● 李培銀 徐 英

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國醫(yī)大師張大寧治療腎性血尿用藥經(jīng)驗

● 李培銀1徐 英2▲

張大寧教授認(rèn)為腎性血尿的主要致病因素是虛、熱、濕、瘀，腎虛血瘀是其主要病機。治療當(dāng)從脾腎論治，應(yīng)注重補益脾腎、活血止血、固澀升提之法。

腎性血尿 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗 張大寧

國醫(yī)大師張大寧教授是我國著名的中醫(yī)腎病專家。筆者跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，受益頗多?，F(xiàn)將其治療腎性血尿的用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 腎虛為本，瘀熱為標(biāo)，腎虛血瘀為主要病機

腎性血尿病多屬中醫(yī)“溺血”、“溲血”、“虛勞”等病證范疇。張教授認(rèn)為其主要病位在腎(膀胱)，同時與心、肝、脾臟等密切相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！苯Y(jié)合臨床所見病例皆有先天稟賦不足及不同程度的腎虛表現(xiàn)，認(rèn)為正氣不足實際上就是腎氣不足，腎虛則是血尿發(fā)生的根本內(nèi)在因素。腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火妄動，熱蓄下焦，腎與膀胱迫血妄行可致；脾腎氣虛，固攝失職，氣不統(tǒng)血，血不循經(jīng)滲入膀胱可致。此外素體陽盛，嗜食辛辣，濕熱內(nèi)結(jié)、下注腎絡(luò)，情志不暢，氣滯血瘀，心熱下合小腸，絡(luò)損血溢均可發(fā)為血尿。本病初期多屬熱證、實證，反復(fù)發(fā)作，日久不愈，將成虛實夾雜之證，“虛、熱、濕、瘀”是其主要致病因素。

2 用藥經(jīng)驗

2.1 治病求本，重視補益脾腎 脾主統(tǒng)血，腎司封藏，脾腎氣虛、固攝失權(quán)、血溢脈外是血尿發(fā)生之根本。張教授認(rèn)為，對于臨床癥狀見面色萎黃、體倦乏力、聲低氣短、納呆便溏、小便淡紅、舌淡脈細弱或咽干咽紅、手足心熱、顴紅盜汗，男子腰酸耳鳴、遺精早泄，女子月經(jīng)淋漓不斷、舌紅少苔、脈細數(shù)者尤當(dāng)注意補益脾腎。臨證常用生黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、山藥等。黃芪有補氣升陽、固表止汗、利水消腫之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有氨基酸、微量元素、甙、多糖、黃酮及其類似物等多種生物活性成分[1]。張山雷《本草正義》亦云：“黃芪，補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！睆埥淌谡J(rèn)為黃芪味甘性溫，不燥不烈，可補肺、脾、腎三臟之氣，尤宜腎性血尿虛損明顯者長期服用，其主張用大劑量生黃芪(30～50g)補腎扶正，以生品入藥則可避蘊熱傷絡(luò)之虞。白術(shù)益氣健脾，燥濕利水，止汗安胎，《醫(yī)學(xué)啟源》記載：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食，安胎?！避蜍邼B濕利水，健脾和胃，寧心安神；黨參補中益氣；山藥益氣養(yǎng)陰，補脾肺腎，固精止帶。諸藥同用，健脾益腎，使正氣得復(fù)，固攝有權(quán)，血液循經(jīng)得司。肝腎陰虛明顯者，可在知柏地黃丸方的基礎(chǔ)上加用女貞子、墨旱蓮滋補肝腎之陰兼收涼血止血之效。

2.2 瘀熱為標(biāo)，注重化瘀通絡(luò)止血 中醫(yī)素有“久病多瘀”、“離經(jīng)之血便為瘀”之論。王清任曰：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，又葉天士云：“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，指出了慢性疾病的血瘀病機，說明腎虛日久也必兼血瘀。張教授認(rèn)為血尿纏綿不愈的患者多伴有面色晦暗、尿血色暗、腰腹疼痛拒按、舌紫暗、舌底靜脈迂曲、脈沉澀等臨床表現(xiàn)；證屬久病入絡(luò)，氣機阻滯，瘀血凝滯，絡(luò)損血溢。對于此類患者不可一味涼血止血，當(dāng)側(cè)重活血化瘀止血以防過用涼血之品的留瘀之弊。其中多選用有補益作用的活血止血藥，如氣虛者用仙鶴草、血虛者用阿膠珠。臨證應(yīng)需辨別寒熱，尿血偏寒證時用三七，偏熱證時用茜草[2]。至于臨床血瘀癥狀不明顯者，基于與中醫(yī)“瘀血”相關(guān)的毛細血管內(nèi)皮細胞增生、血小板聚集、腎小管間質(zhì)纖維化的腎臟病理表現(xiàn)，主張將活血化瘀通絡(luò)貫穿治療始終。

2.3 釜底抽薪，強調(diào)清利濕熱、涼血止血 對于尿血色鮮紅、面赤口渴、心煩少寐、舌紅苔少、脈數(shù)等血熱癥狀明顯者多用大薊、小薊、白茅根、苧麻根以涼血止血。朱丹溪提出“血受濕熱，久必凝濁”，可見濕熱日久亦可導(dǎo)致瘀血使血不循經(jīng)產(chǎn)生血尿。舌淡、邊有齒痕、苔厚膩、脈濡等濕象偏重者多用石葦、車前子、車前草、生甘草、冬葵子等利水祛濕；肝經(jīng)濕熱明顯者可加龍膽草、夏枯草；脾經(jīng)濕熱明顯者多配伍砂仁、陳皮、豆蔻、佩蘭等以行氣化濕，調(diào)和脾胃；腎經(jīng)濕熱偏盛者多用蒼術(shù)、黃柏、萆薢以祛下焦?jié)駸帷ＶT藥辨證加減，使熱去濕除、腎絡(luò)得清，尿血自然得以緩解。

2.4 特異用藥，活用固澀升提 張教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的紅細胞類似于祖國醫(yī)學(xué)中“精微”、“精氣”概念，血尿的產(chǎn)生可理解為“精微下泄”的過程。受李東垣補中益氣湯的啟示，在腎性血尿治療過程中佐以少量升麻(10g)，取其升舉脾胃清陽之意，收效頗好?！侗静輩R言》曰：“升麻，散表升陽之劑也。如內(nèi)傷元氣，脾胃衰敗，下陷至陰之分，升麻能療之。此升解之藥……下陷可舉，內(nèi)伏可托。又諸藥不能上升者，惟升麻可升之?！盵3]一味升麻于至陰之分升舉清陽使精微之陰血正常輸布，療效顯著。腎主封藏，封藏失職則精微不固，在血尿的治療過程中，強調(diào)“滑者澀之”，在升提之時當(dāng)佐以五味子、芡實、金櫻子、覆盆子、沙苑子、酒萸肉等收斂固澀之品以益腎固精。

3 驗案舉隅

付某，男，22歲，2010年9月19日初診。肉眼血尿間斷發(fā)作1月余。2010年8月20日旅游時受涼后發(fā)熱，轉(zhuǎn)天出現(xiàn)肉眼血尿，持續(xù)半月，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿Rt：PRO 3+，BLD 3+。癥見：晨起尿色深，時有腰痛，下肢乏力，平時扁桃體腫大，無咽痛，納寐可，尿量可，大便日1～2行，不成形，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈弦細。證屬腎虛血瘀；治宜補腎活血，收斂涼血止血。藥用：生黃芪30g，土茯苓10g，薺菜花10g，阿膠珠10g，仙鶴草20g，茜草20g，苧麻根20g，三七10g，白術(shù)10g，女貞子10g，墨旱蓮10g，半枝蓮10g，五味子20g，蒲公英20g， 白花蛇舌草20g，金櫻子10g。30劑，水煎服，每次300mL， 每日2次，日1劑。2010年10月27日二診：無明顯肉眼血尿，腰痛乏力減輕，納寐可，尿量可，大便日1～2行，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈弦細，尿Rt：PRO 1+，BLD 3+。在上方基礎(chǔ)上將生黃芪改為40g，加沙苑子10g續(xù)服1個月。2011年12月28日三診：近日外感后曾腹瀉，發(fā)熱，無明顯肉眼血尿，納寐可，尿量可，大便日2行，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈弦細。2011年12月23日尿Rt：PRO 1+，BLD 2+。前方加山藥10g，陳皮10g。2012年3月28日四診：無明顯不適，舌質(zhì)紫暗苔白，脈弦細。前方減山藥、白術(shù)，加升麻10g、芡實10g、杜仲炭10g。

按 腎性血尿每多發(fā)于外感、勞累等誘因下，起病多急，但究其根本病機為腎虛血瘀之證。腎氣虛則封藏失職，精微外泄，瘀熱夾雜則進一步加重絡(luò)損血溢，出現(xiàn)血尿等。本病之根在于腎虛，標(biāo)實責(zé)之于瘀、熱。本案張教授從腎虛血瘀病機出發(fā)，以補腎活血止血為治療大法。方中以生黃芪、白術(shù)、三七為主補腎活血止血；佐以仙鶴草、茜草、苧麻根、阿膠珠清熱養(yǎng)陰、涼血止血；升麻升舉陽氣、升提固攝；芡實、五味子、金櫻子收斂固澀，療效顯著。但本病纏綿易反復(fù)，故需注意結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈之象辨證論治，靈活加減用藥，注意整體和局部結(jié)合調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)暢氣機，從而有效控制血尿，改善患者臨床癥狀。

[1]焦志娜，張 昱.黃芪治療腎臟病機理研究進展[J].中國中醫(yī)藥，2002，10(22)：155-157.

[2]焦 劍.張大寧教授治療腎性血尿的經(jīng)驗[J].天津中醫(yī)藥，2014，31(3)：132-134.

[3]尚紅艷，徐 英，薛丹楓，等.張大寧教授運用升麻治療腎性蛋白尿、血尿[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33(11)：1093-1095.

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(300073)； 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(300120)

▲通訊作者 徐英，女，主任醫(yī)師，主要從事慢性腎臟疾病的中醫(yī)治療。E-mail:Xuyingtianjin@126.com