的敏感度和特異度分別為86%和89%，受試者工作特征曲線(ROC)下面積為0.90，其不足是無法對聽力障礙受試者進(jìn)行測試，不易發(fā)現(xiàn)受試者的作弊行為，不能有效檢測視空間和執(zhí)行功能等。

1.3 執(zhí)行功能評估 常用的執(zhí)行功能評估量表有：(1)連線測驗B-A(trail making test,TMTB-A)[14]： B部分所用的時間減去A部分所用的時間，能更好地反映執(zhí)行能力，其對診斷小血管病所致MCI的敏感度和特異度分別為88%和76%；(2)數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗：對區(qū)別正常老人和血管源性MCI的敏感度和特異度分別為72. 5%和90.0%[15]；(3)記憶與執(zhí)行篩查量表[16](MES)：該量表耗時短、易于執(zhí)行、不受教育、文化、語言等因素影響，是一個較好的針對MCI的篩查工具，當(dāng)ROC截斷值為≤75分時，曲線下面積為0.89，特異度83%、敏感度80%；≤72分時，曲線下面積0.95，特異度91%、敏感度87%；(4)威斯康星卡片分類測驗：測試內(nèi)容包括注意過程、工作記憶、信息提取、分類維持、分類轉(zhuǎn)換、刺激再識和加工、感覺輸入和運(yùn)動輸出等，測試時環(huán)境要保持相對安靜，盡量減少外界因素對受試者的干擾；(5)符號數(shù)字模式測驗：計數(shù)90 s內(nèi)完成符號數(shù)字對應(yīng)轉(zhuǎn)換個數(shù)，評估注意分割、視覺掃描、跟蹤和運(yùn)動速度，有口語版(復(fù)測信度為0.76)和文字版(復(fù)測信度為0.8)；(6)Stroop測驗：受試者命名卡片上的字、顏色等，記錄時間、錯誤數(shù)量，評估選擇性注意與認(rèn)知靈活性，在高齡老人不適合應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用不能診斷執(zhí)行功能障礙；(7)Mattis癡呆量表的始動-保持分測驗[17]：共37分，對AD鑒別效力最好的敏感項目，耗時短，無需工具，適合在門診初篩使用，對MCI檢測敏感度和特異度與MMSE相似，并未改善；其他還有倫敦塔測驗、Wechsler成人智力量表相似性亞測驗等。

1.4 語言能力評估 常用的測驗包括：(1)Boston命名測驗：自發(fā)命名≤22分，特異度為81%，識別MCI的敏感度為61%；(2)詞語流暢性測驗(verbal fluency test):又被稱為受控詞語聯(lián)想測驗，如在1 min內(nèi)列舉動物的例子，正確數(shù)為(18.2±4.0)個，敏感度81%、特異度81%。其他量表還有名人面孔命名測試(用于鑒別語義性癡呆患者)和 Wechsler成人智力量表詞匯亞測驗(國內(nèi)常采用漢語失語成套測驗對語言進(jìn)行系統(tǒng)評價)等。

1.5 視空間結(jié)構(gòu)能力評估 (1)WAIS積木測驗對篩查血管源性MCI有一定作用，敏感度和特異度分別為73. 7%和76.2%[15]。(2)畫鐘測驗(clock drawing test， CDT )在20世紀(jì)初就作為結(jié)構(gòu)性失用的檢查在臨床中應(yīng)用，Scanlan等[18]對不同評分方法進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)Mendez方法對MCI和早期癡呆篩查的敏感性較高，而Sunderland等[19]方法敏感性較低。Yamamoto等[22]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)截斷值為7時其敏感度75%，特異度76%。Esther等[21]將CDT與MMSE相比較，發(fā)現(xiàn)CDT更加簡單易操作，耗時短，且對認(rèn)知功能損害早期測查的敏感性更高。除單獨(dú)應(yīng)用外，CDT也是各種成套認(rèn)知檢查的一部分，如CERAD指定的標(biāo)準(zhǔn)化阿爾茨海默病診斷用神經(jīng)、心理測驗、七分鐘神經(jīng)認(rèn)知篩查量表等。(3)圖形臨摹(交叉五邊形、立方體、Rey-Osterreith復(fù)雜圖形和重疊圖形測試)：可反映非語言的空間結(jié)構(gòu)模仿和記憶能力(回憶及再認(rèn))，記錄完成時間(s)，回憶及再認(rèn)是認(rèn)知功能障礙患者早期的表現(xiàn)之一。

2 日常和社會能力的評估

日常能力包括2個方面:基本日常能力(basic activities of daily living, BADL)和工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living, IADL)。MCI的診斷要求患者日常生活能力基本正常，復(fù)雜的日?；蛏鐣δ芸奢p度受損害。MCl患者的復(fù)雜社會功能存在一定程度的損害，而且完成相同日?；顒铀牡臅r間明顯長于正常老年人[22]。Marshall等[23]研究發(fā)現(xiàn)記住購物清單、記住約會、提前記錄日程表、收支平衡、整理郵件和來往書信等能力的下降是正常老年人發(fā)展為MCI的提示。Perneczky等[24]研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病協(xié)作研究組MCI日?；顒恿勘?Alzheimer disease cooperative study scale for ADL in MCI, ADCS-MCI-ADL)對診斷MCI的敏感度和特異度分別達(dá)89%和97%。隨訪研究發(fā)現(xiàn)IADL和社會功能損害還是預(yù)示MCI向癡呆轉(zhuǎn)化的指標(biāo)，尤其當(dāng)知情者報告患者功能減退，而患者本人否認(rèn)時這種預(yù)測作用更重要[22]。評價日常能力常用的量表包括Lawton工具性日?；顒幽芰α勘?instrumental ADL scale of Lawton)、社會功能問卷(functional activities questionnaire, FAQ)、 進(jìn)行性惡化評分(progressive deterioration scale, PDS)和癡呆殘疾評估(disability assessment for dementia,DAD)等。

3 精神和行為癥狀的評估

癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境及行為等，稱為癡呆的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)。Monastero等[25]對27項研究進(jìn)行薈萃分析，應(yīng)用神經(jīng)精神問卷進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)有一項癥狀的MCI患者比例為35%～85%，發(fā)現(xiàn)MCI患者精神行為癥狀的發(fā)生率界于正常老年人和癡呆患者之間。綜合評估精神行為癥狀最常使用神經(jīng)精神問卷(neuropsychiatric inventory, NPI ) ：是根據(jù)醫(yī)生詢問知情者或家屬的信息填寫的，還有醫(yī)生對患者的面談評估；其他量表包括阿爾茨海默病評估量表(Alzheimer disease assessment scale, ADAS)非認(rèn)知部分：需查看患者交談表現(xiàn)及前1周的情況，10項共50分，每項均有5個等級評價精神行為癥狀程度的輕重；曼徹斯特和牛津大學(xué)癡呆病理心理學(xué)評定量表(Manchester and Oxford University scale for the psychopathological assessment of dementia，MOUSEPAD)：其優(yōu)點(diǎn)為量表中涉及的內(nèi)容包括一些罕見的行為癥狀，如錯覺、飲食異常等。此外，還有Cohen-Mansfield激越問卷(Cohen-Mansfield agitation inventory，CMAI)，阿爾茨海默病病理行為評定量表(the behavioral pathology in Alzheimer disease rating scale，BEHAVE-AD)等也在臨床中應(yīng)用。

4 量表的聯(lián)合應(yīng)用

為了合理有效地使用這些篩查量表提高對MCI的診斷率，研究者多方面嘗試聯(lián)合應(yīng)用多種認(rèn)知量表對MCI進(jìn)行診斷研究，量表聯(lián)合應(yīng)用在MCI診斷中的價值不斷體現(xiàn)：如MMSE聯(lián)合延遲回憶、MMSE聯(lián)合CDT等，更多研究者希望尋找到具有診斷價值的MCI測查工具。各研究組亦在制定MCI專屬篩查量表，以期在臨床前期簡便識別AD高風(fēng)險人群。(1)基于受試者的篩查量表：Kalbe等[26]發(fā)表的Dem Tect量表包含詞語即刻記憶與延遲回憶、數(shù)字轉(zhuǎn)換、詞語流暢與數(shù)字廣度等五項內(nèi)容，具有很高的信度，與臨床癡呆評分(clinical dementia rating,CDR)有較高的一致性，對MCI識別的敏感度80%，特異度92%。簡短精神狀態(tài)量表(short test of mental status， STMS )與MMSE相比在評價MCI受試者學(xué)習(xí)能力和思維敏捷度方面更加靈敏，有望用于預(yù)測將來會進(jìn)展為MCI或AD的認(rèn)知功能正常的受試者[27]。(2)基于知情者的篩查量表：1989年澳大利亞學(xué)者Jorm等[28]提出的老年人認(rèn)知功能減退知情者問卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQCODE)，國際上已廣泛應(yīng)用。王妲等[29]在對IQCODE進(jìn)行漢化修訂后的研究表明IQCODE在中國老年人群中應(yīng)用的信效度良好，對MCI患者與正常人群有較好的區(qū)分度，可用于MCI篩查。Galvin等[30]于2005年推出AD8量表，由記憶、時間定向、思維判斷、日常生活能力等8個問題組成。每項1分，總分8分，劃界分為2分。其評分與CDR有較高的一致性，可用于區(qū)分MCI及正常人群。另外還有全科醫(yī)生認(rèn)知功能評估量表(The General Practitioner Assessment of Cognition，GPCOG)[31]，其靈敏度98.08%，特異度91.94%，患者部分ROC曲線下面積0.983，在我國綜合醫(yī)院、社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)可推廣應(yīng)用。

5 臨床癥狀相關(guān)量表診斷MCI

一些早期臨床癥狀的出現(xiàn)有助于早期診斷認(rèn)知功能下降，為此設(shè)計的量表可從另一個角度篩查MCI。Wilson等[32]研究指出氣味識別障礙可用于預(yù)測輕度認(rèn)知損害老年人群的病程進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)嗅覺篩查試驗(the Sniffin’ Sticks screening test, SSST )可簡單快速地評估受試者嗅覺功能, 受試者的氣味識別及感知能力均與反映總體認(rèn)知功能的MMSE得分顯著相關(guān)。因此也有學(xué)者將此項篩查用于認(rèn)知障礙患者的早期評估中。此外，步態(tài)需要高級認(rèn)知功能的參與協(xié)調(diào)，其中執(zhí)行功能與注意功能與步態(tài)密切相關(guān)，是否可通過觀察正常老年人的步態(tài)異常，行相關(guān)步態(tài)平衡量表(Berg平衡量表、Tinetti平衡與步態(tài)量表、計時起立-步行測驗、動態(tài)步態(tài)指數(shù)、功能性步態(tài)評價、平衡評價系統(tǒng)測試等)檢測[33]以早期識別MCI患者。在將來步態(tài)可作為預(yù)測MCI的一種指標(biāo)[34]。

此外，國外研究顯示，ACE-R、DemTect、MoCA和M@T(memory alteration test)[35]這4種篩查工具時間均在15 min之內(nèi)，且敏感性和特異性>79%，因此可以作為MCI快速的篩查工具推廣使用[36]。而記憶與執(zhí)行篩查量表(MES)、中文修訂版輕度認(rèn)知功能障礙測試(CAMCI)和阿爾茨海默病調(diào)查問卷(AQ)因其靈敏度、特異度均>0.8可作為篩查MCI首選的篩查量表[37]。

綜上可見，任何原因?qū)е碌陌V呆都有其MCI階段。合理利用量表的組合,與認(rèn)知功能相關(guān)的臨床癥狀量表的出現(xiàn)及應(yīng)用，提高M(jìn)CI診斷的敏感度和特異度，早期發(fā)現(xiàn)早期治療可以改善患者的生存狀態(tài)，對MCI的有效干預(yù)具有重大價值。

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(本文編輯：鄒晨雙)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.05.013

200092 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉振國，Email：zhenguoliu2011@aliyun.com

R749.1

A

1006-2963 (2015)05-0357-05

2014-09-17)