許 鵬

山東臨沂市沂水中心醫(yī)院神經(jīng)外科 臨沂 276400

本文通過對我院收治的860例顯微神經(jīng)外科手術患者的臨床資料進行回顧性分析，針對不同病情采取周圍神經(jīng)部分切斷術取得顯著的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2010－06—2012－06收治的860例顯微神經(jīng)外科手術治療的痙攣狀態(tài)患者，男456例，女404例，年齡3～60歲，平均35.6歲。共實施1 113例次顯微神經(jīng)外科手術，所涉及的肢體1 987側。疾病類型：腦性癱瘓698例，顱腦脊髓外傷、炎癥及血管病等導致的肢體痙攣狀態(tài)125例，痙攣性斜頸28例，脊髓拴系綜合征9例。

1.2手術方法（1）四肢選擇性周圍神經(jīng)部分切斷術：對患者行全身麻醉處理，充分暴露四肢周圍神經(jīng)主干及其分支，并根據(jù)患者的痙攣情況于手術顯微鏡下將肌肉的神經(jīng)分支充分顯露，采用神經(jīng)肌電生理刺激儀對神經(jīng)分支刺激，同時觀察肌肉收縮情況，并記錄其閾值。根據(jù)閾值高低程度以及肌肉痙攣狀態(tài)選擇對1／3～2／3的神經(jīng)束行切斷處理，對于切斷的神經(jīng)束作長約10mm的切除處理，避免神經(jīng)日后再生。（2）頸段SPR術：對患者行全身麻醉處理，將C5～T1椎板充分顯露，后采用全椎板切除術對其進行切除，后將硬脊膜切開后于手術顯微鏡下確定好雙側C5～T1脊神經(jīng)后根的位置，并將其分為4～6小神經(jīng)束。采用神經(jīng)肌電生理刺激儀對神經(jīng)分支進行刺激，并記錄各后根小束的閾值，后根據(jù)閾值高低程度以及肌肉痙攣狀態(tài)對后根神經(jīng)性部分切斷，對于切斷的神經(jīng)束作長5～10mm的切除處理，避免神經(jīng)日后再生。（3）腰骶段SPR術：對患者行全身麻醉處理，將L3～S1椎板充分顯露，對其使用限制性及跳躍式的椎扳切除術處理，將患者硬脊膜切開后于手術顯微鏡下找到雙側L2、L3、L5、S1脊神經(jīng)后根并將其分為4～8根小神經(jīng)束，采用神經(jīng)肌電生理刺激儀對神經(jīng)分支進行刺激，并記錄各后根小束的閾值，后根據(jù)閾值高低程度以及肌肉痙攣狀態(tài)對后根神經(jīng)性部分切斷，對于切斷的神經(jīng)束作長約10mm的切除處理，避免神經(jīng)日后再生。（4）改良Foerster－Dandy手術：對患者行全身麻醉處理，將枕后及上頸椎充分顯露，后對其行枕大孔后緣切除、樞椎棘突椎板切除、寰椎后弓切除等，并根據(jù)所切斷的脊神經(jīng)階段判斷是否還需進行C3棘突椎板切除術。根據(jù)臨床分型對神經(jīng)支配的肌肉及病情輕重程度對手術操作過程進行判斷，將切斷的比例控制在30%～100%。采用神經(jīng)肌電生理刺激儀對脊神經(jīng)后根小束分支進行刺激，并記錄各后根小束的閾值，后根據(jù)閾值高低程度以及臨床分型、病情輕重情況決定。（5）副神經(jīng)周圍支切斷術聯(lián)合胸鎖乳突肌切除術：對患者行全身麻醉處理，于頸部行切口將副神經(jīng)乳突肌充分顯露，并將其切斷，后根據(jù)肌肉痙攣情況選擇判斷是否將胸鎖乳突肌進行切斷。（6）脊髓栓系硬脊膜囊松解聯(lián)合終絲切斷術：對患者行全身麻醉處理，將硬脊膜囊尾端充分暴露，并在顯微鏡直視作用下對其周圍組織結構粘連行徹底松解，在切斷出現(xiàn)增粗的外終絲后，將硬脊膜囊打開后進行探查。

2 結果

本組患者860例，進行為期6～14個月的隨訪，平均10.3個月。其中834例（96.98%）患者術后感覺痙攣狀態(tài)立即緩解。術后6周內(nèi)對患者的運動情況進行觀察，575例（66.86%）運動功能得到明顯改善，645例（75.00%）隨訪期間生活質(zhì)量明顯提高。術后發(fā)生肢體感覺障礙223例（25.93%），肌無力297例（34.53%），上述情況在隨訪期間得到明顯好轉。術后發(fā)生一過性尿失禁4例（0.47%），一過性尿潴留7例（0.81%）。術后發(fā)生不同程度的痙攣狀態(tài)復發(fā)88例（10.23%）。

3 討論

有報道指出，肌張力與痙攣狀態(tài)存在一定的生理聯(lián)系［1］，這為今后采用神經(jīng)外科的方法解除痙攣狀態(tài)奠定了基礎。由于脊髓牽張反射屬于單突觸反射，且在整體內(nèi)受到高級神經(jīng)中樞的調(diào)控，于正常狀態(tài)下同時在抑制機制的工作中保證反射適度［2］。但當人體受到腦癱、顱腦脊髓外傷、腫瘤等疾病因素影響時，可會出現(xiàn)不同類型的抑制喪失導致牽張反射過度，造成擷抗肌及協(xié)同肌的運動失衡，從而使得人體整體姿勢系統(tǒng)處于過度收縮狀態(tài)，導致痙攣狀態(tài)的出現(xiàn)［3］。而采用神經(jīng)外科手術治療痙攣狀態(tài)是通過于不同部位下通過提高脊髓α運動神經(jīng)元的抑制功能或阻斷牽張反射環(huán)路以達到降低受累肌肉過度收縮的作用。

采用神經(jīng)外科手術治療痙攣總狀態(tài)的原則是通過對患者的臨床情況進行全面的評估，以選擇合適的病例，同時掌握嚴格的手術適應證，以達到解除受累肌肉痙攣的目的［4］。以往臨床上主要采用的手術方法包括中樞類手術及周圍類手術兩種形式，前者所包含的手術類型有脊髓切斷術、小腦脊髓刺激術及脊髓切開術等，后者所包含的手術類型為SPR、脊髓神經(jīng)根切斷術、周圍神經(jīng)封閉術等［5］。大量研究表明，現(xiàn)臨床上多以療效確切，且安全性較高的SPR及四肢周圍神經(jīng)選擇性部分切斷術作為首選，但仍未廣泛普及。

臨床上已經(jīng)證實SPR在治療痙攣狀態(tài)中的重要性，可用于各個骨關節(jié)存在痙攣的患者，但此種手術易產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥，在臨床操作中應引起足夠的重視［6］。研究發(fā)現(xiàn)，在SPR術中對椎板行限制性的切除，不僅可達到有效的臨床治愈目的，且對于脊柱的穩(wěn)定性不會造成任何影響［7］。同時也可將神經(jīng)內(nèi)窺鏡應用于腰骶部SPR術中，目的是為幫助臨床醫(yī)師能夠準確識別脊神經(jīng)及其周圍可能存在的病變，從而縮小椎板切除范圍，以此進一步提升手術的有效性及安全性［8］。另外，在實施頸段SPR術時我們發(fā)現(xiàn)，其臨床療效雖與SPR術并無明顯差異，但具有較大的手術危險性，這就要求臨床醫(yī)師能夠?qū)ζ溥m應證給予嚴格的控制與掌握［9］。

四肢周圍神經(jīng)選擇性部分切斷術的實施針對四肢不同部位的痙攣而分別給予選擇性的部分切口，具有對周圍組織傷害性小、出血量少、療效突出等優(yōu)勢，此種手術類型對于臨床癥狀較為局限且單一的患者更加適用［10］。報道指出，此種手術方法的術后早期臨床療效明顯由于SPR手術，但術后易出現(xiàn)復發(fā)，此種情況可能與患者在術后未能堅持正確的康復訓練相關［11］。

大量研究表明，F(xiàn)oerster－Dandy手術對于復雜重度難治性痙攣性傾斜可取得顯著得臨床療效，但在對雙側C4切斷后可導致膈肌麻痹的出現(xiàn)，這就使得部分患者在術后出現(xiàn)頭部及肩部活動能力障礙，吞咽困難等并發(fā)癥，且若肌痙攣的范圍大于C1～C4，則采用此種治療方法的療效較差，同時承擔著較大的手術創(chuàng)傷及風險。近年來，臨床上為改善此種手術方式的臨床療效健全性，在其原有手術方式的基礎上進行了改良。改良后的Foerster－Dandy術式通過在術前對患者的個體情況進行判斷，制定具有針對性的治療方案，并保留傳統(tǒng)手術中所遵行的SPR手術原理，不僅保證了臨床療效，同時避免了對神經(jīng)前根全部切除的弊端，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，對于單純輕度或中度的痙攣性斜頸患者，采用副神經(jīng)周圍支切斷術聯(lián)合胸鎖乳突肌切除術也可取得顯著的臨床療效。因此，采用周圍神經(jīng)部分切斷術治療痙攣狀態(tài)的臨床效果顯著，且治療后要求患者能夠長期堅持康復訓練，以提升日常生活質(zhì)量，促進病情康復。

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