邢秀麗 吳桂榮 李潔瓊 許 露 梁仕君

髖部骨折是老年人致殘的常見(jiàn)原因之一。不但對(duì)老年人生理、心理、日常生活獨(dú)立能力、社會(huì)交往、生活質(zhì)量等造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。髖部骨折術(shù)后患者自我效能水平的提高有利于促進(jìn)骨折術(shù)后的康復(fù)。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否能成功地完成某一任務(wù)或達(dá)到某個(gè)行為目標(biāo)所具有的信念［1－2］。了解骨折術(shù)后患者的自我效能水平及其影響因素，有助于提高患者自我效能感，改善生活質(zhì)量。本研究對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者自我效能及影響因素進(jìn)行分析，旨在為制訂有效的護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年4～10月在我院骨科收治的髖部骨折患者80例，男35例，女45例，年齡60～90歲，平均年齡（70.36±7.15）歲，住院時(shí)間20～35d，平均（26.35±4.42）d。其中，左側(cè)48例，右側(cè)32例；粗隆間骨折48例，股骨頸骨折23例，髖臼骨折9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后院外隨訪3個(gè)月以上；②患者意識(shí)清楚，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能正確表達(dá)自己的意愿，并能配合完成問(wèn)卷；③自愿參加本研究。排除既往有骨腫瘤、腦卒中及合并嚴(yán)重心、肺、腎等慢性疾病者。

1.2 研究工具

①采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、病程、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、陪護(hù)類(lèi)型、有無(wú)合并癥等。②采用康復(fù)鍛煉自我效能量表（self－efficacy rehabilitation outcome scale，SER）［3］，內(nèi)容包括應(yīng)對(duì)自我效能（7個(gè)條目）和身體鍛煉自我效能（5個(gè)條目）2個(gè)維度。該量表反映患者在康復(fù)鍛煉管理方面的信心情況。前者主要測(cè)評(píng)患者在情緒低落、疲勞等狀態(tài)下對(duì)自己堅(jiān)持鍛煉的信心。后者主要測(cè)評(píng)患者對(duì)自己完成需要伸腿、抬腿、屈腿、站立及行走時(shí)的自信程度。每個(gè)條目按照完全沒(méi)有信心到完全有信心分為0～10級(jí)，總得分范圍0～120分，分值越高表示效能感越強(qiáng)。標(biāo)準(zhǔn)分＝條目的實(shí)際得分／各條目總分×100%。③采用抑郁自評(píng)量表（self－rating depression scale，SDS）［4］評(píng)定患者的心理狀態(tài)。SDS包括20個(gè)條目，4個(gè)評(píng)分等級(jí)，＜50分為無(wú)抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。④采用社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）［5］，內(nèi)容包括主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，客觀支持分為2、6、7條目評(píng)分之和，主觀支持分為1、3、4、5條目評(píng)分之和，對(duì)支持的利用度為第8、9、10條目。總分為10個(gè)條目計(jì)分之和。得分越高表示獲得的社會(huì)支持越多。

1.3 研究方法

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前向患者詳細(xì)說(shuō)明填寫(xiě)方法與注意事項(xiàng)，對(duì)于無(wú)法自己填寫(xiě)的患者，由調(diào)查者講述問(wèn)卷內(nèi)容，患者回答，調(diào)查者幫助其填寫(xiě)。填寫(xiě)完成后現(xiàn)場(chǎng)收回問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷80份，回收有效問(wèn)卷78份，有效回收率為97.50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，單因素采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析，用多元線性回歸分析影響自我效能水平的主要因素。

2 結(jié)果

2.1 髖部骨折術(shù)后患者自我效能得分

髖部骨折術(shù)后患者自我效能總得分為（67.94±11.88）分，應(yīng)對(duì)自我效能和身體鍛煉自我效能得分分別為（30.13±5.02）分和（37.81±6.51）分。

2.2 影響自我效能的單因素分析

年齡、文化程度、人均月收入、陪護(hù)類(lèi)型、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、抑郁與髖部骨折術(shù)后患者自我效能明顯相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 影響髖部骨折術(shù)后患者自我效能的單因素分析

2.3 自我效能與社會(huì)支持的相關(guān)性

SSRS總評(píng)分為（45.65±8.52）分，與SER評(píng)分呈正相關(guān)（r＝0.428，P＜0.01）。

2.4 影響自我效能的多元線性回歸分析

以SER評(píng)分為結(jié)果變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（賦值見(jiàn)表2）作為解釋變量，多元線性回歸分析，年齡（t＝－2.405，P＜0.05）、人均月收入（t＝2.499，P＜0.05）、抑郁（t＝－2.226，P＜0.05）、社會(huì)支持（t＝5.490，P＜0.01）是影響髖部骨折術(shù)后患者自我效能的主要因素。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值

3 討論

自我效能是行為的最有力決定因素，很大程度上影響著行為的選擇、努力程度、持續(xù)性和情緒反應(yīng)等［6］。本研究結(jié)果顯示，患者自我效能總得分為（67.94±11.88）分，提示髖部骨折術(shù)后康復(fù)期患者總體自我效能處于中等水平，與張利峰等［7］的研究結(jié)果一致，但低于文獻(xiàn)［8］報(bào)道的結(jié)果。自我效能水平不高其原因可能是術(shù)后大部分患者常伴有不同程度的疼痛，不能很好地完成抬腿、伸腿、屈腿、站立及行走等康復(fù)訓(xùn)練，生活自理能力受限，需要他人協(xié)助維持日常生活，長(zhǎng)期處于苦惱和憂傷中，削弱了患者對(duì)自身狀況的控制感，導(dǎo)致對(duì)疾病管理的自信心較差，影響了自我效能水平的提升。

影響髖部骨折術(shù)后患者自我效能的因素很多。本資料顯示，年齡、人均月收入、抑郁和社會(huì)支持是其獨(dú)立影響因素?！?0歲患者的SER得分為（65.51±11.57）分，＜70歲患者的SER得分為（72.29±11.36）分，說(shuō)明年齡越大自我效能水平越低。原因是年齡大的患者機(jī)體各器官發(fā)生衰退性改變，行動(dòng)能力差，術(shù)后鍛煉過(guò)程中更易失去平衡，因懼怕跌倒而不敢活動(dòng)；另外，老年人慢性病多，獨(dú)立生活自理能力下降，若院外沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的延伸指導(dǎo)或患者家屬?zèng)]有協(xié)助患者功能鍛煉，也可使患者自我效能水平不能提高。石榮光等［9］認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況是影響髖部骨折術(shù)后康復(fù)期患者自我效能的獨(dú)立因素。本資料人均月收入＜1 000元、1 000～＜2 000元、2 000～＜3 000元和＞3 000元患者的SER得分逐次提高，分 別為（58.18±9.49）分、（65.52±11.46）分、（70.32±11.19）和（74.24±11.45）分，在扣除混雜因素的影響后，人均月收入每提高一個(gè)級(jí)別，自我效能增加2.842分，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)收入與髖部骨折術(shù)后康復(fù)期患者的自我效能呈正相關(guān)［7］。有收入是健康自我管理的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。由于髖部骨折治療需高額的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)收入高的患者具備較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)能力，面對(duì)疾病治療有信心，遵醫(yī)依從性好，其自我效能感就好。而無(wú)固定收入的患者則需要依靠子女或社會(huì)的力量來(lái)滿足自身健康需求，經(jīng)濟(jì)支持有限，思想負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致自我效能感水平低下。抑郁在多元線性回歸中系數(shù)為－2.537，即抑郁每提高一個(gè)級(jí)別，患者的SER評(píng)分就下降2.537分，支持相關(guān)研究結(jié)果［6］。術(shù)后患者需要經(jīng)歷艱難的恢復(fù)過(guò)程，生活能力下降，肢體功能障礙，社會(huì)交往受限，孤獨(dú)，自尊心受挫，自信心下降。這些負(fù)性情緒勢(shì)必會(huì)影響患者的心理康復(fù)水平和自我效能水平。社會(huì)支持進(jìn)入模型的回歸系數(shù)為1.386，也就是說(shuō)在排除混雜因素的影響后，社會(huì)支持每增加1分可以使SER評(píng)分提高1.386分，這與其他研究結(jié)果相符［10－11］。良好的社會(huì)支持可幫助患者提升生活負(fù)性事件的應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)自我效能水平的提高。

表3 影響髖部骨折術(shù)后患者自我效能的多元線性回歸結(jié)果

為提高髖部骨折術(shù)后患者的自我效能水平，特提出如下護(hù)理措施。①康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)指導(dǎo)是患者康復(fù)過(guò)程中不可或缺的重要內(nèi)容，康復(fù)指導(dǎo)可以使患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的方法有一個(gè)正確地認(rèn)識(shí)，明確康復(fù)訓(xùn)練的重要性，從而增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激事件的信心?？祻?fù)指導(dǎo)的內(nèi)容包括定期向患者講解康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、頻度、注意事項(xiàng)、各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理等相關(guān)知識(shí)。特別是對(duì)高齡患者在制訂屈伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等康復(fù)計(jì)劃時(shí)要切合實(shí)際，注意休息，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)安全性，避免跌倒再次發(fā)生骨折。②心理疏導(dǎo)。在關(guān)心患者身體康復(fù)的同時(shí)，更要關(guān)心患者的心理康復(fù)。首先建立完善的隨訪機(jī)制，多與患者溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者訓(xùn)練過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題，給予指導(dǎo)、關(guān)心和鼓勵(lì)，讓患者情緒得到釋放和轉(zhuǎn)移，以積極、樂(lè)觀的心態(tài)參與康復(fù)活動(dòng)。其次讓患者以其他遵醫(yī)依從性好、鍛煉規(guī)范、康復(fù)效果好的患者為榜樣，通過(guò)與他們交流，增強(qiáng)其康復(fù)信心，提高自我效能水平。③充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)。髖部骨折術(shù)后康復(fù)需要經(jīng)歷一個(gè)慢長(zhǎng)的過(guò)程，需要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員、患者家屬和親朋好友等各方面的社會(huì)支持。良好的社會(huì)支持是個(gè)體自我效能建立與發(fā)展的重要因素［12］，它可以提高患者對(duì)生活負(fù)性事件的應(yīng)對(duì)力和承受力，促進(jìn)身心健康和自我效能的提升。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的社會(huì)資源，并根據(jù)患者的康復(fù)需求，有針對(duì)性地提供各種社會(huì)支持，尤其是將家庭成員等重要社會(huì)支持系統(tǒng)納入到康復(fù)計(jì)劃中，鼓勵(lì)患者家屬做好陪護(hù)工作，幫助患者渡過(guò)難關(guān)，增加其安全感，使其不斷提高應(yīng)對(duì)能力和自我效能水平。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難者，要充分考慮患者所能承受的經(jīng)濟(jì)能力，本著廉價(jià)、方便、效果好的原則實(shí)施醫(yī)護(hù)，最大限度地減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生的心理壓力，讓其在康復(fù)和治療中感到希望，感覺(jué)到社會(huì)的關(guān)懷。

綜上所述，髖部骨折術(shù)后患者自我效能總體水平中等，年齡、經(jīng)濟(jì)收入、抑郁和社會(huì)支持是影響其自我效能的主要因素。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者情況制定針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，最大限度地提升患者的自我效能水平。

［1］ 王才康.一般自我效能感量表.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，10（特刊）：185－186.

［2］ Robinson－Smith G，Pizzi ER.Maximizing stroke recovery ysing patient self－care seif－efficacy.Rehabil Nurs.2003，28（2）：48－51.

［3］ Stevens M，Van Den Akker－Scheek I，Van Horn JR.A Dutch translation of the Self－Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale（SER）：a first impression on reliability and validity.Patient Education and Counseling，2005，58（2）：121－126.

［4］ 汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)（增訂版）.北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：194－224.

［5］ 肖水源.社會(huì)支持評(píng)定量表.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1993，7（增刊）：42－46.

［6］ 龔桂蘭，李節(jié)，毛靖.中老年關(guān)節(jié)炎患者自我效能感及影響因素調(diào)查分析.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（6）：64－67.

［7］ 張利峰，張美芬，張俊娥，等.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉自我效能及其影響因素的調(diào)查.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（1）：5－8.

［8］ Maly MR，Costigan PA，Olney SJ.Determinants of self efficacy for physical tasks in People with knee osteoarthritis.Arthritis and Rheumatism，2006，55（1）：94－101.

［9］ 石榮光，李冬梅，王琳，等.創(chuàng)傷骨折患者自我效能的相關(guān)因素調(diào)查分析及對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）：594－596.

［10］ 王莉莉，關(guān)富龍，朱仁英，等.社區(qū)慢性病病人的社會(huì)支持與自我效能相關(guān)性研究.護(hù)理研究，2011，25（22）：2061－2062.

［11］ Pang MY，Eng JJ，Lin KH，et al.Association of depression and pain interference with disease－management self－efficacy in community－dwelling individuals with spinal cord injury.Journal of Rehabilitation Medicine，2009，41（13）：1068－1073.

［12］ 蔣曉蓮，薛詠紅，汪國(guó)成.自我效能研究進(jìn)展.護(hù)理研究，2004，18（9）：763－767.