么憲偉，于志軍，李滟嵐

卒中是全球病死率和致殘率最高的疾病之一[1]，其中老年性卒中后抑郁是老年人群卒中后最常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為20%～79%，是阻礙卒中患者康復(fù)的重要因素，近年來逐漸受到重視，對其治療的研究也逐漸增多[2-11]。但關(guān)于老年卒中人群的研究相對較少，本研究比較了艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林治療老年性卒中后抑郁的臨床療效，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2013年1月～2014年9月伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院住院及門診隨訪的老年卒中后抑郁患者80例?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，符合1995年中國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)的卒中（缺血性、出血性）患者；②抑郁癥符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，并且明確發(fā)生于卒中后；③神志清楚，簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）＞20分；④漢密頓抑郁（24項(xiàng)）量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）＞17分[14]；⑤貝斯指數(shù)（Barthel index，BI）＜70分。對于14 d內(nèi)起病的急性卒中患者在卒中發(fā)病14 d時(shí)做抑郁量表評估，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者即入組，發(fā)病超過14 d的卒中患者，在入院后即進(jìn)行抑郁量表評分，符合抑郁標(biāo)準(zhǔn)的即入組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病病史或家族史；②存在明顯智能障礙，較重的癡呆（MMSE≤20分），癡呆病史及家族史；③存在失語及構(gòu)音障礙，意識(shí)障礙患者；④嚴(yán)重的心、腎、肝功能病變患者。

1.2 方法 基線資料收集包括所有病例的性別、年齡、受教育年限、血管危險(xiǎn)因素：高血壓[15]、高脂血癥[16]、糖尿病[17]、吸煙（平均每天吸煙≥5支，連續(xù)≥1年）、飲酒（平均每天酒精攝入≥24 g，連續(xù)或累積≥1年），責(zé)任病灶側(cè)別等。

艾司西酞普蘭組和鹽酸舍曲林組均給予常規(guī)臨床治療，包括對缺血性卒中患者超早期進(jìn)行溶栓，抗血小板聚集治療和康復(fù)治療等；腦出血治療包括調(diào)整血壓、支持對癥治療和早期康復(fù)治療等。艾司西酞普蘭組給予抗抑郁藥艾司西酞普蘭（丹麥靈北藥廠，H20100538），10 mg/d，鹽酸舍曲林組給予鹽酸舍曲林（輝瑞制藥有限公司，H10980141），50 mg/d，均以膠囊包裝，由專業(yè)藥學(xué)人員負(fù)責(zé)配藥并給予標(biāo)示，臨床醫(yī)師盲法給藥。兩組抑郁患者均加用心理治療（有執(zhí)業(yè)資格心理治療師實(shí)施，每次治療時(shí)間為30 min，每周1次，療程6周，以認(rèn)知療法為主）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

量表評定方法：HAMD由1名心理醫(yī)師評定，BI及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）由1名康復(fù)醫(yī)師評定，分別在治療前，治療后1、2、4、6周時(shí)進(jìn)行評定，根據(jù)治療后HAMD及NIHSS評分，評定兩種藥物療效。

觀察有無頭暈、頭痛、胃腸道等不良反應(yīng)，在治療初始及治療2、6周檢查肝功能、心電圖及腦電圖等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的用（s）表示，如果是非正態(tài)分布，則用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)以SPSS 19.0軟件分析處理。

2 結(jié)果

入選患者共80例，卒中后抑郁發(fā)病時(shí)間為卒中后14～180 d，均完成觀察，其中男性63例，女性17例，年齡65～90歲，平均（80.21±7.20）歲，受教育年限為2～15年。無因藥物不良反應(yīng)等原因脫落患者。其中2例治療過程中再次復(fù)發(fā)小卒中，經(jīng)規(guī)范化治療并重新評估，達(dá)到抑郁標(biāo)準(zhǔn)仍納入觀察。2組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和基線臨床特征均無顯著差異（表1）。

2.1 HAMD評分比較 艾司西酞普蘭組和鹽酸舍曲林組治療前HAMD評分比較無顯著差異；在治療后1周比較，兩組HAMD評分較本組治療前均有下降，但差異無顯著性；在治療后2、4、6周，兩組HAMD評分均比本組治療前評分持續(xù)下降，同一治療組從開始治療前到治療6周后的組內(nèi)比較存在顯著差異（P＜0.001），治療有效；兩組之間各時(shí)間點(diǎn)比較差異無顯著性，（表2）。

2.2 NIHSS評分比較 艾司西酞普蘭組和鹽酸舍曲林組治療前NIHSS評分無顯著差異；治療后1、2、4、6周，兩組NIHSS評分較本組治療前評分均下降，同一治療組從開始治療前到治療6周后的組內(nèi)比較存在顯著差異（P=0.000），治療有效；兩組之間各相應(yīng)治療時(shí)間點(diǎn)比較差異均無顯著差異（表3）。

北京礦大能源安全科技有限公司是中國礦業(yè)大學(xué) （北京）全資公司，是推廣輻射能源與安全領(lǐng)域企事業(yè)單位特有的成熟技術(shù)、優(yōu)秀成果及產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目的平臺(tái)，公司下設(shè)節(jié)能減排中心、綠色開采中心等十余個(gè)工程技術(shù)中心，是展示能源與安全領(lǐng)域優(yōu)秀成果的窗口。充分考慮到機(jī)電系下面設(shè)置的機(jī)械工程專業(yè)和測試計(jì)量技術(shù)及儀器專業(yè)的課程設(shè)置和特點(diǎn)，在總體規(guī)劃設(shè)計(jì)中選擇企業(yè)的教育培訓(xùn)中心、機(jī)電設(shè)備中心、礦山安全裝備中心、礦山數(shù)字化建設(shè)中心、精密儀器中心和大型設(shè)備遠(yuǎn)程健康診斷中心共六個(gè)中心作為共建資源依托，充分爭取各研究中心的設(shè)備、技術(shù)和人員等資源支持。虛擬仿真實(shí)踐平臺(tái)的總體框架設(shè)計(jì)如圖1所示。

2.3 Barthel指數(shù)的比較 治療前兩組患者BI差異具有顯著性，治療后第l周和第2周，兩組間比較差異無顯著性；同一治療組從開始治療前到治療6周后的組內(nèi)比較存在顯著差異（P＜0.001），治療有效；治療后第4周和第6周，艾司西酞普蘭組BI評分升高明顯，與鹽酸舍曲林組比較，第4周（P＝0.016），第6周（P＝0.025），兩組間比較差異有顯著性（表4）。

表1 艾司西酞普蘭組與鹽酸舍曲林組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線臨床資料

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較（s）

表3 兩組患者治療前后NIHSS評分的比較（s）

2.4 不良反應(yīng) 治療第2周時(shí)艾司西酞普蘭組谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高5例，鹽酸舍曲林組4例。心電圖改變艾司西酞普蘭組3例，鹽酸舍曲林組4例，均為竇性心動(dòng)過速，對出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常的兩組患者相應(yīng)予以保肝、營養(yǎng)心肌等治療后復(fù)查均正常。血、尿、糞便常規(guī)及腦電圖均無異常。

3 討論

本研究比較艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林治療老年性卒中后抑郁的有效性及安全性，艾司西酞普蘭組與鹽酸舍曲林組治療后HAMD、NIHSS評分均有明顯改善，但組間無顯著差異，艾司西酞普蘭組BI指數(shù)在治療第4周和第6周顯著優(yōu)于鹽酸舍曲林，兩組不良反應(yīng)均比較輕微。以上結(jié)果提示艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林治療卒中后抑郁療效都顯著，安全性好，而日常生活能力改善艾司西酞普蘭組優(yōu)于鹽酸舍曲林組，這與國內(nèi)外其他學(xué)者研究相近[4，18]。

卒中后抑郁是卒中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制有學(xué)者認(rèn)為是病變損壞了去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，能量傳遞改變，而引起抑郁發(fā)作[19-24]。卒中后患者突然出現(xiàn)語言交流及肢體功能障礙，影響社會(huì)功能，心理壓力過大，極易誘發(fā)抑郁、焦慮的發(fā)生[18]；而焦慮、抑郁的發(fā)生又反過來加重了患者的軀體不適癥狀，從而降低生存質(zhì)量[19]。而卒中后抑郁是目前阻礙老年性卒中患者神經(jīng)功能及日常生活能力，社會(huì)功能恢復(fù)的重要因素。老年性卒中后抑郁不僅使得神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時(shí)間延長、生活質(zhì)量下降，甚至可以使死亡率增加[4-5]，因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療老年性卒中后抑郁具有重要的意義。

鹽酸舍曲林是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可阻斷突觸前膜對5-羥色胺的再攝取，提高突觸間隙5-羥色胺的含量而達(dá)到抗抑郁作用，副作用較小[20]。國內(nèi)有研究認(rèn)為鹽酸舍曲林不但可以緩解抑郁癥狀，而且可以改善患者日常生活能力和神經(jīng)功能缺損[21]，可能與其在5-羥色胺再攝取抑制中作用較強(qiáng)，選擇性較高，可使腦中去甲腎上腺素受體下調(diào)，從而發(fā)揮抗抑郁作用。

表4 兩組患者治療前后BI指數(shù)的比較（s）

艾司西酞普蘭是5-羥色胺雙作用機(jī)制抗抑郁劑，其藥理作用是通過抑制神經(jīng)元突觸前膜對5-羥色胺的再攝取，增加突觸間隙的5-羥色胺濃度，除了高親和力結(jié)合基本位點(diǎn)外，還與次級(jí)位點(diǎn)結(jié)合，從而加強(qiáng)了藥物在基本位點(diǎn)的活性。艾司西酞普蘭通過異構(gòu)位點(diǎn)的結(jié)合加強(qiáng)其基本位點(diǎn)的結(jié)合作用，抑制突觸間隙的回收[22]。這種雙重機(jī)制可更有效抑制5-羥色胺的再攝取，從而更快、更有效地發(fā)揮抗抑郁的作用。艾司西酞普蘭對5-羥色胺受體具有高度選擇性，對去甲腎上腺素和多巴胺再攝取作用小，對各種離子通道沒有或只有很小的作用[22-23]。艾司西酞普蘭具有對肝藥酶無誘導(dǎo)作用，蛋白結(jié)合力低等使其不易與其他藥物發(fā)生相互作用。本研究也提示，艾司西酞普蘭治療老年卒中患者卒中后抑郁的不良反應(yīng)輕微。另外，本研究中第4周和第6周艾司西酞普蘭組的BI指數(shù)優(yōu)于鹽酸舍曲林組，可能與艾司西酞普蘭能增強(qiáng)卒中后抑郁患者的認(rèn)知恢復(fù)[24]，從而更加配合康復(fù)治療有關(guān)。

本研究表明艾司西酞普蘭可減輕老年性卒中患者抑郁程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活能力和生活質(zhì)量，安全性好。本研究中的心理治療包括認(rèn)知療法、音樂治療等有助于提高對疾病認(rèn)識(shí)，了解疾病演化規(guī)律，從而更加積極配合治療，學(xué)會(huì)放松調(diào)節(jié)情緒，是有益的支持治療，在一定程度上可以幫助改善卒中患者的康復(fù)。

本研究存在一些不足，本研究為單中心設(shè)計(jì)，樣本量相對較小，并且觀察時(shí)間較短，今后應(yīng)開展多中心大樣本長期隨訪研究，以期得到更加詳實(shí)的觀察資料。

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【點(diǎn)睛】

艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林結(jié)合心理治療均能改善老年性卒中后抑郁癥狀和神經(jīng)功能，在短期日常生活能力改善方面，艾司西酞普蘭優(yōu)于鹽酸舍曲林。

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