尹鐵倫，杜志華

青年缺血性卒中是指發(fā)病年齡在18～45歲的卒中，占所有卒中的10%～15%。近年來發(fā)病率有所增加，病因構(gòu)成及其血管危險因素與中老年卒中患者相比，具有不同特點[1-2]。為探討其病因分型構(gòu)成特點及相關(guān)危險因素，本研究對近年來北京市海淀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科登記住院的青年首次缺血性卒中患者的臨床資料進行分析討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北京市海淀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月～2014年6月連續(xù)登記的120例青年首發(fā)缺血性卒中患者，并選取同期住院的136例中老年缺血性卒中患者作為對照。

1.2 入選和排除標準 入選標準：①青年組年齡18～45歲，中老年組年齡46～80歲；②經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為缺血性卒中；③首次發(fā)病≤7 d入院治療；④入選患者有完整的病例資料。符合2007年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中臨床診斷標準[3]。

排除標準：腦出血及非血管性原因造成的腦功能損害：如腦外傷、癲癇后麻痹、硬膜下血腫、介入手術(shù)后或腫瘤等繼發(fā)的卒中等。

1.3 研究方法

1.3.1 收集的臨床資料 ①年齡、性別、職業(yè)；②相關(guān)病史：既往史、個人史、家族史、不良生活習慣以及可能導(dǎo)致缺血性卒中的疾病情況，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟疾病等；③輔助檢查：實驗室檢查包括血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、生化全項、同型半胱氨酸、凝血六項、免疫學相關(guān)指標等。頭顱CT、計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），和（或）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、頸部血管彩超、超聲心動圖、心電圖等檢查。

1.3.2 相關(guān)危險因素判定標準 高血壓[4]：既往有高血壓病史或在未使用降壓藥情況下血壓≥140/90 mmHg。高脂血癥[5]：膽固醇（total cholesterol，TC）≥5.18 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥3.37 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）＞1.7 mmol/L。糖尿病[6]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。吸煙[7]：連續(xù)吸煙6個月以上，每天吸煙量＞10支為吸煙人群。飲酒[7]：連續(xù)飲酒6個月以上，攝入酒精量至少每天30 g或每周210 g為飲酒人群。心臟疾?。喊ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、心律失常、風濕性心臟病、卵圓孔未閉、心房黏液瘤等。卒中家族史[8]：被調(diào)查者一級親屬中至少1人有卒中病史。高同型半胱氨酸血癥[9]：空腹血漿同型半胱氨酸超過正常參考范圍（5～15 μmol/L）。頸動脈粥樣硬化[10]：頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima media thickness，IMT）：指的是血管管腔內(nèi)膜界面和中膜平滑肌層之間的厚度，IMT≤1.0 mm為正常范圍，1.0 mm＜IMT＜1.2 mm即為增厚，IMT≥1.2 mm判斷為斑塊形成。

1.3.3 中國缺血性卒中亞類分型 入組患者病因按照中國缺血性卒中亞型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）分為5類，包括：大動脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA），包括主動脈弓粥樣硬化和顱內(nèi)/顱外大動脈粥樣硬化；心源性栓塞（cardioembolism，CE）；穿支動脈閉塞（perforating branch artery occlusion，PAO）；其他病因（stroke of other etiology，SOE）；原因不明（stroke of other undetermined etiology，SUE）[11]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料如符合正態(tài)分布采用（s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗；P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 青年組平均（39.4±3.7）歲，男性82例（68.3%），女性38例（31.7%）。中老年組平均（61.8±6.1）歲，男性76例（55.9%），女性60例（44.1%）；年齡46～80歲，兩組患者男性患病率比較，差異有顯著性（χ2=4.183，P=0.041）。

2.2 CISS分型 青年組LAA31例（25.8%）；CE23例（19.2%），包括心房顫動15例、風濕性心臟病4例、卵圓孔未閉3例、心房黏液瘤1例。PAO25例（20.8%）；SOE14例（11.7%），包括動脈夾層5例、煙霧病4例、免疫相關(guān)性血管炎2例、梅毒感染所致2例、艾滋病感染所致1例；SUE27例（22.5%）。中老年組LAA55例（40.5%）；CE29例（21.3%），其中心房顫動28例、風濕性心臟病1例；PAO46例（33.8%）；SOE4例（2.9%）；SUE2例（1.5%）。青年缺血性卒中和中老年缺血性卒中兩組間病因分型除CE差異無顯著性外，LAA、PAO、SOE、SUE兩組比較均差異顯著（P＜0.05）。其中青年組SOE、SUE病因分型明顯高于中老年組，差異有顯著性（P＜0.05）（表1）。

2.3 危險因素 對所有患者高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、心源性卒中、卒中家族史、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈粥樣硬化9個已知常見危險因素進行統(tǒng)計比較。青年缺血性卒中組前5位分別是：吸煙48.3%，高血壓44.2%，高脂血癥40.8%，飲酒36.7%，卒中家族史23.3%；中老年缺血性卒中組前5位依次為：高血壓57.4%，糖尿病47.1%，高脂血癥43.4%，頸動脈粥樣硬化37.5%，吸煙35.3%。兩組間相關(guān)危險因素比較，高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、卒中家族史、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈粥樣硬化兩組間比較差異具有顯著性（P＜0.05）。青年組吸煙、飲酒、卒中家族史明顯高于中老年組，兩組差異有顯著性（P＜0.05）；中老年組高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈粥樣硬化明顯高于青年組，兩組差異有顯著性（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組缺血性卒中病因分型比較［n（%）］

3 討論

近年來青年缺血性卒中的發(fā)病率呈上升趨勢，給家庭和社會帶來沉重負擔。而青年卒中與中老年卒中在病因構(gòu)成與危險因素方面不同，本研究中青年組與中老年組比較，發(fā)現(xiàn)男性更多見，性別比例差異顯著，這與其他國內(nèi)外研究一致[7，12]。其原因可能與青年男性多有吸煙、飲酒等不良生活習慣可能有關(guān)，故戒煙、限酒改變不良生活方式可能有利于減少青年缺血性卒中發(fā)生[13]。

國外Renna等[12]對150例青年缺血性卒中患者的危險因素和急性卒中治療低分子肝素試驗病因分型法（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）的病因分型發(fā)現(xiàn)，CE占24.0%，LAA比例偏低11.3%，卵圓孔未閉所占CE比例高達32.8%。而韓國Kwon等[13]對149例青年缺血性卒中患者TOAST病因分型研究發(fā)現(xiàn)，LAA占20.8%，CE占18.1%。國內(nèi)張鵬等[14]按TOAST病因分型發(fā)現(xiàn)青年組與中老年組缺血性卒中的病因亦是LAA居首。上述結(jié)果說明東西方不同人群病因特點有所不同，其原因可能與西方人心房顫動的發(fā)病率高于亞洲報道有關(guān)。本研究CISS分型亦發(fā)現(xiàn)青年組與中老年組患者的主要病因均是LAA，提示亞洲人群不同病因分型均提示LAA為缺血性卒中的主要病因。

關(guān)于青年缺血性卒中的病因不明所占比例報道不一，有報道青年卒中病因不明所占比例為21%[15]，也有報道為39.6%[16]，本研究中青年缺血性卒中組22.5%的患者仍病因不明，但是也有研究指出，通過現(xiàn)代診斷檢查技術(shù)，90%的青年卒中病因可以明確[17]。綜合考慮青年卒中患者出現(xiàn)病因不明的可能原因：由于各種因素（經(jīng)濟條件、病情、檢查設(shè)備等）導(dǎo)致未能完善相關(guān)檢查；根據(jù)當前醫(yī)療水平，完善了相關(guān)檢查但仍找不到確切的病因；可能是多種非獨立危險因素與已知危險因素共同作用的結(jié)果。

表2 青年缺血性卒中與中老年缺血性卒中危險因素比較［n（%）］

青年缺血性卒中患者主要危險因素及致病作用與中老年患者不同。在青年組危險因素排前4位的吸煙、高血壓、高脂血癥、飲酒均為可干預(yù)因素，而卒中家族史為不可干預(yù)因素。國外有研究顯示青年缺血性卒中最常見的4個危險因素是吸煙50.5%，高脂血癥31.2%，高血壓22.6%，飲酒16.1%[18]。由此可見，吸煙在青年組尤為突出，青年人吸煙行為日益增多可增加卒中風險[19]。高血壓、高脂血癥雖為青年組重要危險因素，但在中老年組更為明顯。這與二者是動脈粥樣硬化形成的重要因素有關(guān)，而隨著年齡增加動脈粥樣硬化的發(fā)生率隨之增高。日本有研究報道45歲以上缺血性卒中患者動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯升高[20]。另外，飲酒亦是青年組常見危險因素之一。飲酒可通過多種機制參與卒中的發(fā)生。包括影響血壓、血小板聚集、凝血功能、血脂代謝等。這些因素均可致缺血性卒中發(fā)生[21]。卒中家族史雖為不可干預(yù)因素，但卒中的遺傳易感性是公認的，我們對其發(fā)病機制了解很少。有文獻闡述其可能與遺傳了高血壓、高脂血癥等危險因素以及家庭成員之間具有相似的文化環(huán)境、飲食習慣和生活方式有關(guān)[22]。

除此之外，心臟疾病所致CE是青年缺血性卒中另一危險因素。本研究中CE發(fā)病率比較差異無顯著性，這與日本報道的結(jié)果類似[20]。但青年組包括心房顫動、風濕性心臟病、卵圓孔未閉、心房黏液瘤；中老年組除1例風濕性心臟病外，其余均為非瓣膜性心房顫動。這一結(jié)果提示與非瓣膜性心房顫動是老年人心源性卒中最常見的病因相比，青年組心源性栓塞更為復(fù)雜多樣。

綜上所述，青年缺血性卒中的病因和危險因素復(fù)雜、多樣，與中老年患者病因分型特點不同。青年缺血性卒中CE原因更多樣化，SUE和SOE比例更高[23]。青年組相關(guān)危險因素以吸煙、飲酒、卒中家族史方面明顯高于中老年患者。因此，早期開展高危人群的篩查，在診斷和治療中系統(tǒng)全面地尋找病因，明確病因分型和發(fā)現(xiàn)危險因素，有利于青年缺血性卒中的防治。

1 George MG, Tong X, Kuklina EV, et al. Trends in stroke hospitalizations and associated risk factors among children and young adults, 1995-2008[J]. Ann Neurol, 2011, 70:713-721.

2 SmajloviD. Strokes in young adults:epidemiology and prevention[J]. Vasc Health Risk Manag, 2015,24:157-164.

3 Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcome in Research Interdisciplinary Working Groups:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J]. Stroke, 2007, 38:1665-1711.

4 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39:579-616.

5 中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南[J]. 中華心血管病雜志, 2007,35:390-419.

6 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2014, 6:447-496.

7 王韻, 郝永剛, 董謙, 等. 青年缺血性卒中的中國缺血性卒中亞型及危險因素分析[J]. 中國卒中雜志, 2014,9:376-382.

8 曹奕豐, 黃久儀, 郭吉平, 等. 腦卒中家族史與危險因素暴露及腦血管血流動力學的關(guān)系[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2006, 14:227-229.

9 汪亞坤, 趙輝, 翟瓊瓊, 等. 高同型半胱氨酸血癥致腦梗死病例特點研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志, 2012,20:55-60.

10 劉逾前, 朱丹, 呂淑萍, 等. 進展性缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系[J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志, 2011,28:1086-1089.

11 Gao S, Wang YJ, Xu AD, et al. Chinese ischemic stroke subclassification[J]. Front Neurol, 2011, 15:2-6.

12 Renna R, Pilato F, Profice P, et al. Risk factor and etiology analysis of ischemic stroke in young adult patients[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014,23:e221-e227.

13 Kwon SU, Kim JS, Lee JH, et al. Ischemic stroke in Korean young adults[J]. J Acta Neurol Scand, 2000,101:19-24.

14 張鵬, 畢齊. 青年卒中的危險因素及病因?qū)W調(diào)查分析[J]. 中國卒中雜志, 2014, 7:264-270.

15 Balci K, Utku U, Asil T, et al. Ischemic stroke in young adults:risk factors, subtypes, and prognosis[J].Neurologist, 2011, 17:16-20.

16 Yesilot Barlas N, Putaala J, Waje-Andreassen U, et al.Etiology of first-ever ischaemic stroke in European young adults:the 15 cities young stroke study[J]. Eur J Neurol, 2013, 20:1431-1439.

17 Ji R, SchwammL H, Pervez MA, et al. Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults:risk factors, diagnostic yield, neuroimaging,and thrombolysis[J]. JAMA Neurol, 2013, 70:51-57.

18 Otero Palleiro MM, Barbagelata López C. Etiologic subtypes of ischemic stroke in young adults aged 18 to 45 years:a study of a series of 93 patients[J]. Rev Rev Clin Esp, 2007, 207:158-165.

19 Chraa M, Louhab N, Kissani N. Stroke in young adults:about 128 cases[J]. Pan Afr Med J, 2014, 17:37.

20 Yonemura K, Kimura K, Hasegawa Y, et al. Analysis of ischemic stroke in patients aged up to 50 years[J].Rinsho Shinkeigaku, 2000, 40:881-886.

21 Park WB, Cho JS, Shin SD, et al. Comparison of epidemiology, emergency care, and outcomes of acute ischemic stroke between young adults and elderly in Korean population:a multicenter observational study[J]. J Korean Med Sci, 2014, 29:985-991.

22 Cheng YC, Cole JW, Kittner SJ, et al. Genetics of ischemic stroke in young adults[J]. Circ Cardiovasc Genet, 2014, 73:383-392.

23 Dash D, Bhashin A, Pandit AK, et al. Risk factors and etiologies of ischemic strokes in young patients:a tertiary hospital study in north India[J]. J Stroke, 2014, 16:173-177.

【點睛】

青年缺血性卒中病因分型特點及相關(guān)危險因素與中老年患者不同，早期明確病因分型和發(fā)現(xiàn)危險因素有利于青年缺血性卒中的防治。