● 公方雪 劉喜明

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談小柴胡湯的臨床應(yīng)用※

● 公方雪 劉喜明▲

小柴胡湯能疏利三焦、通達(dá)上下、宣通內(nèi)外、調(diào)暢氣機、平膽和胃，作用廣泛。臨床凡遇少陽經(jīng)氣不利、膽郁化火、少陽樞機不利、膽火上沖、膽氣橫竄、肝膽濕熱、膽氣旁走、上擾心神等見證者皆可用小柴胡湯。本文討論了少陽的生理、少陽病的表現(xiàn)及證治方法，并列舉驗案以示小柴胡湯隨證加減變化。

《傷寒雜病論》 小柴胡湯 少陽病 臨床應(yīng)用

小柴胡湯出自東漢·張仲景《傷寒雜病論》，清·柯琴在《傷寒來蘇集》中謂“此為少陽樞機之劑，和解表里之總方也”。方由辛開、苦降、甘溫三組藥組成。其中柴胡輕而升浮，鄒澍謂其能“暢郁陽而化滯陰……無結(jié)不解，無陳不新”[1]，然柴胡能開氣分之結(jié)，不能泄氣分之熱，故以黃芩苦寒降泄清膽熱。膽熱易于夾痰犯胃，半夏味辛氣平，為“治嘔吐胸滿之要藥”[2]，合生姜化痰開結(jié)降逆和胃。少陽病因“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，故以參草棗從中斡旋調(diào)停補之和之，使邪不得直趨入里。如此升降同調(diào)，清補并用，兼以益氣和中，從而少陽之邪得以外透內(nèi)泄，郁達(dá)結(jié)開，上下、內(nèi)外氣機得以調(diào)和。

筆者臨證喜用柴胡劑，認(rèn)為此方能疏利三焦、通達(dá)上下、宣通內(nèi)外、調(diào)暢氣機、平膽和胃，作用廣泛?，F(xiàn)將小柴胡湯證的臨證發(fā)微闡述如下，以饗同道。

1 少陽之生理

1.1 少陽本義 從季而言，“陽中之少陽，通于春氣”(《素問·六節(jié)藏象論》)；從部而言，“一陽為游部”；從數(shù)而言，“一陽者少陽也”(《素問·陰陽類論》)；從氣機而言，“少陽為樞”(《素問·陰陽離合論》)；從運氣而言，“少陽之上，相火主之”(《素問·天元紀(jì)大論》)。凡上述5個方面功能異常皆屬于少陽病。故少陽之氣應(yīng)時在春，于五行屬木，稟春氣一陽升發(fā)之性，不亢不烈；其性主動，生機活潑，充斥于表里之間，游部于三焦上下，為人體三陽之樞機；具啟陳致新、溫煦長養(yǎng)之能，以疏泄條達(dá)為順，能促進(jìn)和調(diào)節(jié)人體周身氣機運行。

1.2 少陽之臟腑 少陽包括足少陽膽和手少陽三焦。膽為“中精之府”，內(nèi)藏精汁以助消化、潤煦上下；中寄相火，溫周身，易犯脾胃；為“中正之官”，主決斷，不偏不倚，啟動樞機，敷暢陽氣，調(diào)達(dá)三焦。故經(jīng)云“凡十一臟取決于膽也”，周學(xué)海釋曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)而不病?！盵3]膽附于肝，肝升膽降，共主調(diào)節(jié)全身臟腑。三焦“決瀆之官”，又為“元氣之別使”，是一身之氣及水液運行的通道。

肝膽與脾胃之間為木土關(guān)系，“脾宜升則健，胃宜降則和”[4]，《素問·六微旨大論》曰：“土疏泄，蒼氣達(dá)”。肝膽疏泄協(xié)同三焦升降，共為樞轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)表里內(nèi)外氣機升降出入，促進(jìn)氣血津液順達(dá)條暢，不郁不滯，助運化，暢情志。故異常時可表現(xiàn)膽胃不和，膽脾不和，膽火擾心，膽氣上逆等。

1.3 少陽之經(jīng)絡(luò)分布 少陽經(jīng)行于身體兩側(cè)。足少陽膽經(jīng)及其分支由目內(nèi)眥，分布于頭角、耳前后、后項、肩部、頸前、缺盆，下胸膈，過季脅、行于下肢兩側(cè)，絡(luò)肝屬膽。手少陽三焦經(jīng)行于上臂外側(cè)，至肩入缺盆，布胸中，散心包，下膈屬三焦。少陽與厥陰經(jīng)絡(luò)相連，臟腑相關(guān)。

2 少陽之病理

2.1 少陽病之形成 少陽病之形成，一因邪氣外入；一由邪自內(nèi)生。

2.1.1 邪氣外入 《傷寒論》97條言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食?！贝藶樾皻庥赏獬颂摱耄址干訇柋窘?jīng)，樞機不利。

2.1.2 邪自內(nèi)生 少陽性喜條達(dá)而惡抑郁，喜疏泄而惡凝滯?；蛴汕橹静凰臁⒂襞唤饣蛩紤]、憂傷過度，致肝失疏泄，膽失調(diào)達(dá)；或由飲食不節(jié)、中焦氣郁、土壅而木郁。氣、血、痰、火、濕、食等一有郁滯，則里氣不和，中氣壅滯，致少陽氣機升降出入不利，正如《丹溪心法·六郁》云“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”[5]。

2.2 少陽病表現(xiàn)及證治方法 少陽樞機不利，致氣血津液運行障礙，引起氣滯、化火，血瘀、水停，故?？蓨A它邪(痰、濕、熱、瘀、毒等)上沖、下注、橫竄、旁走四肢、充斥三焦。故少陽病變可達(dá)表里、上下、內(nèi)外，可擾神、傷津、阻氣、生痰、化火，從而變化多端、表現(xiàn)各異。此亦為柴胡劑在臨床應(yīng)用廣泛的原因。在此將少陽病變分條論述并舉驗案如下。

2.2.1 少陽經(jīng)氣不利 少陽經(jīng)脈行于人身之側(cè)，《靈樞·經(jīng)脈》云“是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)”，故少陽經(jīng)氣不利，可見頭兩側(cè)太陽穴痛、耳鳴、頸部或周身淋巴結(jié)疼痛、腫大、咽喉疼痛、乳脹、胸脅苦滿等癥。

癭痛案 劉某某，男，39歲。2014年3月1日初診。主訴：甲狀腺部位反復(fù)交替疼痛4月余。當(dāng)?shù)卦\斷為“亞急性甲狀腺炎”。近1周左側(cè)甲狀腺部位疼痛，咽干不適，輕微乏力，無低熱，無心悸心慌，時而口腔潰瘍，入睡偏慢，夜臥早醒，時而急躁易怒，形體偏瘦，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑。既往曾使用激素治療1月余。辨證：邪郁少陽。處方：柴胡18g，黃芩9g，法半夏9g，黨參6g，青蒿15g，連翹15g，浙貝母10g，炙甘草6g，生姜3片，大棗10g。14劑，水煎服，日1劑。2014年4月6日二診：自訴左側(cè)甲狀腺疼痛消失，左頜下頸部淋巴結(jié)按之微痛，口腔潰瘍偶作，乏力不明顯，形體偏瘦，舌質(zhì)暗紅，苔薄微黃，脈弦小數(shù)。繼守上方，將柴胡減至15g，加夏枯草15g。續(xù)服14劑，諸癥若失。

按 此病位為膽經(jīng)循行之處。邪犯少陽，經(jīng)氣循行不利，氣郁日久，化火煉津為痰，痰火結(jié)于頸部，不通則痛，故見頸前疼痛；膽郁化火傷津見咽干；膽火上炎見口腔潰瘍；痰火擾心則失眠、急躁易怒。方選小柴胡湯，重用柴胡并加青蒿以清解透邪；黃芩苦寒清泄邪熱；浙貝母、連翹合法半夏化痰散結(jié)；參、草、姜、棗益氣和中，扶正祛邪。諸藥合用和解少陽，調(diào)達(dá)樞機，少陽經(jīng)氣得利，疼痛漸失。

2.2.2 少陽膽郁化火 “氣有余便是火”，少陽內(nèi)寄相火，膽郁化火，可見“口苦、咽干、目?！保诟煽诳?，急躁易怒，小便黃；若濕熱互結(jié)，肝膽疏泄不利，膽汁外溢可見黃疸；膽火犯胃，可見嘈雜、嘔吐、反酸、噯氣等；木郁犯脾，可見腹痛、腹脹；兼陽明里實可見大便難下或下利不暢；兼火熱擾心可見失眠多夢、焦慮、煩躁不寧。

慢性胰腺炎案 歐某某，男，54歲。2013年12月15日初診。主訴：慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作17年。自訴1996年胰腺炎第1次發(fā)作，2003年因開出租車飲食不規(guī)律再次發(fā)作，期間曾于5個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作7次，2013年5月及11月又復(fù)發(fā)作2次。面色暗紅，時而口干口渴，平時進(jìn)食肉類較多，曾飲酒較多，近7年已戒酒。大便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃干，脈弦。2007年腹部CT示：胰頭囊腫。既往史：血脂異常，糖尿病半年，空腹血糖12.25mmol·L-1。辨證屬中焦?jié)駸幔文憳袡C不利。處方：柴胡12g，黃芩9g，清半夏9g，炒白芍10g，炒枳實10g，金錢草60g，生地榆30g，丹參30g，茵陳15g。14劑，水煎服，日1劑。2013年12月29日二診：自訴時而口干口苦，食欲正常，大便正常?？崭寡牵?0.8mmol·L-1，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃干，有裂紋，脈弦。2013年12月20日外院腹部CT示：胰腺大小形態(tài)及密度正常。辨證：肝膽濕熱，夾有血瘀。中藥守上方，去茵陳，加敗醬草20g，蒲公英30g。14劑，水煎服，日1劑。2014年1月12日三診：自訴口干口苦，近2個月入睡困難，矢氣偏多，無腹脹，二便調(diào)，無急躁易怒，舌質(zhì)暗紅，苔灰黃，脈弦滑。辨證：肝膽濕熱，膽火擾心。處方：柴胡12g，黃芩9g，清半夏9g，赤芍10g，炒枳實10g，金錢草45g，郁金10g，蒲公英30g，丹參30g，生龍牡各30g(先煎)。14劑，水煎服，日1劑。

按 嗜食酒肉者，濕熱內(nèi)生，土壅木郁，而肝膽疏泄不利。方以小柴胡湯加減清利肝膽濕熱，疏解中焦氣機。去原方參棗姜草之溫，加炒枳實辛散苦降，破氣導(dǎo)滯；加金錢草、茵陳等清利肝膽濕熱；蒲公英、敗醬草解毒消癰；敗醬草善化腐生新；丹參、赤芍涼血；生龍牡潛陽安神；郁金辛苦寒，《本草匯言》謂“其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦，為心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗”[6]，以之涼血活血，清利肝膽濕熱。前后服藥4個月，患者既往曾因飲啤酒1杯、吃油餅兩個胰腺炎即發(fā)作，春節(jié)期間飲白酒半斤，但病情穩(wěn)定未再發(fā)作。

2.2.3 少陽樞機不利 邪犯少陽，正邪紛爭，常見往來寒熱，正如《傷寒論》97條言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時?！?/p>

潮熱案 李某某，女，59歲。2014年1月23日初診。主訴：潮熱汗出10余年。自訴潮熱汗出，夜臥手足灼熱，夜間怕熱明顯，兩膝發(fā)涼，納呆，入睡困難，周身乏力，易感冒，二便調(diào)，形體偏胖，右后背帶狀皰疹8個月，皰疹部位夜臥疼痛。舌質(zhì)紅，質(zhì)偏嫩，苔薄黃，脈沉弦數(shù)。辨證：陰虛內(nèi)熱，兼有血瘀。處方：熟地黃15g，山萸肉10g，生山藥15g，忍冬藤30g，全蟲6g，黃柏6g，生杜仲10g，知母10g，丹參30g。14劑，水煎服，日1劑。2014年2月13日二診：自訴服藥后便溏，仍夜間手足灼熱，兩膝發(fā)涼，輕微盜汗，乏力，夜間口苦，小便不黃。舌質(zhì)偏紅，苔薄微黃，脈沉弦。辨證屬少陽樞機不利。處方：柴胡12g，黃芩9g，法半夏9g，炒白芍12g，茵陳15g，忍冬藤30g，片姜黃10g，炒枳殼10g，丹參30g。14劑，水煎服，日1劑。2014年3月6日三診：自訴夜間灼熱已好轉(zhuǎn)，潮熱汗出減輕，仍兩手灼熱喜摸涼，兩膝關(guān)節(jié)發(fā)涼較前減輕，但仍不適，體力較前增加，納可，大便已正常，舌質(zhì)嫩，苔薄黃，脈弦。處方：守上方，加青蒿15g、地龍10g。14劑，水煎服，日1劑。

按 患者初診時狀若陰虛內(nèi)熱，予以養(yǎng)陰清熱活血反增便溏。二診思其“夜臥手足灼熱，兩膝發(fā)涼”為少陽樞機不利、郁熱不得宣暢所致。少陽膽火上炎故見“潮熱汗出，口苦”，當(dāng)宗《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”，“木郁達(dá)之”，予以小柴胡湯加減。無中焦氣虛，故去參棗草；加炒白芍柔肝和陰，忍冬藤、片姜黃以通絡(luò)；丹參以活血；茵陳清熱利濕。三診時見諸癥減輕，效不更方，加青蒿以芳香透邪，清解膽熱。后調(diào)理月余而瘥。

2.2.4 膽火上沖 少陽氣郁，化火上沖頭面，可見頭暈、頭疼；上擾清竅可見耳鳴、目疼、喉痹、鼻衄；上擾心胸，胸膈氣機不利，可見胸悶、咳嗽、氣喘、乳脹、失眠、心煩、心悸等。

耳鳴案 趙某某，女，67歲。2014年1月20日初診。主訴：兩側(cè)耳鳴2～3個月。左重右輕，聽力、睡眠正常，面色偏紅，伴有急躁易怒，大便正常，泌尿系感染反復(fù)發(fā)作，活動時汗出量多，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。辨證：痰火上擾耳竅。處方：柴胡12g，黃芩9g，清半夏9g，太子參10g，石菖蒲15g，生龍牡各30g(先煎)，醋香附9g，炙甘草。2014年2月10日二診：自訴耳鳴有所減輕，右側(cè)耳部按之疼痛已不明顯，耳脹，時而走竄至左耳及頭部，急躁易怒較前減輕，時而噯氣，無胃痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。辨證：少陽膽火上沖，上擾耳竅。處方：柴胡15g，黃芩9g，姜半夏9g，炒枳實10g，石菖蒲15g，醋香附9g，生龍牡各30g(先煎)，川芎9g，炙甘草3g，生姜3片。14劑，水煎服，日1劑。

按 老年女性患者，初診見“耳鳴，面色偏紅，時而急躁易怒，時而汗出量多，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦”為膽火夾痰上擾之征。故以小柴胡湯合通氣散，柴芩苦寒清降；半夏辛開散邪；菖蒲《本經(jīng)》謂之能“開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”[7]，加之以化痰開竅；枳實破氣行滯；醋香附、川芎“上行頭目”活血行氣開郁；龍牡重鎮(zhèn)潛陽。諸藥同用，少陽痰火得清，氣機條暢，耳鳴漸消。前后調(diào)理2個月，右側(cè)耳鳴已輕微，后以六味地黃湯加味補腎治本。

2.2.5 膽氣橫竄 膽火犯胃，可見心中嘈雜、嘔吐、反酸、噯氣、燒心；木郁乘土，可見“默默不欲飲食”，腹痛，二便不通；橫竄兩脅，可見兩脅脹滿疼痛等。

脅痛案 尹某某，女，31歲。2013年11月3日初診。主訴：右脅下痛向背部放射6～7個月。訴右脅下痛放射至背部，胃部脹滿，伴有惡心，口苦，食欲、大便常，小便色黃，時而月經(jīng)量少，經(jīng)來腹痛，舌體瘦紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。既往：慢性膽囊炎1年。辨證：少陽經(jīng)氣不利，膽胃不和。處方以小柴胡湯加減，藥用：柴胡10g，黃芩9g，姜半夏10g，炒白芍12g，炒枳實10g，丹參15g，廣郁金10g，金錢草30g，虎杖10g。14劑，水煎服，日1劑。

按 胸脅為少陽之位，論曰：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿……小柴胡湯主之。”故用柴胡以疏木，黃芩以清火；姜半夏以開痰結(jié)。因膽火偏旺而無中虛之征，去參棗草之甘壅滯氣；加炒白芍養(yǎng)陰柔肝；枳實破氣行滯；丹參以活血；加廣郁金、金錢草、虎杖以清利肝膽濕熱。諸藥合用，利膽和胃，調(diào)理月余而瘥。

2.2.6 肝膽濕熱下注 少陽樞機不利，兼濕熱、血瘀、敗精阻滯等，影響下焦血室、膀胱、精室等，可見小便不利、月經(jīng)適斷、陽道不舉、外陰潮濕瘙癢等病變。

陽痿案 李某，男，43歲。2013年10月20日初診。主訴：性功能低下3年。自訴性功能偏低，時而右脅下隱痛不適，腹股溝濕疹，每年夏季反復(fù)發(fā)作，小便量多色黃，有泡沫，心煩易怒，怕熱，喜冷飲，手心灼熱，時而牙齦腫痛，形體偏胖，面色偏暗，肚腹碩大，按之偏硬，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑。既往糖尿病、血脂異常、脂肪肝3年。辨證：肝膽濕熱，少陽樞機不利。處方以小柴胡湯加減，藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏9g，茵陳15g，廣郁金10g，丹參30g，炒枳實9g，浙貝母10g，大腹皮12g。14劑，水煎服，日1劑。2013年12月15日二診：自訴性功能仍偏低，小便時隱痛，小便色黃，異味較重，伴有外陰瘙癢，大便干稀不調(diào)，腰痛，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉滑。辨證：肝膽濕熱。處方：柴胡10g，黃芩9g，黃連6g，姜半夏9g，炒枳殼10g，茵陳15g，金錢草30g，澤瀉30g，佩蘭10g(后下)，炒薏苡仁30g。14劑，水煎服，日1劑。

按 肝膽之經(jīng)循行兩脅，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，喜食肥甘者，濕熱內(nèi)生下注而生此癥。小柴胡湯柴芩疏解少陽以開郁結(jié)；枳實以降氣；半夏、浙貝母化痰和胃；大腹皮、茵陳、金錢草、澤瀉、佩蘭、炒薏苡仁等清熱利濕，芳香化濕。如此濕熱得祛，少陽樞機得利，諸癥悉減。

2.2.7 膽氣旁走 少陽氣機郁滯，陽氣不達(dá)四末，或兼痰濕瘀阻滯經(jīng)脈肌肉，旁走胸背、四肢等，可見四肢、肩背沉重、疼痛、酸脹等。

胸背疼案 王某某，女，59歲。2013年11月8日初診。主訴：左側(cè)胸部、腋下、連及背疼1月余。夜間明顯，疼甚時不能翻身，目前需口服止疼藥物，伴胸悶，戴胸衣時氣喘，食后胃部脹滿，噯氣，大便不爽，頭暈，面色暗紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃干偏厚，脈弦。辨證：胸膈氣機不利，夾有痰濁。方選小柴胡湯合宣痹湯加減，藥用：柴胡15g，黃芩9g，清半夏9g，瓜蔞皮15g，炒枳實10g，廣郁金9g，旋覆花10g(包煎)，炙枇杷葉12g，生牡蠣15g(先煎)，浙貝母10g。7劑，水煎服，日1劑。2013年11月15日二診。服藥后左側(cè)胸背疼減輕，但仍不能左側(cè)臥位，口苦，視物模糊，噯氣減輕，胃痛好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃干，脈弦細(xì)。守上方，加鉤藤15g(后下)，生牡蠣加至30g。

鄉(xiāng)村旅游可以滿足城市人從喧囂、忙碌的環(huán)境中暫時解脫的期盼，在回歸自然的過程中享受清新空氣和幽靜環(huán)境，用充滿田野情趣的休閑生活消除疲憊，通過人與山水土地親密交流緩解壓力，然而由于時間、經(jīng)費等因素的制約，過節(jié)度假的城里人很難長途跋涉去名山勝景旅游，而城郊鄉(xiāng)村旅游便憑借地緣的優(yōu)勢和便捷的交通適應(yīng)了城市居民特別是工薪階層的消費水平，成為旅游的首選。

按 患者一側(cè)胸背疼，為少陽所過之處；胸膈氣機不利，故見胸悶；胃氣不和、腸道樞機不利故見胃脹噯氣、大便不爽；結(jié)合舌脈“舌質(zhì)偏紅，苔黃干偏厚，脈弦”辨證為胸膈氣機不利，夾有痰濁。處方小柴胡湯合宣痹湯轉(zhuǎn)運樞機，方中柴胡、瓜蔞皮主氣機之升散；旋覆花、枳實、枇杷主氣機之降斂；黃芩苦寒降泄；半夏、郁金、浙貝、牡蠣以化痰散結(jié)開郁。諸藥共用輕宣肺痹，開暢胸膈，化痰濁，利氣機。

2.2.8 上擾心神 《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云：“衛(wèi)氣……至陽而起，至陰而止。”少陽為營衛(wèi)氣血陰陽運轉(zhuǎn)之樞紐，喜條達(dá)，惡抑郁，若情志不遂，膽火內(nèi)郁，化火煉津為痰，痰火擾心，陽不能入于陰而致不寐。

不寐案 李某某，男，63歲。2014年2月20日初診。自訴失眠1年余，入睡困難，夜臥早醒，醒后不易再睡，伴心煩意亂，易汗出，納呆，夜尿3～4次，大便常，形體偏瘦，身高173cm，體重59kg。訴此病因去年其母去世，思慮過度而起。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈緩滑。辨證：思慮過度，煉津為痰，痰火擾心，陽不入陰。方選黃連溫膽湯，藥用：黃連6g，法半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，炒枳實10g，竹茹6g，炒棗仁20g，生龍牡各30g(先煎)，合歡皮20g。7劑，水煎服，日1劑。2014年2月27日二診：訴失眠同前，甚時徹夜不眠，服安眠藥方睡3小時，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，思慮較重，伴汗出，形體偏瘦，舌苔黃厚，脈弦細(xì)滑。辨證：心火偏重，兼痰濁，陽不入陰。處方黃連阿膠湯加減，藥用：黃連6g，黃芩9g，焦梔子9g，姜半夏9g，阿膠10g(烊化)，雞子黃1枚(沖服)，生龍牡各30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)。7劑，水煎服，日1劑。2014年3月6日三診：訴上方服后睡眠仍時好時壞，心中煩亂，甚至徹夜不眠，食欲欠佳，夜尿頻，大便正常，思慮較重，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。追溯病史，考慮此病因去年其母去世，思慮過度所致。辨證：少陽膽火內(nèi)郁，痰火擾心，心神不安。處方小柴胡湯加減，藥用：柴胡10g，黃芩9g，黃連6g，姜半夏9g，炒枳實10g，生龍牡各30g(先煎)，竹茹6g，炙甘草3g，琥珀粉3g(先煎)。7劑，水煎服，日1劑。2014年3月13日四診：訴睡眠較前大為好轉(zhuǎn)，夜臥汗出消失，心煩燥熱感減輕，近3天停安眠藥已可入睡，仍睡眠偏淺，夜尿1～2次，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃偏膩，脈弦滑。上方加合歡皮20g解郁安神，生姜3片和胃。續(xù)服14劑而安。

按 患者失眠初以黃連溫膽湯清熱化痰、黃連阿膠湯瀉南補北均不效。三診時考慮此病因思慮過度致肝膽疏泄不利，膽火內(nèi)郁，痰火擾心，陽不入陰。故仿柴胡加龍骨牡蠣湯意，以小柴胡湯運樞機。加黃連以清心火；加竹茹、炒枳實以清熱化痰，行氣開郁；加生龍牡、琥珀粉以重鎮(zhèn)安神。諸藥合用以開郁泄熱，化痰寧神，樞轉(zhuǎn)氣活，陰陽和而寐自安。服藥1周而停安眠藥，服藥兩周而睡眠如常，囑移情易性，調(diào)暢情志。

3 小柴胡湯臨證應(yīng)用

3.1 靈活加減 學(xué)仲景方需思仲景心，師仲景意，神而明之，不必套用原方。此方首重升降，故柴、芩必用；次則需注意津液氣化，化痰和胃之半夏不可去；再則關(guān)于甘溫補氣之藥，若見傷陰之征黨參可換用太子參，虛不重可減黨參之量，不虛則去黨參。其中甘和之藥，中虛時則甘草、大棗同用；若中虛不明顯甚至中焦氣機壅滯見腹脹，則去甘草、大棗之甘膩。中焦氣滯，苔白時用生姜；若痰濁在胃、胃氣上逆，則用姜汁。

3.2 藥物劑量 經(jīng)方不傳之秘在量上，筆者應(yīng)用常規(guī)劑量為：柴胡9～18g，黃芩9g，半夏9g，黨參6～9g，炙甘草3～6g，生姜3片，大棗10g。其中《傷寒論》中柴胡有大、中、小量3種用法，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤；柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩；柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六錢?？梢?，小柴胡湯本證，即少陽證，當(dāng)用大量；太陽少陽合病，而太陽證輕微，用中量；少陽病己解但余波未平用小量。臨床上，筆者用于疏肝解郁、升陽，柴胡一般劑量為3～6g，氣機郁滯較重時用到9～12g，用于疏散退熱時需重用到15g以上，且柴胡劑量應(yīng)當(dāng)是參棗草劑量的1倍以上。

4 結(jié)語

《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！毙〔窈鷾苓\轉(zhuǎn)樞機，宣通表里內(nèi)外，條達(dá)上下三焦，調(diào)暢氣血津液。劉渡舟謂此方：“無麻桂而能發(fā)汗，無硝黃而能通便，無苓術(shù)而能利水，無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形而獨治其因，郁開氣活，其病可愈?！比裟苋嫔羁陶J(rèn)識此方奧義，靈活加減變通，反復(fù)實踐體悟，必能在臨床上左右逢源、去頑疾而起沉疴。

[1]清·鄒 澍.本經(jīng)疏證[M]，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：41.

[2]清·周 巖.本草思辨錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：45.

[3]清·周學(xué)海.周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：302.

[4]清·葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：87.

[5]元·朱丹溪，元·張子和，元·李東垣，等.金元四大家醫(yī)學(xué)全書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：803.

[6]明·倪朱謨.本草匯言[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：178.

[7]馬繼興.神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：33，48.

醫(yī) 論

古人以淡泊為本，身多強壯；今人以嗜欲所耽，每多贏弱。病患纏綿，推其所以致病之源者，皆性耽淫樂。未滿二八而精道已破，本源先竭，于是六淫戾氣乘虛襲入，一切疾病生于內(nèi)虛之體，治之非易。況世無良醫(yī)，不明致病之因，妄投湯藥，不死于病而死于庸醫(yī)之手者多矣。然而致病之源，乃自取之耳。若能知嗜欲之害，守圣訓(xùn)七損八益之戒，慎風(fēng)寒，節(jié)飲食，不貪醇酒，不妄作勞，篤重倫常，厚培陰德，如是根深蒂固，則氣體自然強旺，疾病自可稀少，傳世可期久遠(yuǎn)。享期頤、登上壽者，皆是守身執(zhí)玉之士。孰得孰失，豈可不慎于細(xì)而謹(jǐn)于微哉！余濟人心切，特揭明而示戒之。

瀾按：當(dāng)明季時，世態(tài)情欲已經(jīng)若斯輕薄澆漓，現(xiàn)隔一百九十余年，兇荒兵火之余，而人心性嗜欲，尤甚于前明十倍。更增鴉片一物，耗爍氣血，薰灼臟腑，尤能助淫縱欲，奈何人不惜命，甘之如恰，終歸戕生速死，此嗜好之一大變也。

(摘自明·袁班《證治心傳》)

國家自然科學(xué)基金(No.81373593)

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(100053)

▲通訊作者 劉喜明，男，主任醫(yī)師，國醫(yī)大師路志正傳承博士后、學(xué)術(shù)繼承人。主要從事內(nèi)分泌及代謝疾病的臨床研究。E-mail： lxmhos@aliyun.com