常琦 吳元波 任明山 吳元潔 葉山東 楊光偉

2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變相關危險因素分析

常琦 吳元波 任明山 吳元潔 葉山東 楊光偉

目的 探討2型糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)相關危險因素。方法 回顧性分析710例2型糖尿病住院患者的病史資料，采用震動感覺閾值(vibration perception threshold，VPT)評估DPN病情嚴重程度，根據(jù)VPT評分將DPN嚴重程度分為輕、中、重3組，分別與無DPN組比較臨床特征、血生化及常規(guī)指標等的差異；采用Ordinal回歸分析探討DPN發(fā)生的危險因素。結(jié)果 本組資料DPN的總發(fā)生率為57.2%，其中輕、中、重度3組患者DPN的發(fā)生率分別為22.4%、21.0%、13.8%。病程、體重指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天氡氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、紅細胞體積分布寬度(RDW-CV)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)發(fā)生率、外周動脈疾病(PAD)發(fā)生率在輕、中、重度DPN組和無DPN組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。Ordinal回歸分析顯示病程、HbAlc、BMI、AST、RDW-CV、 DR、PAD為DPN發(fā)生的影響因素(均P<0.05)。結(jié)論 病程、HbAlc、BMI、AST、RDW-CV、并發(fā)PAD及并發(fā)DR可能是DPN發(fā)生的危險因素。

糖尿病，2型；糖尿病并發(fā)癥；震動感覺閾值；危險因素

據(jù)報道，中國成人糖尿病的患病率為11.6%[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，具有起病緩慢、隱匿性強、癥狀逐漸加重、不易逆轉(zhuǎn)等特征，其發(fā)病機制包括高血糖、多元醇通路、氧化應激等[2]。DPN嚴重程度的分級是指導臨床診斷和治療的基本依據(jù)。 但在亞洲國家特別是中國，關于DPN嚴重程度分級的研究較少。本研究采用震動感覺閾值(VPT)分級來評估DPN的嚴重程度，并探討DPN發(fā)生的相關危險因素。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 選取2012-01-2014-01安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科和神經(jīng)內(nèi)科住院的2型糖尿病患者710例，根據(jù)2009年WTO糖尿病診斷標準確診。排除標準：遺傳因素、維生素B12缺乏、手術及其他因素所致的周圍神經(jīng)病變，下肢截肢，雙下肢潰瘍，嚴重心肺功能損傷，慢性腎功能不全(需透析或腎移植者)，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)高于3倍參考值上限(正常參考值0～60 U/L)，各種惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 病史基本信息：采用橫斷面調(diào)查研究方法收集患者的病程、性別、年齡和體重指數(shù)(BMI)等資料。

1.2.2 實驗室檢查：所有患者均在入院后第2天清晨抽取空腹靜脈血。經(jīng)Beckman Coulter Unicel Dxc800自動生化分析儀測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、ALT、AST、總蛋白、白蛋白和尿酸水平。 Beckman Coulter LH750血液分析儀測定白細胞、血小板、紅細胞壓積(Hct)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細胞體積分布寬度(RDW-CV)、血小板體積分布寬度(PDW)和平均血小板體積(MPV)。BIO-RAD VARIANTII糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白(HbAlc)。

1.2.3 VPT分級：采用美國Bio-Thesiometer感覺定量檢測儀檢測患者VPT評分。操作步驟采用國際糖尿病足工作組的方法[3]，連續(xù)重復上述操作3次，取平均值。振動覺異常判斷標準：VPT 0～15 V，為振動覺正常；VPT >15 V，為振動覺異常[4]。根據(jù)VPT評分將DPN嚴重程度分為3組[5]：輕度組：VPT 16～24 V，共159例；中度組：25～39 V，共149例；重度組：>39 V，共98例。

1.2.4 眼科檢查：包括視力、裂隙燈顯微鏡和眼底檢查，后者包括散瞳后眼底照相、前置鏡及三面鏡檢查，對部分上述檢查不能確定糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)分期的患者進一步行熒光素血管造影眼底檢查確定。

1.2.5 踝臂指數(shù)(ABI)：根據(jù)2005年ACC/AHA發(fā)布外周動脈疾病(PAD)治療指南，ABI≤0.9定義為PAD。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Scheffe法，計數(shù)資料應用卡方檢驗，多因素分析應用Ordinal回歸分析。取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 DPN發(fā)生率 本組DPN的發(fā)生率為57.2%(406/710)。輕、中、重度DPN的發(fā)生率分別為22.4%、21.0%和13.8%。

2.2 單因素分析結(jié)果 年齡、病程、BMI、HbAlc、ALT、AST、MCHC、RDW-CV以及DR和PAD并發(fā)率在4組間總體差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，余指標在4組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。兩兩比較結(jié)果顯示，輕度、中度及重度DPN組病程、BMI、HbAlc、MCHC及RDW-CV與無DPN組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，中度和重度DPN組年齡較無DPN組高(均P<0.01)，重度DPN組ALT和AST較無DPN組高(P<0.05；P<0.01)。結(jié)果見表1。

2.3 多因素回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，以VPT不同分級作為因變量進行Ordinal回歸分析，結(jié)果顯示病程、HbAlc、BMI、AST、RDW-CV、PAD、DR是DPN嚴重程度的獨立危險因素(均P<0.05)。結(jié)果見表2。

3 討論

本文采用VPT評估DPN的發(fā)生率為57.2%，表明DPN在2型糖尿病患者中比較常見。雖然神經(jīng)電生理檢查是診斷DPN的“金標準”[6]，但大部分患者均有不適主訴，且費用昂貴，不適合作為門診篩查及大規(guī)模流行病學調(diào)查。以神經(jīng)電生理檢查結(jié)果為參照，VPT診斷DPN的敏感性可達77.3%，特異性可達72.8%～81.0%，提示VPT診斷DPN具有較好的敏感性和特異性，且神經(jīng)電生理檢查與VPT檢查具有較好的一致性[7]。

目前臨床常用的其他篩查DPN的方法有多倫多臨床神經(jīng)病變評分(TCSS)、密西根神經(jīng)病變篩查量表(MNSI)、糖尿病神經(jīng)病變癥狀評分(DNSS)、神經(jīng)病變殘疾評分(NDS)及128 Hz音叉、10 g單絲檢查等，但這些方法均存有一定的局限性。完整的MNSI包括癥狀問卷和足部檢查量表兩部分，檢查費時，不適合門診篩查[8]； DNSS評分用于評價患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀情況，而2型糖尿病患者可長期處于無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的潛伏期，漏診率較高[9]；TCSS克服了DNSS單純癥狀評分和NDS單獨神經(jīng)體征評分的不足，亦存在檢查時間較長的缺陷[10]；128 Hz音叉檢查與10 g單絲檢查測試的感覺均比較單一，單獨使用所得結(jié)果比較片面。相比而言，VPT具有檢查操作簡單易行，成本低廉、敏感性與可靠性好等特點，適合于大規(guī)模糖尿病神經(jīng)病變的臨床篩查[7]。

表 1 DPN危險因素的單因素分析

注：DPN：糖尿病周圍神經(jīng)病變；BMI：體重指數(shù)；HbAlc：糖化血紅蛋白；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白；TG：三酰甘油；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；WBC：白細胞；PLT：血小板；Hct：紅細胞壓積；MCV：平均紅細胞體積；MCHC：平均紅細胞血紅蛋白濃度；PDW：血小板體積分布寬度；MPV：平均血小板體積；RDW-CV：紅細胞體積分布寬度；PAD：外周動脈疾病；DR：糖尿病視網(wǎng)膜病變；與無DPN組比較,aP<0.05，bP<0.01

表 2 DPN嚴重程度的多因素Ordinal回歸分析結(jié)果

注：DPN：糖尿病周圍神經(jīng)病變；PAD：外周動脈疾??；DR：糖尿病視網(wǎng)膜病變；HbAlc：糖化血紅蛋白；RDW-CV：紅細胞體積分布寬度；BMI：體重指數(shù)；AST：天冬氨酸氨酸轉(zhuǎn)移酶

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、病程、BMI、HbAlc、ALT、AST、MCHC、RDW-CV、并發(fā)DR及并發(fā)PAD情況在無、輕度、中度和重度DPN組間比較總體差異均有統(tǒng)計學意義，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，并發(fā)PAD、并發(fā)DR、病程、HbAlc、BMI、AST及RDW-CV可能是DPN嚴重程度的獨立危險因素。這與既往相關研究結(jié)果類似[11-12]。DR是成年人最主要的失明原因，雖然與DPN發(fā)病機制不盡相同，但兩者病理基礎均與微血管病變、微循環(huán)障礙及糖代謝紊亂有關。PAD是全身性動脈粥樣硬化性血管性疾病的表現(xiàn)之一，目前研究普遍認為2型糖尿病并發(fā)PAD主要發(fā)病機制與長期持續(xù)的高血糖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂等損害血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、血小板功能，多種細胞活動及炎性反映共同作用促進動脈粥樣硬化的形成有關[13]。本研究結(jié)果顯示并發(fā)PAD可能是DPN嚴重程度的影響因素。這與另一項關于中國武漢地區(qū)糖尿病患者并發(fā)PAD的影響因素研究結(jié)果一致[14]。由于在橫斷面研究中，糖尿病病程可能影響治療密集度，故本研究未對血糖控制情況與DPN發(fā)生率的相關性進行探討。

AST可能是DPN的影響因素。病理狀態(tài)下血清中AST的同工酶主要是ASTm，提示線粒體損傷。Edwards等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在血糖持續(xù)增高狀態(tài)下，小而碎片狀的功能異常的線粒體數(shù)量增多，最終不能滿足代謝負荷而使神經(jīng)損傷。本研究為針對患者血清AST的單次測量，若能動態(tài)觀察血清AST水平則可能更有意義。

RDW是衡量外周血中紅細胞大小變異性的指標之一，RDW升高反映體內(nèi)慢性炎性反應和高水平氧化應激的存在[16]。有研究表明RDW可能是糖尿病血管并發(fā)癥的標志物之一，甚至獨立于糖尿病的其他傳統(tǒng)危險因素[17]。而異常的糖代謝途徑中所造成的氧化應激損傷及微循環(huán)障礙是導致DPN發(fā)病的主要原因。本研究結(jié)果也提示RDW可能是DPN的危險因素之一。這一結(jié)果與Magri等[18]研究結(jié)果不一致，可能是由于存在人群種族的差異性所致。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示2型糖尿病患者并發(fā)PAD、并發(fā)DR、病程、HbAlc、BMI、AST及RDW-CV可能是DPN嚴重程度的獨立危險因素。因此，2型糖尿病患者應改善肥胖狀態(tài)，嚴格控制血糖。臨床醫(yī)生應盡早建議患者完善VPT、ABI及眼科檢查等，繼續(xù)隨訪關注患者的VPT值及各項指標的動態(tài)變化，以進一步指導臨床藥物治療和判斷患者的病情發(fā)展趨勢。

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(本文編輯：時秋寬)

Analysis of the related risk factors of peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients

CHANGQi,WUYuanbo,RENMingshan*,WUYuanjie,YEShandong,YANGGuangwei.

*DepartmentofNeurology,TheAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230001,China

REN Mingshan, Email: renmingshan@163.com

Objective To investigate the related risk factors of type 2 diabetic peripheral neuropathy (DPN). Methods The data of the in-patients with type 2 diabetes were retrospectively studied. Vibration perception threshold (VPT) was adopted to assess the severity of DPN among a total of 710 type 2 diabetic patients. Based on VPT scores, the diabetic patients were divided into mild, moderate and severe groups. The clinical features, blood routine and blood biochemistry indices were analyzed according to the severity of DPN. Ordinal regression analysis was applied to explore the risk factors for the development of DPN. Results The overall incidence of DPN in this study was 57.2%, among which the mild, moderate and severe groups respectively accounted for 22.4%, 21.0% and 13.8%.There were significant differences of the age,course of disease,body mass index(BMI), glycosylated hemoglobin(HbAlc), alanine aminotransferase(ALT), aspartate transaminase(AST), mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), red blood cell volume distribution width(RDW-CV), coincidences of diabetic retinopathy(DR) and peripheral arterial disease(PAD) among the mild, moderate, severe and non-DPN groups(P<0.05,respectively).Ordinal regression analysis indicated that the course of disease, HbAlc, BMI, AST, RDW-CV, DR and PAD might be the risk factors of DPN (P<0.05). Conclusions Course of disease, HbAlc, BMI, AST, RDW-CV, DR and PAD could be the risk factors for the development of DPN.

diabetes mellitus, type 2; diabetes complications; vibration perception threshold; risk factors

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.05.009

國家自然科學基金資助項目(81102626H2716)

230001安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (常琦、吳元波、任明山)，內(nèi)分泌科 (葉山東、楊光偉)；230038安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎教研室 (吳元潔)

任明山，Email: renmingshan@163.com

R745.4+9

A

1006-2963 (2015)05-0342-05

2015-03-03)