羅 東 林艷梅 梁永藝 黃履群 陳健東

廣東佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院腦外科 佛山 528061

額顳部顱骨缺損常因顱腦外傷、高血壓腦出血、腫瘤等原因行去骨瓣減壓術(shù)所致，往往會出現(xiàn)顱骨缺損綜合征表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、易激惹、注意力不集中、記憶力障礙等，及時行顱骨修補術(shù)可減少相關(guān)并發(fā)癥。我們在2008-01—2013-12共收治標準大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者45例，采取數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)行顱骨修補術(shù)，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組45例顱骨缺損患者均行額顳部標準大骨瓣減壓術(shù)后，其中男31例，女14例；年齡16～65歲，平均41．7歲；缺損原因：顱腦外傷術(shù)后36例，腦出血術(shù)后9例；顱骨缺損時間2～15個月，平均5．2個月；顱骨缺損部位：左側(cè)17例，右側(cè)29例，其中1例病人雙側(cè)缺損；材料均采用合資深圳生物橋數(shù)字化鈦網(wǎng)修補材料、鈦釘及配套專用螺絲刀。

1．2 方法 術(shù)前行顱腦CT 薄層掃描，層厚2mm，CT 數(shù)據(jù)采集后利用計算機軟件對顱骨進行三維重建，模擬缺損并做成顱骨缺損模型，運用計算機數(shù)字化技術(shù)模壓成形鈦網(wǎng)，使塑形后的鈦網(wǎng)大小、形狀與對側(cè)顱骨盡可能相似；術(shù)前鈦網(wǎng)常規(guī)高壓滅菌備用。手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；取原切口入路，必要時向兩端適當延長，沿切口注射腎上腺素鹽水，沿帽狀腱膜下分離，根據(jù)情況選擇性剝離顳肌，對已出現(xiàn)萎縮或粘連嚴重的顳肌不強行剝離；分離出皮瓣后暴露顱骨缺損邊緣，剝離時避免打開硬腦膜，以免損傷腦組織及產(chǎn)生腦脊液漏；將已數(shù)字化成形鈦網(wǎng)置于骨窗緣，縫線懸吊硬腦膜及顳肌于鈦網(wǎng)，鈦釘固定，徹底止血后，分別用雙氧水、生理鹽水沖洗術(shù)野后分層縫合頭皮各層，常規(guī)頭皮下放置引流管，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后對癥、抗癲癇治療。48～72h 后拔除頭部引流管。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪0．5～3．5a，平均1．5a，外表觀察頭部對稱適中，側(cè)面曲度適合；頭皮局部無刺痛，無卡壓感。CT 復(fù)查示鈦網(wǎng)與顱骨貼合良好。術(shù)后出現(xiàn)皮下積液1例，予穿刺抽液、局部加壓包扎后消失。繼發(fā)性癲癇3例，給予口服卡馬西平、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物治療后無再次發(fā)作。硬膜外血腫1例，給予反復(fù)注入小劑量尿激酶溶解血腫后引流干凈。無術(shù)后顱內(nèi)再出血，無顱內(nèi)感染、鈦網(wǎng)外露、鈦釘松動、嚴重排異反應(yīng)、皮瓣壞死、切口裂開等情況，療效滿意。

3 討論

標準去大骨瓣減壓手術(shù)主要用于重型顱腦損傷、彌漫性腦腫脹、大面積腦梗死等患者的搶救治療，能及時解除腦疝、降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命；但大骨瓣減壓術(shù)后導(dǎo)致的顱骨缺損也會帶來一系列相關(guān)并發(fā)癥，如腦萎縮、腦組織軟化、腦室擴大、腦積水、繼發(fā)性癲癇、硬膜下積液等［1］；同時，大面積顱骨缺損會令患者不安全感加重，產(chǎn)生不良的心理陰影，影響其生活質(zhì)量；所以，及時對顱骨缺損患者行顱骨修補術(shù)對保護腦組織、恢復(fù)美觀、減少神經(jīng)功能缺失、改善其生活質(zhì)量顯得尤為重要。我們認為，對于顱骨缺損直徑＞3cm 、顱骨缺損有礙美觀、缺損引起長期頭昏、頭痛且不易緩解者、腦膜-腦瘢痕形成伴發(fā)癲癇者及嚴重精神負擔影響生活與工作者［2］，若無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)及時行顱骨修補術(shù)。

常用的顱骨修補方法主要包括自體顱骨瓣修補和應(yīng)用高分子聚合物、金屬等異體材料修補，各有利弊；自體顱骨因其組織來源一致，符合人體解剖生理狀態(tài)，具有完整骨質(zhì)結(jié)構(gòu)以及回植后能形成骨性愈合等優(yōu)點，并且費用便宜；顱骨瓣的保存方法有包埋于皮下、低溫酒精保存或深低溫保存等，后2種方法可較好地保持骨瓣原樣，骨片不會被吸收，但目前對自體顱骨瓣保存的最佳溫度仍存在爭議，限制了推廣應(yīng)用，有作者也認為自體骨瓣皮下保存與深低溫保存的臨床和基礎(chǔ)研究尚不完備，缺乏與臨床治療時間點相一致的實驗資料，需進一步研究［3］。異體材料包括高分子材料及鈦合金等，高分子材料具有良好的塑形性能，組織相容性好，強度適宜，不易降解等優(yōu)點，但價格昂貴，不易普及；鈦合金材料本身致炎及致敏性低，無毒，具有良好的生物相容性和較低的生物退變性，耐腐蝕，組織反應(yīng)性小，術(shù)前計算機輔助多點塑形效果佳，固定操作簡單，術(shù)后皮下積液發(fā)生率低，是目前大型神經(jīng)外科中心和基層醫(yī)院神經(jīng)外科采用最多的修補材料［4］；而且其抗拉力強，耐沖擊強度大，且可透放射線，不影響術(shù)后X 線、CT、MR 檢查等特點，同時密布的網(wǎng)孔有利于肉芽組織貫穿生長，使鈦板與組織完全融為一體。二維鈦網(wǎng)通過術(shù)前測量顱骨缺損范圍，選擇面積合適的鈦網(wǎng)，術(shù)者根據(jù)顱骨缺損形狀通過人工修剪塑形，存在難以塑成適合顱骨輪廓的形狀、與顱骨表面黏附程度不夠、較難達到患者的要求等缺點，除了手術(shù)費時、增加感染機會外，甚至會造成鈦網(wǎng)邊緣成角，影響術(shù)后的美觀或出現(xiàn)皮下積液、刺激頭皮導(dǎo)致疼痛等并發(fā)癥［5］，目前已較少應(yīng)用。而數(shù)字化成形鈦網(wǎng)是通過螺旋CT 薄層掃描，根據(jù)患者對側(cè)顱骨形態(tài)，對稱性地為顱骨缺損患者提供準確的完全個體化的重建復(fù)原，鈦網(wǎng)經(jīng)計算機三維塑形后，效果佳，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間明顯縮短，對組織創(chuàng)傷極少，外形滿意，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥。

通過應(yīng)用計算機三維成形鈦網(wǎng)修補額顳部顱骨缺損，我們體會到以下幾點：（1）標準去大骨瓣減壓后額顳部骨窗底部基本上達到或接近顴弓水平，為達到解剖復(fù)位，以往多主張行顳肌下修補，鈦網(wǎng)底端不固定，將顳肌縫于鈦網(wǎng)表面，但顳肌下顱骨修補存在術(shù)中出血增多、顳肌二次損傷致萎縮、容易使硬腦膜破損及腦組織缺血等并發(fā)癥；本組病例多采用顳肌外修復(fù)顱骨，其具有簡單、出血少、避免顳肌二次損傷、不易傷及腦組織等優(yōu)點，在進行計算機數(shù)字成形時預(yù)留顳肌空間，將顳肌縫吊鈦網(wǎng)上可以解決顳肌卡壓、恢復(fù)顳肌功能和減少積液等并發(fā)癥［6］。（2）手術(shù)盡可能采取原切口入路以保持美觀，必要時兩端稍延長，便于暴露顱骨邊緣；對于骨緣超出原切口的，可在發(fā)際內(nèi)原切口骨缺損最寬處作垂直向后的直切口，通過向外牽開皮瓣，暴露出骨緣和固定鈦網(wǎng)；嚴密縫合帽狀腱膜，減少皮膚張力，以防皮膚缺血壞死等。（3）術(shù)中將硬腦膜懸吊于骨窗四周，中央部硬腦膜或假性腦膜縫吊于鈦網(wǎng)上，通過減少硬腦膜與鈦板之間的空隙、留置引流管密閉負壓引流，避免術(shù)后積液及硬膜外血腫的發(fā)生。本組出現(xiàn)硬膜外血腫1例，可能與懸吊硬膜過于稀疏、皮下止血不徹底和引流不暢有關(guān)，經(jīng)多次注入小劑量尿激酶溶解血腫后引流干凈。（4）對于行顱骨修補的時機，通常在第1次手術(shù)后的3～6個月、感染傷口行修補手術(shù)推遲到傷口愈合半年以上；也有提倡在術(shù)后患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，頭顱CT 與MRI檢查排除顱內(nèi)血腫與腦水腫等禁忌證后早期行顱骨修補術(shù)［7］。

綜上所述，數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修補標準大骨瓣減壓術(shù)后額顳部顱骨缺損具有手術(shù)操作簡單、塑形滿意、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張志福，徐國政，杜浩，等．顳肌下鈦網(wǎng)修補額顳部顱骨缺損50例［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，12（6）：234．

［2］王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學［M］．武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2005：488-489．

［3］李宏．不同條件下保存后自體顱骨瓣活性的研究［J］．透析與人工器官，2013，24（4）：40-43

［4］張洪，程剛．數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補中的應(yīng)用［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6（5）：43．

［5］劉壽堂，李連，韋紅恩，等．數(shù)字化塑形與手工塑形鈦網(wǎng)在大面積顱骨缺損修補應(yīng)用中的比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（52）：10 289-10 292．

［6］寧錦龍，黃劍峰，易椿均，等．顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補術(shù)式的臨床療效對比［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（1）：39-41．

［7］鄧仲存，趙長安．去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補術(shù)對患者預(yù)后的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（17）：27-28．