周曉艷 文安笑

據(jù)民政部門及衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，深圳老年人總數(shù)十年來呈“爆炸式”增長(zhǎng)，超過45.18%的老年人患有慢性疾病，但老年?？拼参恢挥?00張左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年慢性病患者病情復(fù)雜、住院時(shí)間長(zhǎng)的需求。通常情況是患者在醫(yī)院度過急性期后，帶藥出院回家繼續(xù)治療。而其中很多患者因疾病再次或多次復(fù)發(fā)而住院，這不僅增加了患者和其家庭的壓力，也增加了醫(yī)療資源的支出。延續(xù)性護(hù)理是確保護(hù)理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)及提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵［1］。我院2014年6月始開展針對(duì)老年慢性病患者出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)的研究，取得滿意效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的選樣法，選取2014年6～12月在我院住院的老年慢性病出院患者72例。入組條件：①年齡≥65歲；②伴有不同程度的功能殘缺、衰弱的患者。排除條件：重癥患者，如晚期腫瘤、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或功能完全喪失臥床者。符合條件的患者簽訂知情同意書，按出院先后順序編號(hào)，單號(hào)作為對(duì)照組，雙號(hào)作為干預(yù)組。2組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、患病種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)，出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，講解疾病相關(guān)知識(shí)、健康生活方式、規(guī)律用藥、合理膳食、戒煙限酒、適度運(yùn)動(dòng)、心理平衡、定期復(fù)查等，出院后1、2、3月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，填寫電話隨訪記錄單。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，成立老年慢性病出院延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)出院老年慢性病患者開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

1.2.1 成立老年慢性病出院延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

組織護(hù)理骨干成立醫(yī)院老年延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中副主任護(hù)師3名，負(fù)責(zé)出院患者健康教育、出院延續(xù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)與管理、監(jiān)督等；主管護(hù)師7名，參與老年慢性病患者出院后延續(xù)護(hù)理程序的設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施、出院后電話隨訪和家庭訪視等工作；護(hù)士數(shù)名，協(xié)助對(duì)患者出院后的定時(shí)隨訪。

1.2.2 開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)

①患者出院前3天由延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行出院前護(hù)理評(píng)估，針對(duì)存在問題制定護(hù)理措施和實(shí)施方案，并進(jìn)行干預(yù)。②患者出院后1周內(nèi)入戶家訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出改善建議，根據(jù)患者疾病狀況進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，調(diào)動(dòng)患者可以利用的資源，為患者疾病的康復(fù)服務(wù)；查詢患者及家屬在疾病自我管理中執(zhí)行情況、存在問題和需要改進(jìn)的方面；指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓和血糖、注射胰島素、康復(fù)鍛煉等；鼓勵(lì)患者和家屬繼續(xù)努力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；對(duì)前期延續(xù)護(hù)理效果進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)，為后續(xù)護(hù)理做好準(zhǔn)備。③患者出院后2、4、5周進(jìn)行電話隨訪，填寫電話隨訪記錄單。通過電話回訪，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估與針對(duì)性的健康指導(dǎo)，了解患者健康指導(dǎo)和家庭康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況，針對(duì)相關(guān)疾病癥狀與體征、并發(fā)癥及新出現(xiàn)的心理方面、家庭康復(fù)訓(xùn)練、健康行為、環(huán)境等問題進(jìn)行電話干預(yù)。記錄電話回訪要點(diǎn)。④患者出院后2、3月再次入戶家訪，填寫家訪記錄單，進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容主要是對(duì)患者出院時(shí)、前次家訪（包括電話回訪）中干預(yù)措施的進(jìn)一步跟進(jìn)，跟蹤患者及家屬的執(zhí)行情況，觀察是否有新的護(hù)理問題，解答患者及家屬的疑問，給予患者或家屬心理支持等。⑤延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)與老年慢性病患者的電話聯(lián)系，隨時(shí)為患者提供健康咨詢和上門護(hù)理，確?；颊呤冀K得到延續(xù)性的健康照顧。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較2組出院3個(gè)月后的患病情況、日常生活能力、再次住院情況、生存情況。①采用中文版Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL）；②依照出院前患者的病情進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)。③按照再次住院總?cè)舜卧u(píng)估再次住院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用校正χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)組病情好轉(zhuǎn)24例，不明顯10例，惡化2例，對(duì)照組病情好轉(zhuǎn)14例，不明顯14例，惡化8例，干預(yù)組病情好于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)組再次住院3次，對(duì)照組17次，干預(yù)組再次住院次數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.01）。干預(yù)組生存36例，對(duì)照組生存34例，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.514，P＞0.05）。干預(yù)組ADL好于對(duì)照組（表2）。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組干預(yù)3個(gè)月后ADL比較 例（%）

3 討論

3.1 老年慢性病出院患者開展延續(xù)護(hù)理的意義

延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以提高患者日常生活能力，提高健康狀態(tài)，延緩并發(fā)癥，減少再次住院次數(shù)?；颊叱鲈翰⒉淮砥渫耆祻?fù)，甚至在出院途中都有可能發(fā)生病情變化［2］，特別是老年慢性病患者，年老體弱多病共存，急性病后恢復(fù)更慢，需要不斷提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)增強(qiáng)遵醫(yī)行為，提高自我健康管理意識(shí)，促進(jìn)健康，預(yù)防并發(fā)癥。香港地區(qū)老年化程度較高，最早引入延續(xù)性護(hù)理模式，多年來廣泛開展了針對(duì)糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病等多項(xiàng)慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理研究［3］。本研究中，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)采用綜合評(píng)估的方法在患者出院前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，運(yùn)用程序護(hù)理、循證護(hù)理設(shè)計(jì)個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案，如剛出院的老年患者是藥物不良事件的高危人群［4］，盡快采取有針對(duì)性的健康教育和家訪服務(wù)，通過及時(shí)電話回訪及家庭訪視方式不斷跟蹤患者出院后的健康狀態(tài)和遵醫(yī)行為，當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí)及時(shí)采取相應(yīng)措施，防止病情惡化，減少再次住院的次數(shù)。電話回訪是最直接、最快捷的延續(xù)護(hù)理方式，通過電話回訪可以及時(shí)了解患者的病情，指導(dǎo)治療，強(qiáng)化患者的遵醫(yī)行為，提高自我管理能力，還能通過護(hù)患溝通增進(jìn)相互了解和信任，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。尤其是高齡獨(dú)居老年患者特別需要精神慰藉。家庭訪視服務(wù)，深入患者家中通過現(xiàn)場(chǎng)觀察可以發(fā)現(xiàn)患者生活環(huán)境、生活方式方面的問題，及時(shí)采取糾正措施，如房間增加防滑設(shè)施、走廊樓梯增加照明等。研究結(jié)果顯示，2組日常生活活動(dòng)能力、病情變化及再次住院次數(shù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)能夠提高患者的日常生活活動(dòng)能力、改善病情、減少再次住院次數(shù)。

3.2 開展老年慢性病患者出院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)適合我國(guó)國(guó)情

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡化社會(huì)伴隨著一系列的問題，最突出的是醫(yī)療養(yǎng)老問題?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015）》指出應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人力優(yōu)勢(shì)，將護(hù)理服務(wù)延續(xù)到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域［5］。在目前的形勢(shì)下，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)可彌補(bǔ)現(xiàn)階段我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源短缺和技術(shù)水平低下的問題［6］。延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，在促進(jìn)出院患者進(jìn)一步康復(fù)、降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本方面具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益［7］。另一方面臨床護(hù)理延伸至社區(qū)和家庭，可以擴(kuò)展護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域，培養(yǎng)老年護(hù)理人才，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理健康發(fā)展。

延續(xù)護(hù)理在我國(guó)仍然是個(gè)新鮮事物，為出院后慢性病患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，整個(gè)服務(wù)的流程和對(duì)象以及內(nèi)容與時(shí)間等均未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［8］。本研究由于樣本量較少，隨訪時(shí)間短，有些問題需要進(jìn)一步論證。今后將對(duì)延續(xù)護(hù)理的形式、組建多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)等方面做進(jìn)一步的補(bǔ)充改善，力求為老年患者提供高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

［1］ 許美麗，王申.國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（19）：28－30，33.

［2］ 黃文杰，張?jiān)?，劉麗?社區(qū)護(hù)士實(shí)施出院計(jì)劃模式的影響因素分析.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（6）：22－24.

［3］ 錢春榮，朱京慈，楊燕妮.國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理的研究方案及構(gòu)建.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（21）：2481－2484.

［4］ 曾平，劉曉紅.2014年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì).中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（12）：1368－1370.

［5］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（2）：5－8.

［6］ 毛惠娜，劉雪琴.出院病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的探討.護(hù)理研究·中旬版，2005，19（14）：1294－1295.

［7］ 王少玲，黃金月，周家儀.建立慢性阻塞性肺疾病延續(xù)護(hù)理的循證實(shí)踐.中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：431－434.

［8］ 欒海麗，孫國(guó)珍，邵筱敏.慢性病患者延續(xù)護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（7）：92－94.