● 蘇航運 指導：張甦穎

?

《金匱要略》皮水芻議

● 蘇航運 指導：張甦穎

以《金匱要略·水氣病》篇中與皮水相關的條文為基礎，結合陽氣在機體水液代謝中的作用，對皮水的發(fā)病機理、與風水關系、臨床表現(xiàn)、治法方藥等問題進行探討。認為皮水的形成及發(fā)展與機體陽氣密切相關；皮水可由風水轉變而來。根據皮水的臨床特點，可將皮水按基本證、重證、兼證治之；發(fā)汗與利小便是皮水的基本治法，但應根據水邪的輕重及與機體陽氣的關系，采取適宜的治法與方藥。

《金匱要略》 皮水 水邪 陽氣

皮水，從字面理解為“水聚積于皮下”，是水邪充溢皮表肌腠而見腫象的一類水液代謝障礙疾病。仲景在《金匱要略·水氣病》篇中對皮水作了較為詳細的論述，對后人認識皮水產生深遠影響?，F(xiàn)對其辨治思路探討如下。

1 發(fā)病機理

《金匱要略》規(guī)劃教材[1]認為皮水是因肺失通調、脾失健運導致水停肌膚而形成腫勢，其形成與發(fā)展責之肺脾二臟?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”津液在全身的輸布靠脾氣的升清、肺氣的宣發(fā)肅降以及腎氣的蒸騰來完成，若肺脾腎功能失調，則津液氣化失常轉為水邪，成為水氣病的病源[2]。水邪停滯于皮表肌腠便是皮水?！吨T病源候論·水腫病諸侯》曰：“腎虛則水妄行，流溢于皮膚，……名曰皮水也?！贝藶閺哪I虛論之。腎虛氣化無力，水液不得以小便排出，滯留體內泛溢肌表形成腫勢。

上述論述多以肺、脾、腎3臟功能失調作為皮水發(fā)病的主要原因，但仲景在本篇中已經明確地提出五臟水，即心水、肝水、肺水、脾水、腎水，并較為詳細地論之，則皮水再從五臟進行解釋，體現(xiàn)不出仲景對其辨治特色。本篇題為水氣病，則所述疾病病機與“氣”必定有密切關系[3]。醫(yī)家們忽視了津液的氣化與運行依賴于陽氣的溫煦和推動[4]，若陽氣的功能失常，氣化失司，亦會引起水液代謝障礙，引發(fā)皮水。本篇第20條曰“陰陽相得，其氣乃行”，筆者理解“陰”指陰水，即津液；“陽”指陽氣；“氣”為津液氣化而成的水氣，即陽氣化津為氣并推動其正常運行。又曰“大氣一轉，其氣乃散”，“大氣”指被水邪阻滯的陽氣[5]；“其氣乃散”之“氣”雖亦指水氣，但卻是為水液代謝失常之水氣。此條文之意為陽氣恢復運行，水寒之氣便可消散。由此可見，陽氣在運行津液和治療水氣病中起關鍵性作用。皮水便是因陽氣失常，不能運行津液，津液停滯積聚于皮下肌腠變?yōu)樗靶纬伤[；水邪進一步阻滯津液正常運行的通道，阻礙陽氣的運行；氣能行津，津亦能載氣[6]，津液停滯不行，亦不能運載陽氣，陽氣被水邪阻滯不得外達，則外證不僅水腫，還伴有厥象。

2 與風水關系

本篇明確論述皮水的條文沒有直接闡述皮水與風水的關系。但仲景在論述四水時，重點論述風水與皮水，且將風水與皮水相比較，十分強調風水與皮水的鑒別要點，即“惡風”與“不惡風”，則風水與皮水的關系不應簡單歸于并列。筆者認為皮水可由風水轉變而來，理由如下：①本篇第1條曰：“皮水，……外證胕腫”，皮水之腫乃為“胕腫”，為全身肌膚浮腫?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸坝露鴦谏鮿t腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水。”《素問》所述風水亦有“胕腫”的癥狀。對于《金匱要略》中風水，趙以德認為應有“胕腫”，“不言胕腫者，節(jié)文也”[7]；《金匱要略集注》[8]引丹波元簡曰：“風水亦外證胕腫，其不言者，蓋系省文?！眲t《素問》與《金匱要略》中所述的風水的腫象皆為“胕腫”，與皮水有共同的水腫表現(xiàn)。風水“惡風”，皮水“不惡風”，皮水則是風水之風邪已去，徒留水邪停于皮下[9]。②治療風水的防己黃芪湯與治療皮水的防己茯苓湯在藥物組成上有很大相似，均有防己、黃芪、甘草，且前者之白術與后者之茯苓在治療水腫方面亦有很大相似。治療風水的越婢湯與治療里水(皮水的重證)的越婢加術湯，僅多1味白術，以增強祛濕之效。

3 臨床表現(xiàn)

皮水的主要臨床表現(xiàn)為水腫。根據水邪強盛與否及與機體陽氣的關系，可將皮水分為基本證、重證、兼證3種證型。

3.1 基本證 水邪初聚，腫勢一般，機體陽氣與停滯的水邪相斗爭。本篇第1條曰：“皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發(fā)其汗?！逼に懊}浮”，非風邪所引起，因皮水“不惡風”，乃水邪聚滯于肌表，機體鼓動陽氣與之抗爭之象。關于“胕腫”，《素問·水熱穴論》云：“上下溢于皮膚，故為胕腫”，言“胕腫”為皮膚浮腫，其腫勢不及“一身面目黃腫”；《醫(yī)宗金鑒》則云“胕腫”為足背腫之“跗腫”，水腫局限于一處，輕于全身水腫。陽氣受水邪阻遏，無力推動水邪[10]，則“按之沒指”。因水邪占據皮表，密閉腠理，阻隔風邪侵擾，則不惡風?！八疂裨谄だ锒蝗氪竽c”[11]，水邪滯留在皮表似鼓膜，故“腹如鼓”。“水不在中脘”[11]，體內陽氣未受水邪阻滯，上承津液于口的功能正常，故“不渴”。此時機體陽氣尚足，且水邪僅在皮表聚滯，故應順勢利導，用發(fā)汗法發(fā)越機體陽氣，祛除皮表之水。第24條曰“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動”，機體陽氣不足，與水邪交爭于“皮膚中”。因四肢為身體末端，虛弱的陽氣不易到達，水邪便在四肢處大量滯留形成明顯的腫象。陽氣虛弱，水邪不僅阻滯于皮膚，更進一步阻滯肌肉。虛弱的陽氣蒸動阻滯于四肢肌肉的水邪，則見四肢肌肉瞤動。

3.2 重證 水邪進一步聚積，腫勢進一步加重，陽氣被郁，或不虛或已虛。本篇第5條曰：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水，越婢加術湯主之?！崩锼疄槠に又厮耓9]，是皮水的進一步發(fā)展。從脈象看，皮水腫輕則脈浮，里水腫甚則脈沉[12]。脈沉為水腫壅盛須重按才可觸及脈搏?！睹}經》將“黃腫”作“洪腫”，為腫勢加重之象。尤在涇《金匱要略心典》認為“黃”為“濕中有熱”，是水邪郁久化熱之象。二者都表明里水比皮水更加嚴重。津液大量轉為水邪，水邪代謝失常，小便化源不足，故“小便不利”。

3.3 兼證 水邪入里，體內陽氣被水邪阻滯不得外達，出現(xiàn)冷、厥等寒象。本篇第4條曰：“渴而不惡寒者，此為皮水，身腫而冷，狀如周痹?！比肜镏?，阻礙體內陽氣載津運行，津液不能上承于口，故“渴”；“不惡寒”則表明陽氣不虛，乃被水邪阻遏；“身腫而冷”為表里之水邪閉阻陽氣不得外達之象。本篇第27條曰：“厥而皮水者，蒲灰散主之?！逼に娯首C，即水腫伴手足逆冷，此為水邪阻礙血脈的運行[13]，陽氣不得運行，四肢得不到陽氣的溫煦便出現(xiàn)厥證。

4 治法方藥

皮水的治療離不開水氣病的治療大法：發(fā)汗與利小便。但發(fā)汗和利小便是手段，目的是祛除機體滯留的水邪。又因皮水的形成受機體陽氣的影響，故治療皮水時，除根據機體水邪盛衰外，還須考慮機體陽氣的盛衰以及水邪與陽氣的關系，以靈活運用發(fā)汗法與利小便法。

4.1 基本證 皮水初得，水邪停留于皮下肌表，見“胕腫”，腫勢不甚。機體陽氣充足，與水邪交爭于皮表，“邪在表者，發(fā)而越之”，用發(fā)汗法，順勢利導，鼓動陽氣蒸動在表之水邪以汗而出。若陽氣虛弱，水邪漸盛，并阻礙陽氣運行，此時不可強發(fā)汗，應益氣通陽利水；方用防己茯苓湯。防己配合茯苓以祛濕利水；黃芪配合桂枝以益氣通陽；桂枝配合茯苓以通陽利水。

4.2 重證 皮水加重，水邪大量聚滯于皮表，全身水腫，面目臃腫。邪盛當先祛邪，“邪在表者，發(fā)而越之”，尤在涇曰“麻黃之發(fā)陽氣十倍防己”，首選麻黃鼓動機體陽氣抗邪外出為先。陽氣充足，用麻黃甘草湯直接發(fā)越水氣。若陽氣欠乏，可用越婢加術湯，以石膏辛涼克制麻黃辛溫，防麻黃發(fā)陽太過，又可解水邪所化郁熱；白術止汗，牽制麻黃發(fā)汗，以防過汗亡陽，又可運化水液，恢復體內水液代謝；生姜、大棗調和陰陽。

4.3 兼證 水邪入里，閉阻陽氣不得外達出現(xiàn)厥冷，“急則治其標”，當以祛除水邪為先，只要水邪得除，陽氣便得以伸展，則厥冷自愈。方用蒲灰散以活血利水通陽。蒲黃活血化瘀通脈利水；滑石通利小便以祛水邪。此乃開后世“通陽不在溫，而在利小便”之先河。

[1]范永升.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：195.

[2]賈士安.《金匱要略》水氣病辨治規(guī)律探討[J].中醫(yī)研究，1994，7(4)：12.

[3]周長清.《金匱要略·水氣病》之水與氣及其他[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2007，13(2)：84.

[4]孫廣仁.中醫(yī)學的陰氣、陽氣概念辨析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(11)：645.

[5]鄧銀華.“大氣一轉，其氣乃散”與《金匱要略》水氣病篇[J].福建中醫(yī)藥，2013，44(2)：60.

[6]孫廣仁.中醫(yī)基礎理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：88.

[7]王玉興.金匱要略三家注[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：207.

[8]山田業(yè)廣.金匱要略集注[M].北京：學苑出版社，2009：179.

[9]董旭峰，徐月英.論《金匱要略》里水之我見[J].實用中醫(yī)內科雜志，2012，26(1)：28.

[10]董 野，鞠寶兆，郭曉東.論《金匱要略》皮水[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(6)：1109.

[11]曹穎甫.金匱發(fā)微[M].北京：學苑出版社，2008：120.

[12]譚日強.金匱要略淺述[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：247.

[13]廖 冉.“厥而皮水”之我見[J].國醫(yī)論壇，2014，29(1)：63.

山東中醫(yī)藥大學 (250355)