劉彤彤，陳新，陳曉虹

1 病例介紹

患者，男性，66歲，農(nóng)民。因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2 h”入院?；颊? h前（2014-5-18 8∶30 am）晨起時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，摔倒在地，左側(cè)肢體不能抬起，頭部未著地，不能自行站起，無意識(shí)不清，無頭痛、惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無視物雙影，無尿便失禁，癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂來我院急診，查顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見出血灶（圖1A），考慮腦梗死可能，啟動(dòng)“溶栓流程”。

既往史：體健，否認(rèn)高血壓病、心臟病、糖尿病、腦血管病史；否認(rèn)血液病病史；無吸煙、飲酒史；無頭痛、癲癇病史及腦血管病家族史。

急診查體：體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓153/94 mmHg（右側(cè)）；145/89 mmHg（左側(cè)），體重78 kg；心肺聽診未見異常，頸部血管聽診未聞及明顯雜音，腹平軟；神經(jīng)系統(tǒng)查體：入院時(shí)（2014-5-18 10∶30 am）意識(shí)模糊，言語清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓；左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級(jí)、左下肢肌力1級(jí)；雙側(cè)膝腱反射對稱，雙側(cè)Babinski征陰性；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分9分。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)（2014-5-18）未見明顯異常，隨機(jī)靜脈血糖8.06 mmol/L（3.9～6.1 mmol/L）。血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、凝血功能（2014-5-19）未見異常；乙、丙、戊肝未見異常；尿常規(guī)未見明顯異常；血脂脂蛋白a 489.7 mg/L；空腹血糖6.46 mmol/L（3.9～6.1 mmol/L）；同型半胱氨酸14.01 μmol/L（5～13.9 μmol/L），葉酸3.59 ng/ml（5.38～24 ng/ml）。

影像學(xué)檢查：

顱腦CT（2014-5-18 10∶30 am）未見明顯異常（圖1A）；

心電圖未見明顯異常；

顱腦CT（2014-5-19 10∶20 am）：右側(cè)額顳頂葉大范圍梗死灶（圖1B）；

雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈彩超（2014-5-23）：左側(cè)頸總動(dòng)脈中段潰瘍斑塊形成（多發(fā)）；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞；右側(cè)椎動(dòng)脈開口處狹窄50%～69%。

顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（2014-5-25）：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)大面積梗死，內(nèi)部T1高信號(hào)影（圖2）；右側(cè)大腦中動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞（圖3）。

經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）（2014-5-26）：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段中度狹窄或閉塞；左側(cè)大腦前動(dòng)脈輕度狹窄。

心臟彩超示：左心房輕度大，二尖瓣少量返流。左心功能未見明顯異常，射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）：0.55。入院診斷：腦梗死

右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)

大動(dòng)脈粥樣硬化性

（TOAST分型）

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞

診療經(jīng)過：患者來院后急查顱腦CT未見出血，結(jié)合臨床癥狀考慮腦梗死超早期可能，急診查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等未見異常，既往無明顯禁忌，啟動(dòng)溶栓流程，給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissuetype plasminogen activator，rt-PA）阿替普酶70 mg（0.9 mg/kg），其中10% 1 min內(nèi)靜脈推注，余液1 h內(nèi)完成滴注，病后約3 h內(nèi)完成用藥。溶栓過程中患者血壓平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損無加重，無頭痛，無牙齦出血，肢體肌力無明顯改善。24 h后復(fù)查顱腦CT（圖1B）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大片狀低密度影，側(cè)腦室輕度受壓，未見顱內(nèi)出血改變。血壓150/82 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體較前未見明顯好轉(zhuǎn)：意識(shí)清，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力1級(jí)。溶栓24 h后開始早期治療，因考慮患者梗死面積大，權(quán)衡血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，給予阿司匹林0.2 g，以及降壓、改善缺氧耐受及穩(wěn)定斑塊治療。為進(jìn)一步明確患者病因完善相關(guān)心腦血管等輔助檢查，頸部血管彩超檢查提示左側(cè)頸總動(dòng)脈中段潰瘍斑塊形成（多發(fā)），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈開口處狹窄50%～69%。常規(guī)顱腦MRI（1.5T）及MRA（圖2～3）提示腦梗死部位見出血轉(zhuǎn)化；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈水平段未顯影，遠(yuǎn)端可見部分顯示?？紤]大面積腦梗死無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，亞急性期可能性大；責(zé)任病變血管為同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可能性大，顱外頸動(dòng)脈病變不除外。根據(jù)MRI影像表現(xiàn)及臨床癥狀，考慮為HI-2型[1]，但同時(shí)考慮患者梗死面積較大，故治療上停用阿司匹林，住院期間未再繼續(xù)服用阿司匹林。經(jīng)顱多普勒超聲提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞結(jié)合患者既往無相關(guān)心臟疾病病史及心臟相關(guān)輔助檢查，考慮病因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄基礎(chǔ)上動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，但不能除外急性原位血栓形成，栓子清除障礙可能；住院期間患者血壓平穩(wěn)，肢體癱瘓無加重。出院時(shí)左上肢肌力1級(jí)、左下肢肌力2級(jí)。

出院診斷：右側(cè)腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化

圖1 患者計(jì)算機(jī)斷層掃描成像注：A：急診首次CT（2014-5-18 10∶30 am）未見明顯異常；B：發(fā)病24 h后復(fù)查CT（2014-5-19 10∶20 am）提示右側(cè)額顳頂葉大范圍梗死灶（箭頭所示）。CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描

圖2 患者磁共振成像注：A：T1加權(quán)成像可見低信號(hào)為主的混合信號(hào)，高信號(hào)位于半球深部鄰近側(cè)腦室體的前部，為不規(guī)則團(tuán)塊樣改變（箭頭所示），整個(gè)腦室明顯受壓；B：T2加權(quán)成像，圖中可見腦梗死部位呈大片狀；C：FLAIR序列，圖中可見腦梗死呈大片狀高信號(hào)（箭頭所示）。FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)

圖3 顱腦磁共振血管成像注：圖中可見后交通動(dòng)脈未開放，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈水平段未顯影（箭頭所示），遠(yuǎn)端可見部分顯示

大動(dòng)脈粥樣硬化性

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞

頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄

病后3個(gè)月隨訪時(shí)，患者左上肢肌力2級(jí)、左下肢肌力3級(jí)，NIHSS評(píng)分：6分。

2 討論

腦梗死出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation of cerebral infarction，HTI）是腦梗死的一種并發(fā)癥，可以發(fā)生于溶栓或抗凝等藥物治療之后，亦可以是腦梗死自然轉(zhuǎn)歸過程的表現(xiàn)之一，根據(jù)歐洲協(xié)作急性卒中研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）HTI的CT分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，HTI可分為出血性腦梗死（hemorrhagic infarction，HI）和腦實(shí)質(zhì)出血（parenchymal hemorrhage，PH）。HI多為無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，又分為沿梗死邊緣小點(diǎn)狀出血的HI-1型和梗死區(qū)內(nèi)點(diǎn)片狀無占位效應(yīng)的出血為HI-2型；PH為癥狀性出血轉(zhuǎn)化。大多HI為無癥狀性HTI[2]，而大多數(shù)癥狀性顱內(nèi)出血表現(xiàn)為PH型[3]。及時(shí)復(fù)查顱腦CT及MRI有助于發(fā)現(xiàn)早期的出血轉(zhuǎn)化。CT為常用的檢查手段，因掃描快速，費(fèi)用低，對出血敏感，尤其適用于危重患者，目前仍是HTI的主要診斷手段。CT診斷盡管有一定的優(yōu)勢，但不能顯示微小出血，因此可能漏檢HI-1類病灶。近年來有應(yīng)用MRI進(jìn)行HTI的相關(guān)研究[4]，即便常規(guī)MRI，對出血轉(zhuǎn)化HI的檢出也較CT更有優(yōu)勢。本例患者溶栓后24 h復(fù)查頭CT，證實(shí)大面積腦梗死診斷，但未見明顯的溶栓后出血轉(zhuǎn)化。溶栓后1周常規(guī)頭MRI及MRA檢查，在T1加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)內(nèi)出血改變。根據(jù)ECASS、美國國立神經(jīng)病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）的診斷分類，以及結(jié)合溶栓后患者神經(jīng)功能缺損未見加重及無頭痛等表現(xiàn)，考慮為HI-2型。結(jié)合T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列所見，考慮T1加權(quán)成像所見的出血轉(zhuǎn)化為亞急性期，不除外溶栓早期發(fā)生無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的可能，即溶栓后首次24 h復(fù)查CT時(shí)可能有無癥狀性出血轉(zhuǎn)化。本例若不進(jìn)行MRI掃描，則有可能延誤出血轉(zhuǎn)化的診斷，其中常規(guī)MRI-T1加權(quán)成像所見是診斷的重要依據(jù)。根據(jù)血紅蛋白代謝變化引起的MRI信號(hào)改變，MRI不僅可以診斷HI，還可以判斷梗死后出血的大致時(shí)間。

隨著MRI對出血轉(zhuǎn)化檢出率的提高，在一些腦梗死后HT的MRI研究中也使用歐洲ECASS分型方法[4]。腦梗死非溶栓治療出血轉(zhuǎn)化（HT）的MRI分型方法：Ⅰ級(jí)，前循環(huán)腦內(nèi)梗死面積小于3.0 cm2，伴有點(diǎn)狀、斑片狀或皮質(zhì)出血；Ⅱ級(jí)，梗死位于腦干或小腦，伴有點(diǎn)狀、斑片狀或皮質(zhì)出血；Ⅲ級(jí)，前循環(huán)大面積梗死，伴有不同程度的出血[5]。但有研究發(fā)現(xiàn)以MRI為基準(zhǔn)得出的結(jié)論與CT有所不同，同一病例MRI的HT分級(jí)可能與CT不同，主要是由于磁敏感偽影，MRI對HT敏感度增高的同時(shí)，其分級(jí)也會(huì)偏高，可將斑點(diǎn)狀出血?jiǎng)澐譃閴K狀血腫[6]。MRI可以診斷CT發(fā)現(xiàn)不了的微小出血灶。因此，目前亟需制訂HT的MRI分類標(biāo)準(zhǔn)及研究用于HT檢查的脈沖序列。建立主要基于MRI的HT預(yù)測模型[7]。

本病例提示，溶栓后早期即進(jìn)行常規(guī)MRI掃描可及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀性出血轉(zhuǎn)化。除上述磁共振系列之外，還有一些磁共振技術(shù)可用于預(yù)測HT，例如FLAIR序列上的血管高信號(hào)[8]，推測缺血后早期出現(xiàn)FLAIR序列高信號(hào)意味著血腦屏障（blood-brain barrier，BBB）破壞，進(jìn)而更易發(fā)生HT[9]。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）上的微出血[10]等，都可能預(yù)示著HT的發(fā)生。如果應(yīng)用MRI SWI，則顯示腦梗死中的出血更敏感，更清晰，明顯優(yōu)于常規(guī)序列[11]。

1 Fiorelli M, Bastianello S, von Kunmaer R, et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASSI)cohort[J]. Stroke, 1999, 30:2280-2284.

2 李曉嵐. 腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 13:45-48.

3 Campbell BC, Christensen S, Parsons MW, et al. Advanced imaging improves prediction of hemorrhage after stroke thrombolysis[J]. Ann Neurol, 2013, 73:510-519.

4 楊飛, 崔書君, 劉懷軍, 等. 腦梗死后出現(xiàn)轉(zhuǎn)變的CT、MRI比較[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2011, 27:1632-1635, 1651.

5 卑貴光, 李柏松, 馬虹, 等. 腦梗死非溶栓治療出血性轉(zhuǎn)化的MR分型與預(yù)后相關(guān)性研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2011, 22:533-536.

6 Arnould MC, Grandin CB, Peeters A, et al.Comparison of CT and three MR sequence for detecting and categorizing early (48hours)hemorrhagic transformation in hyperacute ischemic stroke[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2004, 25:939-944.

7 全冠民, 袁濤, 劉懷軍. 急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化及MRI評(píng)估[J]. 國際醫(yī)學(xué)(臨床放射學(xué)分冊), 2006, 29:311-314.

8 Hohenhaus M, Schmidt WU, Brunecker P, et al.FLAIR vascular hyperintensities in acute ICA and MCA infarction:a marker for mismatch and stroke severity?[J]. Cerebrovasc Dis, 2012, 34:63-69.

9 Jha R, Battey TW, Pham L, et al. Fluid-attenuated inversion recovery hyperintensity correlates with matrix metalloproteinase-9 level and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Stroke, 2014, 45:1040-1045.

10 Shoamanesh A, Kwok CS, Lim PA, et al.Postthrombolysis intracranial hemorrhage risk of cerebral microbleeds in acute stroke patients:a systematic review and meta-analysis[J]. Int J Stroke, 2013, 8:348-356.

11 白敏, 隋慶蘭, 狄玉進(jìn), 等. 3.0T磁共振磁敏感成像在出血性腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011,21:171-174.

專家點(diǎn)評(píng)

目前計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）仍為診斷腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的常用手段。本文報(bào)道1例由磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷的腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的病例，提示常規(guī)MRI掃描可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，并可以診斷CT發(fā)現(xiàn)不了的微小出血灶。本病例對臨床醫(yī)生評(píng)估出血轉(zhuǎn)化時(shí)選擇影像學(xué)方法有借鑒和提示作用，值得考慮。

專家 王瑞萍 教授

單位

遼寧省金秋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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