杜萬良，李子孝，鄭華光，林琳，白波，王伊龍，王擁軍

飲酒是腦梗死的危險因素[1]，也是腦梗死的誘發(fā)因素[2]。中國飲酒者眾多，尤其是成年男性。酒后腦梗死是一種在急診室經常遇到的情況。如果酒后腦梗死的患者在溶栓時間窗內到達急診室，就有可能進入溶栓綠色通道接受溶栓治療，但目前的腦梗死急性期治療指南中并未提到酒后腦梗死的特點、溶栓的特殊性以及病因和結局[3]。本文擬對此類患者進行總結分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)性收集2012年9月～2013年6月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經內科急診溶栓綠色通道的酒后腦梗死患者11例。

急診溶栓綠色通道的入選標準：年齡18～80歲；臨床考慮為急性腦梗死，并引起可評估的神經缺損，如語言、運動功能、認知、凝視障礙，視野缺損和視覺忽視；發(fā)病時間0.5～8 h。

急診溶栓綠色通道的排除標準：昏迷或嚴重的腦梗死癥狀［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞25］；發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作；3個月內有過卒中史；發(fā)病時間＞2 h且既往卒中遺留明顯后遺癥［改良Rankin量表（modifed Rankin Scale，mRS）評分＞2］；目前或既往6個月內有顯著出血性疾??；已知有顱內出血病史或懷疑顱內出血（包括蛛網膜下腔出血）；既往有卒中史且合并糖尿病病史；嚴重中樞神經系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內或脊髓手術）；出血性視網膜病或其他出血性眼部病變；細菌性心內膜炎、心包炎；延長的或外傷性心肺復蘇（＞2 min），過去10 d內分娩或近期非壓力性血管（如鎖骨下靜脈或頸靜脈）的穿刺；急性胰腺炎、已證實的潰瘍性胃腸疾?。?個月內）或嚴重肝臟疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、門靜脈高壓等；妊娠期或哺乳期者；動脈瘤、動靜脈畸形或具有增加出血危險的腫瘤。

腦梗死的診斷標準：病史、體征等臨床特點提示是由于局部腦或視網膜缺血引起的神經功能缺損，臨床癥狀持續(xù)超過1 h[4]。酒后腦梗死的診斷標準：飲酒后1 h內發(fā)病的腦梗死。飲酒指飲用白酒、葡萄酒、啤酒，不包括其他含酒精飲料[2]。

1.2 方法

1.2.1 影像學評價 腦梗死發(fā)病后2 h內到達醫(yī)院的患者，接受平掃計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。發(fā)病后2～8 h到達醫(yī)院的腦梗死患者，先接受平掃CT檢查排除出血，再接受多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。本研究的MRI檢查均在1.5Tesla磁共振機上完成，掃描序列包括彌散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI）、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、T1加權像、T2加權像、液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、磁敏感加權（susceptibility-weighted imaging，SWI）序列及灌注加權成像（perfusion-weighted imaging，PWI）。接受溶栓治療的患者，24 h后接受MRI或CT復查。

1.2.2 實驗室檢查 CT檢查排除腦出血后，采血送檢。檢查項目有血常規(guī)、血生化、凝血像。以下指標被視為溶栓禁忌證：血小板數(shù)＜100 000/mm3；血糖＜50 mg/dl（2.7 mmol/L）或＞400 mg/dl（22.2 mmol/L；發(fā)病前48 h內應用肝素，并且活化的部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）超出實驗室正常值的上限；患者在口服抗凝劑（如華法林）且國際標準化比值（international normalized ratio，INR）＞1.5。

1.2.3 溶栓流程 發(fā)病后2 h內到達醫(yī)院的急性腦梗死患者，如果沒有明顯溶栓禁忌證，接受靜脈重組組織纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓。rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。發(fā)病后2～8 h到達醫(yī)院的急性腦梗死患者，如果存在DWI和PWI的不匹配[5]，接受靜脈或動脈rt-PA溶栓。靜脈溶栓rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。動脈溶栓rt-PA使用劑量根據需要而定，最大劑量不超過20 mg。

1.2.4 病因分型 所有腦梗死患者，根據臨床和影像學表現(xiàn)，按急性卒中治療低分子肝素試驗病因分型法（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）的分型標準進行病因分型[6]。

1.2.5 數(shù)據收集 對入選患者進行登記分析。收集的數(shù)據包括人口學、病史、臨床表現(xiàn)、神經影像和結局。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用Microsoft Exel 2010軟件進行數(shù)據處理和統(tǒng)計學分析。年齡等計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，性別等計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示。

2 結果

11例患者皆為男性，中位數(shù)年齡59歲（四分位數(shù)間距53.5～60），到達醫(yī)院時中位數(shù)發(fā)病時間為120 min（四分位數(shù)間距45～250）。就診時主要癥狀：9例（82%）為偏身無力，1例（9%）為偏身不自主運動，1例（9%）為單肢麻木。11例患者中，NIHSS評分≤4分者為8例（73%）。臨床過程及轉歸：2例（18%）接受靜脈溶栓后明顯改善，1例（9%）接受動脈溶栓后明顯改善，2例（18%）拒絕溶栓后自發(fā)緩解，3例（27%）因癥狀輕微而未溶栓且自發(fā)緩解，2例（18%）發(fā)病超過3 h的患者因PWI正常而未溶栓，1例（9%）發(fā)病超過3 h的患者因DWI和PWI均正常而未溶栓。最終5例（45%）在影像上有明確的新發(fā)梗死灶。出院時mRS評分=0者9例，mRS評分=1者1例，mRS評分=2者1例（表1）。接受溶栓的3例患者中，2例為大動脈粥樣硬化性閉塞（圖1～2），1例為小動脈閉塞。拒絕和未接受溶栓的8例患者均為小動脈閉塞。

3 討論

飲酒可以誘發(fā)腦梗死。多中心研究顯示，飲酒后1 h內腦梗死風險顯著增加，飲酒者腦梗死風險是未飲酒者的2.3倍，白酒、啤酒和紅酒間腦梗死風險差異無顯著性[2]。另一項研究顯示，中度（151～300 g）和重度（＞300 g）飲酒使未來1周腦梗死風險增高3.6和3.7[7]。重度飲酒使纖溶活性下降[8]，增加血小板活化[9]，興奮交感神經、抑制副交感神經、升高血壓和心率[10]，使血管反應性下降、內皮功能下降[11]，也有可能導致大量脫水，誘發(fā)腦梗死。中度飲酒使血液中纖溶酶原激活物抑制劑升高[12]。相反，也有研究認為輕度飲酒和中度飲酒可能減少腦梗死發(fā)生。但是個體對于酒精的敏感程度差異很大。因此本研究中只根據飲酒的行為劃分酒后腦梗死，而不規(guī)定飲酒量的閾值。

本研究顯示，酒后腦梗死患者多為小卒中，病因多數(shù)為小動脈閉塞，提示酒精對于局部小動脈的影響可能比大動脈更常見。動物實驗表明，酒精可以誘發(fā)腦小動脈痙攣[13]。本研究中，因為癥狀輕而拒絕溶栓或未接受溶栓者均完全緩解。盡管患者癥狀持續(xù)時間都超過1 h，仍有相當比例的患者未能見到明確梗死灶。

表1 11例酒后疑似腦梗死患者的人口學資料、臨床、影像表現(xiàn)和治療、結局

圖1 病例1的影像變化注：患者為男性，67歲，飲酒后出現(xiàn)左側肢體無力。發(fā)病后6 h達到急診，NIHSS=6。DWI顯示右側大腦前動脈流域高信號（圖A，圖B），PWI顯示右側大腦前動脈流域平均通過時間延長（圖C，圖D），存在DWI和PWI不匹配。靜脈溶栓后24 h，NIHSS=5，右側大腦前動脈流域梗死灶較前增大，但小于溶栓前低灌注區(qū)域。出院時，功能恢復良好，mRS=0。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；DWI：彌散加權成像；PWI：灌注加權成像；mRS：改良Rankin量表

圖2 病例3的影像變化注：患者為男性，59歲，飲酒后出現(xiàn)右側肢體無力、言語不能、反應遲鈍。發(fā)病后2 h達到急診，NIHSS=7。DWI顯示左側大腦中動脈流域高信號（圖A，圖B），MRA顯示左側大腦中動脈閉塞（圖C），存在DWI和PWI不匹配（略）。動脈溶栓后24 h，NIHSS=1，左側大腦中動脈流域梗死灶較前增大（圖D，圖E），但低灌注區(qū)域顯著縮?。裕?，左側大腦中動脈再通（圖F）。出院時，功能恢復良好，mRS=1。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；DWI：彌散加權成像；MRA：磁共振血管成像；PWI：灌注加權成像；mRS：改良Rankin量表

本研究中，接受溶栓者在溶栓前癥狀相對較重，但無論靜脈溶栓還是動脈溶栓都取得良好效果。一方面有可能是溶栓方案選擇比較合理；另一方面，隨著時間延長，酒精在體內的作用很快衰減。與之相應，酒精作用引起的纖溶抑制在數(shù)小時后回復到基線水平[12]。結局良好的具體機制可能是多方面的。

總之，目前對于酒后腦梗死的研究還非常缺乏。本研究發(fā)現(xiàn)，酒后腦梗死多數(shù)預后好，有可能從溶栓中獲益。病因多為小動脈閉塞，有相當比例的患者在影像上未顯示病灶。

本研究有一定的局限性。樣本量較小；未能完全排除情緒等其他誘發(fā)因素的影響；部分患者緩解后從急診室直接出院以至于未能進行更加全面檢查，病因判斷可能存在偏倚。酒后腦梗死需要進一步的研究，包括更大樣本、更詳細的實驗室檢查和更長期的隨訪。

1 Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, et al. Alcohol consumption and risk of stroke:a meta-analysis[J].JAMA, 2003, 289:579-588.

2 Mostofsky E, Burger MR, Schlaug G, et al. Alcohol and acute ischemic stroke onset:the stroke onset study[J]. Stroke, 2010, 41:1845-1849.

3 Jauch EC, Saver JL, Adams HJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

4 Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack--proposal for a new definition[J]. N Engl J Med, 2002, 347:1713-1716.

5 Neumann-Haefelin T, Wittsack HJ, Wenserski F, et al.Diffusion- and perfusion-weighted MRI. The DWI/PWI mismatch region in acute stroke[J]. Stroke, 1999,30:1591-1597.

6 Adams HJ, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]. Stroke, 1993, 24:35-41.

7 Hillbom M, Numminen H, Juvela S. Recent heavy drinking of alcohol and embolic stroke[J]. Stroke,1999, 30:2307-2312.

8 van de Wiel A, van Golde PM, Kraaijenhagen RJ, et al. Acute inhibitory effect of alcohol on fibrinolysis[J].Eur J Clin Invest, 2001, 31:164-170.

9 Numminen H, Syrjala M, Benthin G, et al. The effect of acute ingestion of a large dose of alcohol on the hemostatic system and its circadian variation[J].Stroke, 2000, 31:1269-1273.

10 Spaak J, Merlocco AC, Soleas GJ, et al. Dose-related effects of red wine and alcohol on hemodynamics,sympathetic nerve activity, and arterial diameter[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2008,294:H605-H612.

11 Mittleman MA, Mostofsky E. Physical, psychological and chemical triggers of acute cardiovascular events:preventive strategies[J]. Circulation, 2011,124:346-354.

12 Hendriks HF, Veenstra J, Velthuis-te WE, et al.Effect of moderate dose of alcohol with evening meal on fibrinolytic factors[J]. BMJ, 1994, 308:1003-1006.

13 Altura BM, Altura BT, Gebrewold A. Alcoholinduced spasms of cerebral blood vessels:relation to cerebrovascular accidents and sudden death[J].Science, 1983, 220:331-333.

【點睛】

總結腦梗死溶栓綠色通道中酒后腦梗死患者的特點和結局，為溶栓決策提供參考。