劉敬 王惠娟 任偉曼 燕犁天

煙霧綜合征合并Graves病一例

劉敬 王惠娟 任偉曼 燕犁天

腦底異常血管網(wǎng)??；Graves眼病

1 病例報告 患者女性，33歲，主因“右側肢體麻木20余天，無力7 d”于2014-01-24入院?；颊哂?0余天前出現(xiàn)右側肢體麻木，伴言語不利，找詞困難，說話費力，癥狀呈持續(xù)性，于當?shù)蒯t(yī)院輸液治療(具體不詳)，癥狀無明顯好轉，于7 d前出現(xiàn)右側肢體無力，自己不能站立，右手不能端碗，伴小便失禁，精神可，意識清楚，飲食正常。既往無糖尿病、高血壓及冠心病病史，有甲狀腺功能亢進(甲亢)病史2年，于6個月前應用I131治療，后服用甲巰咪唑(10 mg，2次/d)、普萘洛爾(5 mg，3次/d)及維生素B1(10 mg，3次/d)治療，無其他既往病史，且否認家族中有類似病史。入院查體：輕度突眼，甲狀腺Ⅰ度腫大。意識清楚，反應遲鈍，不完全運動性失語。腦神經(jīng)檢查正常，右上肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅱ級，左側肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常。四肢腱反射(++)，雙側巴賓斯基征(-)。感覺系統(tǒng)查體不能合作。頸抵抗(-)。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分9分。輔助檢查：頭顱MR示：兩側額葉皮層及皮層下白質多發(fā)亞急性腦梗死(圖1)；腦MRA可見雙側大腦前動

圖1 患者頭顱DWI成像檢查顯示兩側額葉皮層及皮層下白質多發(fā)亞急性腦梗死灶(箭頭所示)

圖2 患者頭顱MRA檢查顯示雙側大腦中動脈及大腦前動脈起始部狹窄，未見明顯顯影，考慮MoyaMoya病

脈及大腦中動脈起始部狹窄(圖2)，考慮MoyaMoya病，但患者拒絕行DSA檢查。腦電圖：正常。甲狀腺功能檢查：Anti-TPO(47.51 IU/mL)、FT3(5.16 pg/mL)、FT4(2.86 ng/dL)、TT3(2.58 ng/mL)、TT4(20.28 ug/dL)均升高，TSH(0.00 uIU/mL)降低。甲狀腺球蛋白抗體15.17 IU/mL，促甲狀腺激素受體抗體強陽性，促甲狀腺激素受體抗體(16.29 IU/L)升高。甲狀腺超聲檢查：甲狀腺彌漫性病變，血流增多。免疫功能檢查：CRP(14.4 mg/L)升高，紅細胞沉降率(39 mm/h)增快，抗核抗體(ANA)陽性，抗U1RNP陽性，類風濕因子(53.3 IU/mL)升高，免疫球蛋白、補體、抗心磷脂抗體、抗線粒體抗體及ANCA均為陰性。血常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血功能正常。臨床診斷：(1)腦梗死，煙霧綜合征(Moyamoya syndrome，MMS)；(2)Graves病，甲亢；(3)結締組織病。入院后按腦梗死治療，給予疏血通(6 mL/d)活血化瘀，依達拉奉(60 mg/d)清除自由基，奧拉西坦(4 g/d)營養(yǎng)神經(jīng)等治療12 d，考慮患者本次發(fā)病與Graves病有關，不是動脈粥樣硬化等病因所致的腦梗死，未應用抗血小板聚集、降脂固斑藥物治療。同時給予抗甲狀腺藥物(繼續(xù)應用甲巰咪唑、普萘洛爾及維生素B1，但普萘洛爾的劑量增至10 mg，3次/d)、地塞米松(10 mg/d)治療7 d，患者癥狀稍有好轉。查體：右上肢肌力恢復至Ⅳ級，余查體情況較入院時無變化，考慮恢復較慢，后給予丙種球蛋白沖擊治療(20 g/d，×3 d)后患者癥狀明顯好轉，患者反應力正常，仍有不完全性運動性失語，但右側肢體肌力恢復至Ⅴ-級。NIHSS評分1分。隨訪患者近1年，甲狀腺功能控制良好，腦卒中未再復發(fā)。

2 討論 煙霧病(Moyamoya disease，MMD)是一種雙側頸內(nèi)動脈、大腦前動脈及大腦中動脈起始部進行性狹窄或閉塞，顱底代償形成異常血管網(wǎng)為特征的腦血管疾病，又稱作腦底異常血管網(wǎng)病。當煙霧血管并發(fā)神經(jīng)纖維瘤病I型、結節(jié)性硬化、甲亢、鐮刀細胞性貧血、Down’s綜合征、纖維肌肉發(fā)育不良等疾病時，則診斷為MMS[1]。MMD的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查。DSA是目前診斷MMD的“金標準”[2]，但近年來隨著MR技術的發(fā)展，MRA檢查可清晰地顯示顱內(nèi)血管情況，MRA在診斷MMD中的一致性與DSA大致相符[3]，提示其作為無創(chuàng)手段診斷MMD具有可行性。Graves病是一種自身免疫性疾病，近年國內(nèi)外均對Graves病合并MMD進行了報道，認為二者關系密切，但確切機制尚不明確，可能與遺傳、免疫及血流動力學異常等因素有關[4-7]。

本例患者為33歲女性，有神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀和體征，頭顱MR檢查可見兩側額葉皮層及皮層下白質多發(fā)亞急性腦梗死病灶；MRA可見雙側大腦前動脈及大腦中動脈起始部狹窄，支持煙霧血管所致缺血性腦血管病，同時患者合并甲亢，支持MMS的診斷。結合患者既往甲亢病史、臨床特征及實驗室檢查結果，支持Graves病和甲狀腺功能亢進診斷。入院后給予疏血通活血化瘀，依達拉奉清除自由基，奧拉西坦營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并予抗甲狀腺藥物、激素及丙種球蛋白治療后患者癥狀明顯好轉。本例患者需排除橋本腦病(HE)，HE臨床表現(xiàn)各異，大致分為兩個類型，一類為伴有局部癥狀的卒中樣或癲癇樣發(fā)作型，另一類為進行性癡呆及精神癥狀型。其中以意識障礙發(fā)生最頻繁，輔助檢查主要表現(xiàn)抗甲狀腺抗體顯著升高，腦電圖、腦脊液有異常改變，甲狀腺功能一般表現(xiàn)為正常或僅有輕度甲狀腺功能減退，頭顱CT或MRI可正常，也可有異常表現(xiàn)，對激素反應性好。本例患者表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作，不完全運動性失語，右側肢體肌力差，影像學表現(xiàn)為皮層及皮層下病變，考慮為雙側大腦中動脈及大腦前動脈狹窄所致的缺血性改變，盡管本例抗甲狀腺抗體升高，但考慮患者既往有甲亢病史，應用I131治療后會導致出現(xiàn)抗甲狀腺抗體升高的假陽性表現(xiàn)，且腦電圖正常，故不支持HE的診斷。

MMD與Graves病關系密切，此類患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療有效，隨著甲狀腺功能的恢復，可降低腦卒中復發(fā)的幾率。本例患者隨著甲狀腺功能逐漸恢復正常，神經(jīng)系統(tǒng)功能得到改善，隨訪未見卒中復發(fā)。

[1]Koc F，Yerdelen D，Koc Z．Neurofibromatosis type 1 association with moyamoya disease[J]．Im J Neurosci，2008，118(8)：1157-1163．

[2]Bacigaluppi S，Dehdashti AR，Agid R，et a1． The contribution of imaging in diagnosis， preoperative assessment， an d follow-up of moyamoya disease：a review [J]．Neurosurg Focus，2009，26(4)：E3．

[3]張?zhí)煊?，詹青．成人Moyamoya病的臨床表現(xiàn)和影像學特征[J]．神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志，2007，4(2)：76-77．

[4]Lee R，Sung K，Park YM，et a1．A case of Moyamoya disease in a girl with thyrotoxicosis[J]．Yonsei Med J，2009，50(4)：594-598.

[5]郭祈福，方玲等.Graves病合并煙霧病的臨床特征與治療策略探討[J].疑難病雜志，2011,10(5)：330-332.

[6]Tokimura H，Tajitsu K，Takashima H，et a1．Familial Moyamoya disease associated with Graves’ diseases in a mother and daughter. Two case reports[J]．Neurol Med Chir(Tokyo)，2010，50：668-674．

[7]Lin R，Xie Z，Zhang J，et a1．Clinical and immunopathological features of Moyamoya disease[J]．PLoS One，2012，7(4)：e36386．

(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.05.017

050000 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王惠娟，Email：hjwangdor@163.com

R743.4

D

1006-2963 (2015)05-0372-02

2014-12-15)