張寧，楊洋，王鑠，李菁晶2，3,，王春雪，王擁軍2，3，4,

一般認(rèn)為，卒中后睡眠障礙的發(fā)生率大概為20%～40%，卒中發(fā)生后不同時(shí)段睡眠障礙的發(fā)生率也有差異[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于卒中與睡眠的研究多集中在呼吸睡眠暫停和卒中的因果關(guān)系方面[3-4]，針對(duì)卒中后睡眠質(zhì)量方面的研究較少，僅有的研究也多以卒中急性期和亞急性期患者的睡眠質(zhì)量研究為主[1-2，5-8]，卒中慢性期睡眠質(zhì)量下降發(fā)生率及其可能的影響因素方面的研究較少。本研究前瞻性地收集急性缺血性卒中住院患者的人口社會(huì)學(xué)、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、心理測(cè)評(píng)量表等資料，分析這些因素對(duì)缺血性卒中患者發(fā)病1年后睡眠質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)入組2009年12月～2011年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心卒中單元住院治療的急性缺血性卒中患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性卒中[9]患者，并經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診；②發(fā)病至就診時(shí)間在14 d內(nèi)；③年齡≥18歲；④體內(nèi)沒(méi)有金屬置入物或其他MRI禁忌情況；⑤患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)，能夠配合檢查并完成1年隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性卒中患者；②發(fā)病前明確診斷為抑郁障礙或伴有器質(zhì)性精神疾病者；③酒精或藥物濫用史；④因視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言表達(dá)、意識(shí)障礙、理解障礙無(wú)法完成檢查者；⑤嚴(yán)重的心肺功能障礙不能配合檢查者；⑥拒絕參與調(diào)查和研究者。

本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.1 資料收集及隨訪 收集入組患者的基線資料，包括年齡、性別、居住狀況（獨(dú)居、和家人居?。⒒橐鰻顩r、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、性格特點(diǎn)（隨和和急躁；內(nèi)向和外向）、婚后夫妻關(guān)系、伴侶的健康狀況等；臨床信息收集既往卒中病史、卒中危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、吸煙和飲酒）、卒中前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分及影像學(xué)上顯示的腦缺血部位等。

隨訪分2次進(jìn)行，由一名醫(yī)師在門診面對(duì)面完成隨訪。發(fā)病（14±2）d時(shí)隨訪患者的神經(jīng)功能缺損情況［美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）］、是否存在卒中后抑郁、是否服用抗抑郁藥、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HRSD）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)分以及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）評(píng)分。發(fā)病1年［（365±14）d］進(jìn)行第二次隨訪，收集患者服用抗抑郁藥情況、卒中復(fù)發(fā)、死亡、殘疾程度（mRS）、HRSD評(píng)分、HAMA評(píng)分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Indexs，PSQI）評(píng)分。

1.2 分組和資料分析 按照患者1年隨訪時(shí)PSQI評(píng)分情況分為睡眠質(zhì)量下降組和睡眠質(zhì)量未下降組，比較兩組的基線和臨床資料，并進(jìn)行多因素分析探討患者睡眠質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素。

1.3 研究涉及的診斷標(biāo)準(zhǔn)和量表 高血壓：參考世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的標(biāo)準(zhǔn)，未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得平均值，若收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；或既往有高血壓病史，服用降壓藥物后血壓控制在140/90 mmHg以下[10]。

糖尿?。喊凑?006年WHO關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[11]。

吸煙：指每日吸煙1支及以上，并持續(xù)1年以上。

飲酒：近1年內(nèi)平均每月飲酒至少2次為習(xí)慣性飲酒，飲酒量在1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量以上，并持續(xù)半年以上。

梗死部位判斷：梗死部位包括腦葉（額葉、顳葉、頂葉和枕葉的皮層以及皮層下區(qū)域）和特定結(jié)構(gòu)（如小腦、延髓、腦橋、中腦、丘腦、基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心、胼胝體和島葉）[12]，所有影像資料判讀由2名有資質(zhì)的神經(jīng)放射科醫(yī)生盲法會(huì)商完成。

卒中后抑郁：采用美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅳ）抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)診斷[13]：在連續(xù)2周的時(shí)間里，患者表現(xiàn)出下列9個(gè)癥狀中的5個(gè)以上，這些癥狀必須是患者以前沒(méi)有或者極輕的，并且至少包括癥狀①和②中的一個(gè)。①每天大部分時(shí)間心情抑郁，由患者自我報(bào)告或者是通過(guò)旁人的觀察；②每天大部分時(shí)間對(duì)所有或者大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去了興趣，通過(guò)患者自我報(bào)告或者通過(guò)旁人的觀察；③體重顯著減少或增加（正常體重的5%），食欲顯著降低或增加；④每天失眠或者睡眠過(guò)多；⑤每天精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少（不只是自我主觀感覺(jué)到的坐立不安或者不想動(dòng)，旁人都可以觀察得到）；⑥每天感到疲勞，缺乏精力；⑦每天感到自己沒(méi)有價(jià)值，或者自罪自貶（可能出現(xiàn)妄想）；⑧每天注意力和思考能力下降，做決定時(shí)猶豫不決（自我報(bào)告或者是旁人的觀察）；⑨常常想到死，或者常常有自殺的念頭但沒(méi)有具體的計(jì)劃，或者是有自殺的具體計(jì)劃，甚至有自殺行為。

睡眠質(zhì)量下降判斷：PSQI由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目組成，其中第19項(xiàng)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目不參與評(píng)分，參與評(píng)分的條目可組合成睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)成分。每個(gè)成分按照0～3分4級(jí)計(jì)分，累計(jì)總分21分，得分越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差，PSQI≥8分評(píng)定為存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SAS 9.2（SAS Institute Inc，Cary，NC，USA）統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間差異比較應(yīng)用t檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)分析。將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素Logistic回歸模型，分析卒中慢性期睡眠質(zhì)量下降發(fā)生的危險(xiǎn)因素，分別計(jì)算比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 研究期間共納入268例缺血性卒中患者，35例（13.06%）患者隨訪期間拒絕隨訪或失訪，最終共233例患者完成隨訪并納入分析，年齡48～73歲，平均（58.86±12.15）歲，其中男性167例，女性66例。1年隨訪期內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的患者19例（8.2%），死亡的患者6例（2.6%）。

按照PSQI≥8分的標(biāo)準(zhǔn)，有31例患者慢性期發(fā)生睡眠質(zhì)量下降問(wèn)題，發(fā)生率為13.3%。

2.2 卒中患者1年睡眠質(zhì)量下降相關(guān)因素單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)卒中患者1年睡眠質(zhì)量下降與隨訪時(shí)患者是否服用抗抑郁藥物（χ2＝3.9657，P＝0.0464）、發(fā)病14 d內(nèi)的HRSD評(píng)分（Z＝1.9712，P＝0.0487）、1年隨訪時(shí)HRSD評(píng)分（Z＝6.7303、P＜0.0001）和HAMA評(píng)分有關(guān)（Z＝6.6807、P＜0.0001）；與人口學(xué)、神經(jīng)功能缺損程度、梗死病灶部位和側(cè)別、1年卒中復(fù)發(fā)和殘疾程度無(wú)關(guān)（表1～2）。

2.3 卒中患者1年睡眠質(zhì)量障礙多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示：1年隨訪階段的HAMA評(píng)分（OR 1.666，95%CI 1.309～2.120，P＜0.0001）是卒中患者慢性期睡眠質(zhì)量下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即，卒中恢復(fù)期的患者HAMA評(píng)分每增加1分，其發(fā)生睡眠質(zhì)量下降的危險(xiǎn)性增加1.666倍。

3 討論

Palomaki等研究認(rèn)為失眠是缺血性卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。2002年Leppvuori首先對(duì)連續(xù)入組的486例中的277例缺血性卒中（發(fā)病3～4個(gè)月）的患者進(jìn)行了失眠的研究，56.7%的患者有失眠主訴，37.5%的患者符合DSM-Ⅳ的失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。有學(xué)者對(duì)200例腦血管病急性期患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，78%的患者發(fā)生睡眠障礙，其中42%為反應(yīng)性[5]。本研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中1年后仍有13.3%的患者存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題，說(shuō)明睡眠質(zhì)量下降在缺血性卒中慢性期發(fā)病率仍較高，可能成為長(zhǎng)期困擾患者的問(wèn)題。

卒中所致睡眠質(zhì)量下降，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，推測(cè)可能與下列因素有關(guān)：卒中后損害直接參與調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒系統(tǒng)的腦區(qū)；卒中后的神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致患者在睡眠中行動(dòng)受限或感覺(jué)障礙而導(dǎo)致疼痛，間接影響睡眠質(zhì)量；卒中后神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，可影響區(qū)域內(nèi)的單胺能神經(jīng)通路，導(dǎo)致去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降而導(dǎo)致抑郁狀態(tài)的發(fā)生；卒中后抑郁造成患者社會(huì)心理失衡，進(jìn)而影響患者睡眠質(zhì)量[15-16]。

2014年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)168例急性卒中患者和98例正常對(duì)照的研究結(jié)果顯示，卒中組PSQI總分以及睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙5項(xiàng)得分均明顯高于正常對(duì)照組；年齡＜50歲卒中組PSQI總分明顯高于其他年齡組；卒中患者睡眠障礙的發(fā)生與年齡、性別、Barthel指數(shù)及神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)[17]。2011年中國(guó)香港的Chen醫(yī)生對(duì)508例缺血性卒中患者進(jìn)行了病后3個(gè)月睡眠問(wèn)卷調(diào)查，并分析了影像和臨床因素對(duì)睡眠的影響，發(fā)現(xiàn)卒中后失眠癥狀是一個(gè)多因素起源的疾病，抑郁癥狀和前額葉梗死是其顯著預(yù)測(cè)因子（老年抑郁量表OR 1.157，P＜0.001；急性額葉梗死OR 1.933，P=0.039），另外抑郁癥狀（老年抑郁量表OR 1.251，P＜0.001）和糖尿?。∣R 1.959，P=0.017）是伴有白天后遺癥狀的失眠的顯著預(yù)測(cè)因子[7]。國(guó)際上一些相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)可能與卒中后失眠或睡眠障礙有關(guān)的因素包括性別、焦慮、應(yīng)用精神科藥物、殘疾（Barthel指數(shù)）、癡呆、卒中側(cè)別（右側(cè)大腦）等[1-2，5，18]。

本研究的單因素分析結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量下降組和無(wú)睡眠質(zhì)量下降組在人口學(xué)、基線期臨床特點(diǎn)、神經(jīng)功能缺損程度、梗死病灶部位及側(cè)別、1年卒中復(fù)發(fā)和殘疾程度方面無(wú)差異，但是在急慢性期HRSD、慢性期HAMA分值，以及慢性期是否服用抗抑郁藥物的比例方面差異有顯著性，從而可以得知卒中患者的睡眠障礙與焦慮抑郁情感障礙有關(guān)。至于服用抗抑郁藥物是否為睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，目前不能確定，由于睡眠質(zhì)量下降的患者中有一部分抑郁患者服用抗抑郁藥物，因此抗抑郁藥物只是一個(gè)混淆因素。多因素的分析再次證實(shí)，慢性期的焦慮水平是卒中慢性期睡眠質(zhì)量下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證明心理因素是卒中后睡眠障礙的發(fā)生機(jī)制之一。

Leppvuori的研究顯示卒中后睡眠障礙與神經(jīng)精神及神經(jīng)感知障礙有關(guān)，對(duì)神經(jīng)康復(fù)、日常活動(dòng)和生活質(zhì)量造成不利的影響，不僅影響患者的生活質(zhì)量、身心健康及神經(jīng)功能康復(fù)過(guò)程，還會(huì)加重卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病等疾病癥狀，甚至誘發(fā)卒中的復(fù)發(fā)[1]。睡眠障礙的患者常常合并有嗜睡、疲勞和執(zhí)行功能障礙，均會(huì)影響卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[19-20]，而未經(jīng)過(guò)治療的睡眠障礙的患者常由于缺乏康復(fù)的動(dòng)力、體力和注意力，常伴有不良的結(jié)局[21-22]。本研究雖未發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降組與未下降組之間在卒中復(fù)發(fā)和功能殘疾方面的差異，但是發(fā)現(xiàn)兩組在精神心理評(píng)定量表方面存在不同。

表1 卒中患者1年睡眠質(zhì)量人口學(xué)、主要臨床特點(diǎn)的比較

表2 卒中患者1年睡眠質(zhì)量障礙影像信息特點(diǎn)的比較

本研究是基于住院患者的觀察研究，不包括社區(qū)和門診患者，一些病情較輕的患者未被納入；未調(diào)查患者在卒中之前的睡眠質(zhì)量，因而不能得出卒中后繼發(fā)的睡眠障礙的發(fā)生率；另外，本研究中1年隨訪階段患者服用抗抑郁藥物治療的比例較低，且本研究沒(méi)有關(guān)注患者1年期間抗抑郁藥物依從性，因此無(wú)法得出抗抑郁藥物種類和劑量對(duì)睡眠質(zhì)量的影響。今后，本研究中心將對(duì)卒中患者進(jìn)行睡眠結(jié)構(gòu)的睡眠腦電圖檢測(cè)，并結(jié)合睡眠量表、抑郁量表等進(jìn)一步調(diào)查卒中后睡眠障礙的形式和原因，并對(duì)卒中后睡眠障礙的治療和干預(yù)進(jìn)行研究和隨訪。

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【點(diǎn)睛】

本研究對(duì)缺血性卒中慢性期睡眠質(zhì)量下降的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素做了分析，顯示慢性期焦慮水平能導(dǎo)致卒中慢性期睡眠質(zhì)量下降。