吳祖璇

兒童后尿道損傷近年來隨著交通亊故的增多逐年增加，由于此種病例多并發(fā)骨盆骨折，術(shù)中視野顯露極為困難，處理棘手［1］。近年來我院收治兒童陳舊性后尿道損傷25例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

25例患者，男22例，女3例，年齡3歲5個月～13歲。其中，車禍傷21例，墜落傷、砸傷各2例；合并骨盆骨折18例，合并直腸、陰道損傷各1例，受傷至再次手術(shù)時間為3～18月。術(shù)前均行靜脈腎盂造影和／或三維CT檢查了解雙腎功能、膀胱尿道造影評估尿道狹窄的具體位置和長度、骨盆拍片了解有無骨盆骨折及其受損程度。本組25例患者，16例劈開恥骨經(jīng)恥骨后完成手術(shù)，其中2例因尿道狹窄段過長行帶蒂陰囊皮管重建尿道；12例接受了2次以上的尿道擴張術(shù)。術(shù)后隨訪6個月～2年，患兒排尿情況接近正常，恥骨劈開手術(shù)者無步態(tài)異常。

1.2 手術(shù)方法

做會陰倒∪形切口，經(jīng)尿道外口置入金屬尿道探條，探條受阻處即為尿道狹窄的遠端。根據(jù)探條受阻的部位縱向切開球海綿體肌，解剖游離狹窄遠端尿道，切開或離斷狹窄段，尋找其近端尿道。若尋找近端尿道困難，經(jīng)膀胱出口插入金屬探條或質(zhì)地較硬的橡皮導(dǎo)尿管，并向遠端推送，以了解狹窄處近端尿道的解剖位置。在探條的支撐下，十字形切開近端尿道狹窄或閉鎖處，金屬探條經(jīng)此切口進入會陰創(chuàng)面。切除狹窄處瘢痕組織，經(jīng)尿道外口置入適宜直徑的硅膠導(dǎo)尿管通過吻合的后壁進入膀胱，于尿道前壁縫合。如術(shù)前判斷尿道狹窄位于后尿道前列腺部或緊靠膀胱頸部，會陰部切口難以顯露時，則楔形切除恥骨聯(lián)合，保留遠端恥骨弓，再尋找狹窄段遠、近端尿道。后尿道損傷往往同時合并骨盆骨折，有時正常的尿道床被碎骨片或血腫肌化組織所占據(jù)，術(shù)中仔細切除所有瘢痕組織，取出碎骨片，在完全無張力的情況下進行端－端對合。轉(zhuǎn)移帶蒂的腹直肌填充恥骨后腔隙，將切除的恥骨整塊置于原位并固定。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

①此類患兒均為意外傷害，家長及患兒心理極為恐懼。術(shù)前1天訪視患兒時，通過撫摸、輕擁及簡明、易懂的語言對患兒進行心理疏導(dǎo)，使患兒和家長積極配合治療和護理。②患兒軀體制動，了解其受傷原因、部位，備好靜脈腎盂造影和／或三維CT的影像資料。③將患兒頭偏向一側(cè)，備好吸引器，以防患兒嘔吐引起窒息。④建立2條靜脈通道。⑤將0.5%的活力碘加入0.9%的氯化鈉溶液中反復(fù)沖洗傷口及周圍皮膚。⑥抽血做血型交叉配血試驗，做好輸血前準備。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 手術(shù)間和用物準備

①安排患兒在專用手術(shù)間，調(diào)節(jié)房間溫度24～26℃、濕度60%。床邊備好溫毯儀，維持手術(shù)床表面溫度38～40℃。②備好常規(guī)剖腹探查器械、骨剪、骨膜剝離器、咬骨鉗、7～12號的金屬尿道探條、各種型號的硅膠尿管、無菌液體石蠟油、可吸收縫線等。③采用4人搬運法平移患兒。④根據(jù)患兒的體質(zhì)量，粘貼合適面積的電刀負極板。⑤配合麻醉醫(yī)生，選擇相應(yīng)型號的氣管導(dǎo)管進行氣管內(nèi)插管。

2.2.2 術(shù)中配合

①用1%活力碘消毒，鋪無菌巾。②遞15號刀片作會陰倒∪形切口，將涂好無菌石蠟油的金屬尿道探條由細至粗經(jīng)尿道外口置入。③嚴格無菌操作。④根據(jù)探條受阻的部位遞11號刀片縱向切開球海綿體肌，遞精細剪刀及血管鉗解剖游離狹窄遠端尿道1～1.5cm，切開或剪斷，再尋其近端尿道。若尋找近端尿道困難，再經(jīng)膀胱出口插入涂滿石蠟油的金屬探條或較硬的橡皮導(dǎo)尿管，向遠端推送，了解狹窄處近端尿道的解剖位置。⑤遞11號刀片十字形切開近端尿道狹窄或閉鎖處，金屬探條經(jīng)此切口進入會陰創(chuàng)面。剪除狹窄處瘢痕組織，仔細解剖剝離近端尿道1cm，遠、近端尿道創(chuàng)緣稍作修剪，經(jīng)尿道外口置入適宜直徑的硅膠導(dǎo)尿管通過吻合的后壁進入膀胱，然后在尿道前壁用3－0可吸收縫線間斷縫合3～4針，用4－0可吸收縫線在尿道肌層間斷縫合3針以減輕吻合口的張力。

如術(shù)前判斷尿道狹窄位于后尿道前列腺部或緊靠膀胱頸部，會陰切口受恥骨聯(lián)合下緣限制，通常選擇會陰和恥骨聯(lián)合后途徑。①遞22號刀片延長下腹皮膚切口，顯露恥骨聯(lián)合處，再縱形切開皮下組織及骨膜達恥骨表面，再遞骨膜剝離器向兩側(cè)剝離推開骨膜，顯露恥骨，然后遞骨鑿楔形切除恥骨聯(lián)合2～3cm，保留遠端恥骨弓1cm左右，以維持骨盆穩(wěn)定性。必要時遞咬骨鉗咬掉影響顯露手術(shù)野的骨組織，備好骨臘止血。②遞合適型號的硅膠導(dǎo)尿管或金屬探條為引導(dǎo)，尋找尿道狹窄處，緊貼前列腺，遞電刀解剖游離出遠、近端尿道，仔細切除其周圍的瘢痕組織，在完全無張力下用6－0可吸收縫線進行對端斜吻合。③用上述同樣的方法尋找狹窄段遠、近端尿道。后尿道損傷往往同時合并骨盆骨折，有時正常的尿道床被碎骨片或血腫肌化組織所占據(jù)，術(shù)中應(yīng)正確使用電刀，仔細解剖，切除所有瘢痕組織，取出碎骨片，恢復(fù)尿道的正常解剖位置。④遞鹽水紗布仔細探查腹腔，止血，用0.5%活力碘沖洗創(chuàng)面，將備好的帶蒂腹直肌填充恥骨后腔隙，將切除的恥骨整塊置于原位，兩側(cè)用5號細鋼絲或1－0絲線縫合固定，恥骨后置負壓橡皮引流管1根，逐層關(guān)閉腹腔。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 密切觀察血壓、脈搏、呼吸

患兒取去枕平臥位。密切觀察患兒的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每小時記錄1次，如血壓下降、引流管引出大量鮮紅色血液，應(yīng)及時報告醫(yī)生對癥處理。

2.3.2 會陰部的護理

保持傷口清潔、干燥。用無菌紗布將陰囊與大腿皮膚隔開，以免會陰部潮濕引起皮膚破損。

2.3.3 管道的護理

對尿管、造瘺管、負壓橡皮引流管進行護理。在管道上注明相對應(yīng)的名稱并保持引流通暢，不扭曲、打折，固定牢固，避免脫落。定期觀察引流液的量和顏色，引流袋每天更換1次。交待患兒及其家屬保持尿袋低于恥骨聯(lián)合水平。

2.3.4 預(yù)防壓瘡

合并骨盆骨折的患兒絕對臥床，每2h為患兒按摩1次骶尾部，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持床單位清潔、整齊。

2.3.5 飲食護理

患兒術(shù)后恢復(fù)腸蠕動后，鼓勵其多飲水，指導(dǎo)患兒家長喂食患兒蔬菜、水果、蜂蜜及易消化的食物。

3 小結(jié)

小兒尿道創(chuàng)傷是泌尿系常見的創(chuàng)傷，發(fā)病率僅次于腎臟創(chuàng)傷，多見于男孩。后尿道創(chuàng)傷繼發(fā)于骨盆骨折，完全性后尿道斷裂后若急診處理方法不當，可造成后尿道狹窄或閉鎖，嚴重影響患兒生活質(zhì)量［2］?；純耗虻罁p傷后，在病情穩(wěn)定的前提下應(yīng)盡早處理尿道創(chuàng)傷，若能順利置入導(dǎo)尿管應(yīng)妥善固定，插入導(dǎo)尿管有困難者不宜反復(fù)多次插入以免造成損傷，使不全性尿道斷裂至完全性尿道斷裂［3］。如病情、設(shè)備、技術(shù)條件允許時，可行急診手術(shù)處理，行尿道重建，可以達到解剖復(fù)位，術(shù)后效果滿意。如病情較重或設(shè)備和技術(shù)條件有限，此時可行單純膀胱造瘺術(shù)，患者多數(shù)經(jīng)膀胱造瘺后無需再次手術(shù)，否則在傷后3個月再處理［4］。

術(shù)中保暖對創(chuàng)傷患兒作用明顯?；純浩つw及腹腔裸露面積相對較大，患兒輸入的液體及血液應(yīng)加溫，并嚴格控制液體的量及速度。如使用溫毯儀等取暖設(shè)備，應(yīng)經(jīng)常觀察患兒的體表溫度，盡量使用溫毯儀配套的溫毯或隔著布類敷料升溫，以免灼傷患兒。

兒童后尿道斷裂位于前列腺膜部與前列腺移行處者易并發(fā)陰莖勃起障礙、尿道狹窄、尿失禁等，嚴重影響患兒生活，應(yīng)長期有專人隨訪，并囑患兒定期復(fù)查。

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［2］ Koraitim MM.Effect of early realignment on length and delayed repair of postpelvic fracture urethral injury.Urology，2012，79（4）：912－915.

［3］ Breaud J，Montoro J，Lecompte JF，et al.Posterior urethral injuries associated with motorcycle accidents and pelvic trauma in adolescents：Analysis of urethral lesions occurring prior to a bony fracture using a computerized finite－element model.J Pediatr Urol，2013，9（1）：62－70.

［4］ Breaud J，Baque P，Loeffler J，Colomb F，Brunet C，Thollon L.Posterior urethral injuries associated with pelvic injuries in young adults：computerized finite element model creation and application to improve knowledge and prevention of these lesions.Surg Radiol Anat，2012，34（4）：333－339.