吳婉云 李娜玲

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州 510515

論我國(guó)精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的完善與發(fā)展

吳婉云 李娜玲

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州 510515

2012年頒布的《精神衛(wèi)生法》實(shí)現(xiàn)了精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的合法化和規(guī)范法，明確規(guī)定了強(qiáng)制住院治療的基本程序，包括適用條件、送診主體、決定主體、異議機(jī)制、救濟(jì)程序以及出院條件等，與國(guó)際接軌是人權(quán)保障的一大進(jìn)步。本文通過(guò)域外實(shí)踐考察和價(jià)值分析，總結(jié)國(guó)外關(guān)于精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度在實(shí)體要件和程序要件兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)做法，同時(shí)深入剖析目前我國(guó)該制度在實(shí)體立法和程序建構(gòu)方面存在的漏洞，最后結(jié)合基本國(guó)情提出完善我國(guó)精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的對(duì)策建議，重點(diǎn)是要構(gòu)建具有司法性質(zhì)的獨(dú)立第三方審查機(jī)構(gòu)，建立全國(guó)性的精神病鑒定專(zhuān)家?guī)?，通過(guò)明確立法提高程序的科學(xué)性和可行性以及暢通精神障礙患者的權(quán)利救濟(jì)途徑。

精神障礙；強(qiáng)制住院治療；人權(quán)保障

國(guó)外關(guān)于精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的探索與實(shí)踐很早就開(kāi)始，由于該制度涉及到公民人身自由的限制、公共秩序的穩(wěn)定和社會(huì)安全，世界各國(guó)都相繼進(jìn)行了精神衛(wèi)生領(lǐng)域的專(zhuān)門(mén)立法和修法，并且形成了相對(duì)規(guī)范健全的強(qiáng)制住院治療制度體系，在精神障礙患者人權(quán)保障與社會(huì)公眾利益之間盡量保持均衡。在我國(guó)《精神衛(wèi)生法》頒布以前，由于立法的缺失導(dǎo)致精神障礙患者的強(qiáng)制住院治療處于一個(gè)“該收治不收治，不該收治卻收治”的混亂局面，嚴(yán)重?fù)p害了公民的人身權(quán)益，擾亂了社會(huì)的公共秩序。2012年頒布的《精神衛(wèi)生法》實(shí)現(xiàn)了精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的合法化和規(guī)范化，明確規(guī)定了強(qiáng)制住院治療的基本程序，包括適用條件、送診主體、決定主體、異議機(jī)制、救濟(jì)程序以及出院條件等，與國(guó)際接軌是人權(quán)保障的一大進(jìn)步。但是該制度仍然存在實(shí)體規(guī)定不明確、程序規(guī)范力度不夠、執(zhí)行不暢、救濟(jì)乏力等問(wèn)題。因此，筆者欲通過(guò)域外實(shí)踐考察和價(jià)值分析，結(jié)合基本國(guó)情，為我國(guó)精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的完善提供可資借鑒的思路與做法。

1 域外實(shí)踐考察

1.1 英美法系國(guó)家：以英國(guó)和美國(guó)為例

在英國(guó)，精神障礙患者強(qiáng)制住院治療的類(lèi)型可分為強(qiáng)制住院鑒定和強(qiáng)制住院治療兩種[1]。患者的近親屬或有資質(zhì)的心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神異常，為維護(hù)患者的健康、安全以及社會(huì)安全，認(rèn)為有必要將患者留置在醫(yī)院進(jìn)行鑒定或鑒定后有治療的需要時(shí)，可申請(qǐng)強(qiáng)制住院鑒定，由兩位精神科專(zhuān)科醫(yī)師同時(shí)或分別診斷患者并做出鑒定書(shū)，可將患者強(qiáng)制留院鑒定，最長(zhǎng)達(dá)28 d。在強(qiáng)制住院鑒定的14 d內(nèi)，患者或其近親屬可向醫(yī)院負(fù)責(zé)人或精神衛(wèi)生審查委員會(huì)提出出院申請(qǐng)[2]。但因情況緊急而患者又存在上述住院理由時(shí)，其近親屬或有資質(zhì)的心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員，加上一位醫(yī)師的書(shū)面申請(qǐng)，即可將患者強(qiáng)制住院鑒定72 h。當(dāng)強(qiáng)制住院鑒定期滿后，患者可選擇自愿住院，也有可能被依法強(qiáng)制住院治療，其申請(qǐng)主體和條件與強(qiáng)制住院鑒定相同?；颊呋蚱浣H屬可向精神衛(wèi)生審查委員會(huì)提出審查訴求，而委員會(huì)會(huì)在強(qiáng)制住院后6個(gè)月主動(dòng)審查，之后每年重新評(píng)估1次，后續(xù)則定期重新審查?；颊呋蚱浣H屬亦可每6個(gè)月向醫(yī)院負(fù)責(zé)人或?qū)彶闀?huì)提出出院請(qǐng)求。

在美國(guó)，強(qiáng)制住院治療制度的上位概念是民事監(jiān)禁制度，是一種非基于刑事判決而拘束人身自由的制度——當(dāng)罹患精神疾病或精神障礙者，對(duì)自己或他人具有一定危險(xiǎn)性，或因無(wú)自主能力且乏人照料可能對(duì)自己造成重大損害時(shí)，在一定條件下拘束其人身自由，加以照護(hù)的制度[3]。美國(guó)加州關(guān)于強(qiáng)制住院治療的規(guī)定明確具體，強(qiáng)調(diào)自愿接受治療的重要性，其頒布的《加州福祉與機(jī)構(gòu)法》對(duì)美國(guó)其他州的立法產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[4]，故以加州為例介紹美國(guó)的強(qiáng)制住院治療制度。當(dāng)某人因精神疾病導(dǎo)致危及自身或他人或嚴(yán)重失能時(shí)，警務(wù)人員、緊急救護(hù)人員或其他專(zhuān)業(yè)人員可啟動(dòng)72 h留置，無(wú)任何司法審查門(mén)檻。超過(guò)72 h后，會(huì)有所謂的14 d留置期，此時(shí)才會(huì)啟動(dòng)司法審查程序。在住院前4 d內(nèi)，法院會(huì)委派官員到醫(yī)院執(zhí)行簡(jiǎn)易審查，患者可由其辯護(hù)人協(xié)助提出有利于自己的證據(jù)，也可要求法官啟動(dòng)聽(tīng)證程序[5]，請(qǐng)求法官審理其拘禁或限制的理由，此聽(tīng)證程序需在2 d內(nèi)舉行，最多可延后24 h。法院在裁判前，必須對(duì)患者做專(zhuān)業(yè)檢查與鑒定，然后舉行審訊聽(tīng)證；患者亦可傳訊對(duì)自己有利的證人出庭作證，并由其代理律師交互詰問(wèn)對(duì)方所傳訊的證人。若患者是因危及自身的原因而被強(qiáng)制住院，至多只有第2次的14 d留置，因此總計(jì)有31 d留置。而若患者是因危及他人的原因被強(qiáng)制住院，經(jīng)過(guò)法官聽(tīng)證，第2次可留置180 d，且此留置可重新起始，無(wú)次數(shù)限制?；颊哂∠麖?qiáng)制住院，至少要有兩位專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員的認(rèn)可才能取消強(qiáng)制住院，通常無(wú)需法官的審查或聽(tīng)證。

1.2 大陸法系國(guó)家：以日本和德國(guó)為例

在日本，根據(jù)其頒布的《精神保健福祉法》[6]的規(guī)定，一般民眾、警察或檢察官在執(zhí)行公務(wù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)具有危險(xiǎn)性的精神障礙患者，均可通報(bào)當(dāng)?shù)卣组L(zhǎng)，由政府首長(zhǎng)盡快命令精神保健指定醫(yī)師前往診斷被通報(bào)的患者。原則上，未經(jīng)患者本人同意使其入院治療，必須經(jīng)由兩位指定醫(yī)師的診斷，且診斷意見(jiàn)必須一致。根據(jù)診斷結(jié)果，若該患者具有自傷、他傷的危險(xiǎn)，基于醫(yī)療、保護(hù)的目的，地方政府首長(zhǎng)可命令將患者收容至指定醫(yī)院，使其接受治療，此為“措置入院”。在確定措置入院后，必須將措置入院的意旨和今后申請(qǐng)出院的相關(guān)事項(xiàng)以書(shū)面形式告知患者。在緊急情況下無(wú)法完成前述程序要件，但患者有明顯自傷或傷人的危險(xiǎn)時(shí)，地方政府首長(zhǎng)可以以一名精神保健醫(yī)師的診斷結(jié)果為依據(jù)，命令緊急強(qiáng)制住院72 h。為維護(hù)精神疾病患者的權(quán)益，各地方行政機(jī)關(guān)均設(shè)有精神醫(yī)療審查會(huì)，由5～15人組成，包括律師、社工、醫(yī)師、心理專(zhuān)家及其他專(zhuān)業(yè)人士[7]。審查會(huì)在審查案件時(shí)，由委員選任三位精神科醫(yī)師、一位法律人士及一位有學(xué)識(shí)的社會(huì)公正人士，以合議方式進(jìn)行。針對(duì)措置入院的患者，醫(yī)院應(yīng)每6個(gè)月向?qū)彶闀?huì)報(bào)告其病情，若一名指定醫(yī)師認(rèn)為患者已無(wú)自傷或傷人危險(xiǎn)時(shí)，地方政府首長(zhǎng)應(yīng)立即解除強(qiáng)制住院[8]；患者或其監(jiān)護(hù)人亦可向地方政府首長(zhǎng)提出出院申請(qǐng)，由審查會(huì)對(duì)是否有必要繼續(xù)強(qiáng)制住院進(jìn)行審查。若認(rèn)為無(wú)繼續(xù)強(qiáng)制住院的必要，應(yīng)使患者出院。日本的強(qiáng)制住院治療雖無(wú)法院的介入，但有精神醫(yī)療審查會(huì)的監(jiān)督。

在德國(guó)，鑒于第二次世界大戰(zhàn)期間，納粹假借精神疾病治療進(jìn)行迫害人權(quán)的慘痛經(jīng)驗(yàn)，德國(guó)戰(zhàn)后特別強(qiáng)調(diào)精神障礙患者的保護(hù)。立法規(guī)定，必須要有形式的法律規(guī)定，才有干涉的可能，且關(guān)于自由的限制與期限，僅能依法官的裁判決定，且收容必須要有程序保障[9]。要對(duì)精神障礙患者實(shí)施強(qiáng)制住院治療，首先必須經(jīng)由患者的監(jiān)護(hù)人依法定理由提出申請(qǐng)：患者因精神上的異常和障礙可能發(fā)生自傷或他傷的行為或危險(xiǎn)時(shí)，自身缺乏認(rèn)知和控制能力，必須接受健康狀況檢查或強(qiáng)制住院治療。所提出的申請(qǐng)需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)療評(píng)估，當(dāng)?shù)卣畷?huì)對(duì)有關(guān)案件依職權(quán)調(diào)查，并要求醫(yī)師出具鑒定書(shū)。當(dāng)進(jìn)入法院的審理程序后，患者有到法庭說(shuō)明的機(jī)會(huì)，配偶、家屬亦可表達(dá)意見(jiàn)，并需提交精神科專(zhuān)科醫(yī)師的鑒定書(shū)，最后由法院簽署強(qiáng)制住院治療命令。只有在緊急情況下，即將要產(chǎn)生危險(xiǎn)情形時(shí)才可在未經(jīng)批準(zhǔn)的前提下對(duì)精神障礙患者實(shí)施強(qiáng)制送院治療，但事后應(yīng)毫不延遲補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)。若精神障礙患者具有嚴(yán)重危害社會(huì)安全的行為或危險(xiǎn)時(shí)，相關(guān)部門(mén)可先自行強(qiáng)制安排患者住院治療，但僅限當(dāng)天。有關(guān)部門(mén)必須立即向法院提交申請(qǐng)并做出合理解釋?zhuān)罱K取得法庭簽發(fā)的令狀，否則必須立即允許患者出院。法院的裁定除了應(yīng)明確指出強(qiáng)制住院治療的措施，還應(yīng)指出收治時(shí)間，多以1年為限，例外情況不得超過(guò)2年。對(duì)于法官簽署的強(qiáng)制住院命令，精神障礙患者若有異議，可立即提出抗告，抗告具有推延強(qiáng)制醫(yī)療的效力。

1.3 評(píng)析

通過(guò)域外考察可以發(fā)現(xiàn)，雖然不同法文化背景下形成了不同的操作模式，但各國(guó)關(guān)于精神障礙患者強(qiáng)制住院治療的做法也有許多共通之處，這些共通之處暗含著強(qiáng)制住院治療制度的應(yīng)然價(jià)值、理念和定位。

第一，強(qiáng)制住院治療的適用對(duì)象都非常明確。首先，適用對(duì)象必須滿足三個(gè)必要條件：一是患有精神疾病的患者；二是有傷害自己或他人之行為或危險(xiǎn)；三是有住院治療的必要，但患者或其監(jiān)護(hù)人拒絕住院治療的，這三個(gè)條件缺一不可。于精神障礙患者而言，如果其沒(méi)有危害社會(huì)，也沒(méi)有嚴(yán)重侵害他人的合法權(quán)利，是不能對(duì)其強(qiáng)制收治入院治療，因?yàn)榫癫≈委煴旧聿⒉皇菑?qiáng)制醫(yī)療的理由[10]。對(duì)于具有自傷或他傷的行為或危險(xiǎn)時(shí)，強(qiáng)制住院醫(yī)療的目的也是出于國(guó)家監(jiān)護(hù)權(quán)和警察權(quán)對(duì)精神障礙患者生命健康權(quán)的保護(hù)以及社會(huì)公共安全的維護(hù)，如有其他可替代的更小限制性的治療措施，都不能實(shí)施強(qiáng)制住院治療。第二，強(qiáng)制住院治療的送診和決定主體都十分嚴(yán)格?？疾靸纱蠓ㄏ档乃膫€(gè)國(guó)家，申請(qǐng)強(qiáng)制住院治療的主體主要有精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、警務(wù)人員、心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員等，但并不是上述人員均能將患者送醫(yī)治療，如日本須先通報(bào)地方行政首長(zhǎng)，德國(guó)由法官裁決。除在緊急情況下，兼有精神科專(zhuān)業(yè)人員的評(píng)估意見(jiàn)，上述主體才有立即將患者送醫(yī)的資格，并事后需毫不延遲補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)。至于強(qiáng)制住院醫(yī)療的決定主體，美國(guó)與德國(guó)保留給法院，日本和英國(guó)則是具備兩位精神科專(zhuān)科醫(yī)師的鑒定許可。第三，強(qiáng)制住院治療的法定期限、審查復(fù)核機(jī)制相對(duì)完善。域外各國(guó)在強(qiáng)制住院治療的限制與期限均有法定要求，部分國(guó)家還專(zhuān)設(shè)具有司法性質(zhì)的第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)，如英國(guó)的精神衛(wèi)生審查委員會(huì)和日本的精神醫(yī)療審查會(huì)，每年定期對(duì)精神障礙患者進(jìn)行審查復(fù)核，并接受患者提出的訴求，對(duì)于不再符合強(qiáng)制住院醫(yī)療條件的患者，立即解除強(qiáng)制決定，允許其出院。第四，強(qiáng)制住院治療的權(quán)利救濟(jì)途徑都比較健全。對(duì)不服強(qiáng)制醫(yī)療決定的精神障礙患者或其近親屬，均可在規(guī)定期限內(nèi)向醫(yī)院負(fù)責(zé)人、法院或獨(dú)立第三方的審查機(jī)構(gòu)提出自己的訴求，并可申請(qǐng)法院聽(tīng)證程序或提出抗告。在強(qiáng)制住院期間，還可定期申請(qǐng)重新審理和復(fù)核審查，以維護(hù)自己的合法權(quán)益。

2 精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的價(jià)值探析

精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度體現(xiàn)了公共利益和個(gè)體權(quán)利、醫(yī)學(xué)模式和公民自由等不同價(jià)值間的矛盾與沖突，它涉及的是天平兩端如何保持平衡的問(wèn)題：一邊是對(duì)被認(rèn)為有嚴(yán)重精神障礙、對(duì)公眾安全產(chǎn)生危險(xiǎn)或傷害行為的患者的控制和治療；另一邊則是該如何立法才能避免對(duì)個(gè)人權(quán)利尤其是個(gè)人自主權(quán)利的威脅和侵犯[11]。從保障精神障礙患者本人的健康權(quán)益以及維護(hù)社會(huì)公共利益出發(fā)，對(duì)于拒絕住院治療的精神障礙患者采取強(qiáng)制治療措施具有其必要性和合理性。然而，強(qiáng)制住院治療作為一種嚴(yán)重剝奪公民人身自由的手段，倘若一味強(qiáng)調(diào)防衛(wèi)社會(huì)而忽視了人權(quán)保障，強(qiáng)制醫(yī)療很有可能淪為社會(huì)控制之手段[12]。因此，要在權(quán)力保障與公權(quán)力的干預(yù)及公共利益之間達(dá)到平衡，精神衛(wèi)生立法中的強(qiáng)制住院治療制度必須要以被國(guó)際普遍認(rèn)可的道德和法律準(zhǔn)則作為支撐，且其收治程序及救濟(jì)途徑設(shè)計(jì)也必須符合相關(guān)道德準(zhǔn)則和法律。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)精神障礙患者強(qiáng)制住院治療的認(rèn)識(shí)日益理性，強(qiáng)制住院治療的價(jià)值取向已經(jīng)從原來(lái)的社會(huì)防衛(wèi)論，發(fā)展為以人身自由保障為導(dǎo)向。當(dāng)下各國(guó)的強(qiáng)制住院治療制度基本包含以下基本原則：一是法律保留原則。法律允許立法機(jī)關(guān)對(duì)具有“危險(xiǎn)性”的精神障礙者采取強(qiáng)制措施，但這種對(duì)人身自由的限制僅能建立在明確的法律規(guī)定之上，非經(jīng)正當(dāng)程序，任何人不得以任何理由對(duì)他人的自由進(jìn)行非法剝奪，因此對(duì)于精神障礙者強(qiáng)制住院治療制度的實(shí)施對(duì)象、實(shí)施條件、送診主體、實(shí)施主體、異議救濟(jì)程序等均需做出明確的法律規(guī)定。二是比例原則。1215年的英國(guó)大憲章規(guī)定，“人民不得因輕罪而受到重罰”。對(duì)精神障礙患者采取的干預(yù)措施應(yīng)有助于目的的達(dá)成，且為最小干預(yù)措施，同時(shí)采取的手段所欲維護(hù)的公共利益與個(gè)人權(quán)益的損害之間，必須有相當(dāng)程度的比例關(guān)聯(lián)性，保持一種合理的比例關(guān)系。對(duì)必須進(jìn)行住院治療的精神障礙者，采取的手段和住院的期限長(zhǎng)短必須根據(jù)患者的健康恢復(fù)程度和病情評(píng)估進(jìn)行靈活調(diào)整。三是最小限制原則。強(qiáng)制住院治療措施的適用旨在保障人權(quán)和保護(hù)社會(huì)，保障人權(quán)是第一要?jiǎng)?wù)[13]。對(duì)精神障礙者應(yīng)盡量避免強(qiáng)制治療，即使采取了強(qiáng)制措施，也應(yīng)盡可能地讓患者了解相關(guān)情況和權(quán)利，最大可能地滿足患者自由自主的意思表示，并且應(yīng)該積極促使解除強(qiáng)制措施條件的實(shí)現(xiàn)，在解除條件滿足時(shí)及時(shí)解除強(qiáng)制措施。四是令狀主義原則。行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)在對(duì)精神障礙者采取強(qiáng)制措施時(shí)，必須獲得法院或具有司法性質(zhì)的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)的審查和批準(zhǔn)，由于強(qiáng)制治療措施是對(duì)患者基本權(quán)利的侵犯，因此在實(shí)施強(qiáng)制措施時(shí)必須獲得司法批準(zhǔn)的“令狀”，即使對(duì)于突發(fā)情況，也應(yīng)在事后毫不遲延地補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)。

精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的價(jià)值體系已經(jīng)從過(guò)去只注重社會(huì)管理與控制，忽視基本人權(quán)的一維結(jié)構(gòu)體系，逐步轉(zhuǎn)變形成了以人權(quán)保障為主，同時(shí)體現(xiàn)了正義、理性、民主等眾多價(jià)值理念平衡共處的多維結(jié)構(gòu)體系。在這一體系中，公共利益和個(gè)人權(quán)利、醫(yī)學(xué)模式與公民自由等不同價(jià)值得到了統(tǒng)籌兼顧，沒(méi)有明顯的你強(qiáng)我弱。事實(shí)上，這種價(jià)值體系也正體現(xiàn)了現(xiàn)代法治社會(huì)價(jià)值觀，反映出強(qiáng)制住院治療制度的初衷：保障精神障礙患者的健康權(quán)益和自由權(quán)利，維護(hù)社會(huì)公眾安全與穩(wěn)定。

3 我國(guó)強(qiáng)制住院治療制度的內(nèi)容及問(wèn)題

在我國(guó)《精神衛(wèi)生法》頒布以前，各地已制訂了省級(jí)和較大市一級(jí)的有關(guān)精神疾病管理的地方性法規(guī)和規(guī)章共17部，其中在地方性法規(guī)中，上海、北京、杭州、武漢、寧波、無(wú)錫、深圳特區(qū)等分別制訂了“精神（心理）衛(wèi)生條例”，用以規(guī)范當(dāng)?shù)鼐窦膊》揽氐母黜?xiàng)制度[14]。但這些地方性法規(guī)中關(guān)于強(qiáng)制收治的內(nèi)容主要以社會(huì)控制和管理為目的，側(cè)重對(duì)“危險(xiǎn)性”精神障礙患者進(jìn)行強(qiáng)制收治，維護(hù)社會(huì)秩序，而對(duì)強(qiáng)制收治的各項(xiàng)實(shí)體要件和程序要件要么缺乏法律規(guī)定，要么模糊不清，缺乏實(shí)際可操作性，導(dǎo)致全國(guó)各地都頻頻出現(xiàn)未獲得治療的精神障礙患者“肇事肇禍”傷害事件以及正常人因維權(quán)上訪或利益糾紛 “被精神病”現(xiàn)象，公眾陷入集體恐慌之中。嚴(yán)峻的社會(huì)現(xiàn)實(shí)和躁動(dòng)的民意加速推動(dòng)了精神衛(wèi)生立法的進(jìn)程。在2012年10月26日，我國(guó)第一部《精神衛(wèi)生法》終成正果，實(shí)現(xiàn)了精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的合法化和規(guī)范化，明確規(guī)定了強(qiáng)制住院治療的基本程序，包括適用條件、送診主體、決定主體、異議機(jī)制、救濟(jì)程序以及出院條件等，與國(guó)際接軌是人權(quán)保障的一大進(jìn)步。

3.1 主要內(nèi)容

3.1.1 送診主體 根據(jù)我國(guó)《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為或危險(xiǎn)時(shí)，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于依法送診的疑似精神障礙患者，應(yīng)立即收治入院并安排精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行鑒定診斷，及時(shí)出具鑒定意見(jiàn)。

3.1.2 適用標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有傷害自身、危害他人的行為或危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療。

3.1.3 決定主體 對(duì)于具有傷害自身的行為或危險(xiǎn)的嚴(yán)重精神障礙患者，必須獲得其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能對(duì)患者實(shí)施住院治療。也就是說(shuō)，當(dāng)精神障礙患者僅具有自傷的行為或危險(xiǎn)時(shí)，強(qiáng)制住院治療的決定主體是其監(jiān)護(hù)人。而對(duì)于具有危害他人安全的行為或危險(xiǎn)的嚴(yán)重精神障礙患者，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療。否則，公安機(jī)關(guān)可進(jìn)行介入，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)患者實(shí)施住院治療。綜上，強(qiáng)制住院治療的決定主體是精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公安機(jī)關(guān)協(xié)助實(shí)施。

3.1.4 異議機(jī)制和救濟(jì)途徑 患者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)診斷結(jié)論有異議的，可在收到診斷結(jié)論之日起3 d內(nèi)提出再次診斷和鑒定的要求；對(duì)再次診斷結(jié)論仍有異議的，可自主委托具有合法資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定。再次診斷結(jié)論不能確定就診者為嚴(yán)重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)其實(shí)施住院治療。

3.1.5 出院申請(qǐng) 對(duì)于僅存在傷害自身的行為或危險(xiǎn)的嚴(yán)重精神障礙患者，監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院。對(duì)于存在危害他人安全的行為或危險(xiǎn)的嚴(yán)重精神障礙患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情及時(shí)組織精神科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行檢查評(píng)估，評(píng)估結(jié)果表明患者不需要繼續(xù)住院治療的，應(yīng)當(dāng)立即通知患者及其監(jiān)護(hù)人。

3.2 我國(guó)精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度存在的問(wèn)題3.2.1“去行政化”理念未貫徹到位 精神障礙者強(qiáng)制住院治療制度的決定主體僅由原來(lái)的公安機(jī)關(guān)轉(zhuǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鑒定機(jī)構(gòu)，缺乏司法程序的介入，把醫(yī)學(xué)鑒定看成“既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員”，沒(méi)有分清醫(yī)學(xué)與法律的界限——醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是治病救人，鑒定機(jī)構(gòu)的職責(zé)是提供涉及專(zhuān)門(mén)知識(shí)的事實(shí)分析，只有法院的職責(zé)是居中裁判，解決法益問(wèn)題[15]。

3.2.2 程序規(guī)范力度不夠 雖然精神衛(wèi)生法設(shè)置了精神障礙患者的出入院程序，設(shè)定了初步診斷、再次診斷和另行鑒定共3次關(guān)卡，并對(duì)精神障礙患者的各種權(quán)利都予以了保障，但這些程序規(guī)定仍十分粗糙。首先，未規(guī)定具體的診斷期限和住院期間，缺乏定期復(fù)核審查機(jī)制，很可能導(dǎo)致未患精神病的公民權(quán)利受到嚴(yán)重侵犯，亦有可能導(dǎo)致患者被無(wú)限期拘留。其次，該程序規(guī)范排除了司法的介入，缺乏公正的司法程序保障。再次，3次診斷實(shí)質(zhì)上均為醫(yī)學(xué)診斷，沒(méi)有精神醫(yī)學(xué)界以外的獨(dú)立第三方的參與。

3.2.3 缺乏事前救濟(jì)途徑，事后救濟(jì)乏力 患者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)住院治療決定的異議程序僅有提出再次診斷鑒定的權(quán)利，對(duì)再次診斷結(jié)論有異議的，只能進(jìn)一步自行委托其他法定鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行最后鑒定?？梢?jiàn)，在被采取強(qiáng)制治療措施前，患者或其監(jiān)護(hù)人所能采取的異議救濟(jì)程序是如此乏力，無(wú)法提出訴愿和請(qǐng)求司法機(jī)構(gòu)介入審查。

4 完善我國(guó)精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度的建議

4.1 構(gòu)建具有司法性質(zhì)的獨(dú)立第三方審查機(jī)構(gòu)——精神衛(wèi)生審查委員會(huì)

就我國(guó)實(shí)際看，鑒于目前司法負(fù)荷過(guò)重的現(xiàn)狀，法院缺乏將強(qiáng)制住院醫(yī)療案件納入法院裁決的意愿。此外，僅具有法學(xué)背景的法官也很難勝任此類(lèi)案件的審理。因此，構(gòu)建具有司法性質(zhì)的第三方審查機(jī)構(gòu)如精神衛(wèi)生審查委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“審查會(huì)”）不失為一個(gè)相對(duì)合理的選擇。此機(jī)構(gòu)由精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、患者代表、法律專(zhuān)家及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士組成，具有高效、專(zhuān)業(yè)和權(quán)威的特點(diǎn)。首先，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)精神障礙患者做出的診斷評(píng)估結(jié)果表明患者有住院治療的必要，而患者或其監(jiān)護(hù)人拒絕住院時(shí)，審查會(huì)將從委員中選出一個(gè)團(tuán)隊(duì)（由不同領(lǐng)域?qū)＜业?～5人組成）在規(guī)定期限內(nèi)聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鑒定專(zhuān)家、當(dāng)事人和送診方的陳述和辯論，并做出是否實(shí)施強(qiáng)制住院治療的決定。其次，作為獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，審查會(huì)還應(yīng)在規(guī)定的合理時(shí)間間隔內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，以確定患者是否需要繼續(xù)住院治療。最后，審查會(huì)還應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)接受精神障礙患者或其監(jiān)護(hù)人的訴求，并監(jiān)督強(qiáng)制治療權(quán)的行使與解除，對(duì)于符合出院條件的患者，及時(shí)做出解除強(qiáng)制住院的決定。

4.2 建立全國(guó)性的精神病鑒定專(zhuān)家?guī)?/p>

《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，“對(duì)再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定”，此規(guī)定通過(guò)以第三方鑒定的方式確定被鑒定人是否罹患精神障礙以及是否需要住院治療，使得鑒定結(jié)論更具有權(quán)威性和公信力，確保強(qiáng)制住院治療措施不被濫用[16]。但由于目前我國(guó)醫(yī)療資源配置不均衡、鑒定人員素質(zhì)不統(tǒng)一等原因，上述規(guī)定缺乏實(shí)際可操作性，故由衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭建立全國(guó)性的精神病鑒定專(zhuān)家?guī)炀统蔀榱吮匾＞唧w操作是：將此專(zhuān)家?guī)熳鳛橐粋€(gè)團(tuán)體組織進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，制訂具體明確的精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的程序規(guī)范，根據(jù)不同需要，由不同地區(qū)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)獨(dú)立鑒定機(jī)構(gòu)輸送具備司法鑒定資格的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任兼職鑒定人，盡可能保證鑒定結(jié)論的公信力和權(quán)威性。一方面，醫(yī)學(xué)鑒定專(zhuān)家?guī)炜梢造`活和充分調(diào)動(dòng)鑒定人員資源，為需要精神病醫(yī)學(xué)鑒定的當(dāng)事人提供便利；另一方面，此專(zhuān)家?guī)爝€能提高醫(yī)學(xué)鑒定的客觀性保證，從而使上述法律規(guī)定能被實(shí)際操作和得當(dāng)運(yùn)用。

4.3 完善立法規(guī)定，提高程序的科學(xué)性和可行性

在診斷期間，應(yīng)明確規(guī)定評(píng)估期限。鑒于精神障礙診斷的特殊性，可以規(guī)定為10～14 d，且不得延長(zhǎng)。在治療期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重新設(shè)定評(píng)估周期，住院初期為及時(shí)糾正誤診，前3個(gè)月診斷周期應(yīng)稍短，每2個(gè)月評(píng)估1次，此后每6個(gè)月評(píng)估1次[17]。審查會(huì)除了參與強(qiáng)制住院醫(yī)療的決定程序，還應(yīng)每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，接受患者或其監(jiān)護(hù)人的申訴。在出院程序上，應(yīng)將患者出院與定期醫(yī)療效果評(píng)估結(jié)果掛鉤，當(dāng)患者的癥狀減輕或人身危險(xiǎn)性消除而不需要繼續(xù)住院治療時(shí)，應(yīng)立即解除強(qiáng)制住院措施或轉(zhuǎn)為自愿住院治療，并及時(shí)通知其近親屬或監(jiān)護(hù)人。

4.4 暢通精神障礙患者的權(quán)利救濟(jì)途徑

權(quán)利救濟(jì)途徑主要分為事前救濟(jì)、事中救濟(jì)和事后救濟(jì)[18]。所謂事前救濟(jì)，即患者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出的住院治療決定有異議的，除了提出再次診斷和鑒定外，可以申請(qǐng)精神衛(wèi)生審查會(huì)的介入，以防止因鑒定結(jié)論的不正確而導(dǎo)致被強(qiáng)制住院醫(yī)療；如對(duì)審查會(huì)的決定仍不服的，可以向法院起訴。事中救濟(jì)則是針對(duì)已強(qiáng)制住院治療的患者或其監(jiān)護(hù)人，有權(quán)利每3個(gè)月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和審查會(huì)提出重新審理和復(fù)核的請(qǐng)求，并向?qū)彶闀?huì)提出自己的其他權(quán)利訴求，如知情權(quán)、通訊權(quán)、會(huì)客權(quán)等。而事后救濟(jì)主要是對(duì)于出院后的精神障礙患者或其監(jiān)護(hù)人、近親屬，認(rèn)為行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)單位和個(gè)人違反法律規(guī)定侵害患者合法權(quán)益的，可以依法提起訴訟，相關(guān)單位或個(gè)人確有違法之實(shí)，必須承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任、行政責(zé)任和民事責(zé)任。

綜上所述，我國(guó)的精神障礙患者強(qiáng)制住院治療制度作為一個(gè)新生事物，尚處于初步階段，無(wú)論是立法層面還是實(shí)踐層面，仍存在不同程度的缺陷，但總體上表達(dá)了人權(quán)保障的現(xiàn)代法治夙愿。國(guó)外關(guān)于強(qiáng)制住院治療制度的發(fā)展歷史和現(xiàn)實(shí)考察為我們提供了很好的實(shí)踐和理論經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際國(guó)情，取長(zhǎng)補(bǔ)短，去偽存真，進(jìn)一步完善我國(guó)精神障礙患者的強(qiáng)制住院治療制度。

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Discussion on the improvement and development of compulsory hospitalization system of patients with mental disorders in our country

WU Wanyun LI Naling
School of Humanities and Management,Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510515,China

The Mental Health Law of our country issued in 2012 has achieved the legalization and normalization of the system about compulsory hospitalization of patients with mental disorders,which has explicitly stipulated the basic procedures for application conditions,sending subjects,decision subjects,objection mechanism,remedy procedure and discharge conditions.With international standards,it has made tremendous progress in protection of human rights in China.Through extraterritorial practical investigation and value analysis,this paper summarizes the practice and experience of substantive essentials and procedure terms of compulsory hospitalization system of patients with mental disorders at home and abroad,analyzes the loophole existed in substantive legislation and procedure construction of this system in our country deeply,finally,put forward strategies and advices about improving the compulsory hospitalization system of patients with mental disorders in our country combing with basic national conditions,which proposes that the points are establishing a third independent censorship with judicial nature,building a nationwide psychiatric appraisal expert database,improving the scientificity and feasibility of compulsory hospitalization system by making legislation more clear and smoothing the relief approaches of patients with mental disorders.

Mental disorders;Compulsory hospitalization;Protection of human rights

D919.3

A

1673-7210（2015）11（c）-0132-06

2015-06-23本文編輯：張瑜杰）

廣東省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目（2012 WYXM0016）；廣東省廣州市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目（11B18）。

吳婉云（1990-），女，廣東廣州人，南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院2013級(jí)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：衛(wèi)生法學(xué)、公共衛(wèi)生政策。

李娜玲（1978-），女，湖南邵陽(yáng)人，法學(xué)博士，副教授；研究方向：訴訟法學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)。