丁 凡 徐 芬

原位心臟移植是將受體病變心臟切除后在原位植入供體的心臟［1］。隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高及醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，我國(guó)心臟移植手術(shù)的成功率不斷提升，做好心臟移植術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，對(duì)心臟移植手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。現(xiàn)將6例心臟移植手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2014年9～11月在我院心血管外科住院的6例患者，男性4例，女性2例，年齡35～60歲。其中擴(kuò)張性心肌病3例，肥厚性心肌病2例，冠心病1例。4例男性患者中，2例患者曾分別有16年、22年的吸煙史。術(shù)后肺部感染2例，其中肺炎克雷伯桿菌感染1例、銅綠假單胞菌感染1例。經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，6例患者均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 呼吸訓(xùn)練

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，減少耗氧量，改善呼吸功能，減輕呼吸困難，增加活動(dòng)耐力。教會(huì)患者用鼻吸氣、用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3。腹式呼吸：患者取立位（體弱者取半坐臥位或坐位），左、右手分別放在腹部和胸前，全身肌肉放松，靜息呼吸；吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，慢呼深吸，增加肺泡通氣量，7～8次／min，10～20min／次，2次／d；逐步增加次數(shù)和時(shí)間。呼吸應(yīng)深長(zhǎng)而緩慢，盡量用鼻不用口。指導(dǎo)患者練習(xí)吹氣球、吹瓶子等。

2.1.2 病室準(zhǔn)備

①術(shù)前1日，檢查層流移植病房層流過(guò)濾網(wǎng)，清洗上風(fēng)口及回風(fēng)口濾網(wǎng)。用清潔小毛巾將墻壁擦洗干凈，用1 000mg／L含氯消毒液擦拭墻壁和地面。監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、治療車、病床、微波爐等用消毒液擦拭后再用消毒干毛巾擦干。將室內(nèi)的柜門、抽屜打開，紫外線消毒60min后進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)當(dāng)日將所有用物合理放入移植病房，用紫外線再次消毒60min并進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，患者回病房前30min，禁止任何人進(jìn)入移植病房。②控制層流移植病房室內(nèi)溫度24～26℃、濕度40～60%。

2.1.3 日常生活用品管理

患者的餐具、面盆、便器等需浸泡消毒后方可帶入心臟移植病房。毛巾、病員服、床單、被套、枕套等經(jīng)高壓蒸汽滅菌后患者方能使用。便盆、面盆、腳盆、毛巾等分開放置，不能混用，需專人專用。便盆、便器不用時(shí)需每日用消毒液浸泡1次。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理

①患者術(shù)后回移植病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察患者的平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）、中心靜脈壓（CVP）等。使用間歇正壓通氣模式，即吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。呼吸機(jī)輔助呼吸期間，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)缺氧、脫管、堵管等情況，每1～2h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。②注意評(píng)估患者肺部體征，聽診時(shí)比較雙肺呼吸音。本組3例患者氣道內(nèi)痰液較多，支氣管黏膜輕度水腫或有炎癥，應(yīng)用抗生素治療肺部炎癥，并及時(shí)吸凈氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓＜小于0.4Mpa，吸痰時(shí)間＜15s。吸痰前，先吸入純氧2min，戴無(wú)菌手套，反折吸痰管以阻斷負(fù)壓，將吸痰管前端進(jìn)行濕潤(rùn)，經(jīng)氣管導(dǎo)管迅速送入氣道深部，開放負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，邊吸引邊向上提，抽出痰液。忌上下多次長(zhǎng)時(shí)間抽動(dòng)，以免造成缺氧。如氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，應(yīng)加溫濕化氣道；氣道有痰痂阻塞時(shí)，可經(jīng)氣管內(nèi)滴注0.9%氯化鈉溶液濕化氣道，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，以解除通氣不良。聽診雙側(cè)或單側(cè)肺部出現(xiàn)肺泡呼吸音減弱或消失時(shí)，警惕氣管插管滑入一側(cè)。同時(shí)為患者翻身、拍背，防止肺不張。③患者病情平穩(wěn)后盡早撤離呼吸機(jī)?；颊咦灾骱粑謴?fù)后，咳嗽有力、吞咽功能良好、血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常、無(wú)喉梗阻方可考慮拔除氣管插管。本組6例患者呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間28～103h。

2.2.2 排痰

拔除氣管插管后注意胸部物理治療［2］。根據(jù)患者的情況有針對(duì)性地進(jìn)行霧化。對(duì)喉頭水腫患者采用腎上腺素霧化，緩解氣道梗阻，改善通氣功能。每2～3h為患者翻身、叩背1次，15～20min／次，叩背的同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽。對(duì)痰液稠厚、不易咳出的患者，進(jìn)行評(píng)估后決定是否使用振動(dòng)排痰儀。每日排痰治療2～4次。治療前進(jìn)行霧化治療。治療后予以吸痰。

2.2.3 感染的觀察

術(shù)后當(dāng)天用肛溫探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)患者肛溫，以后每天測(cè)量4次?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染時(shí)，大多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸腔積液［3］，應(yīng)定時(shí)聽診患者的雙肺呼吸音，觀察其痰液的性質(zhì)、顏色、量；觀察患者的呼吸狀態(tài)、頻率及深度。每日觀察患者口腔內(nèi)有無(wú)潰瘍、白斑、皰疹等。術(shù)后1周每日行痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)［4］。嚴(yán)密觀察手術(shù)傷口或置管周圍皮膚有無(wú)紅腫、壓痛、瘙癢及分泌物等，傾聽患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期感染的征象。

2.2.4 對(duì)工作人員的管理

進(jìn)入心臟移植病房的工作人員需按規(guī)定著裝，穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋或穿鞋套，接觸患者前后均要嚴(yán)格洗手并用消毒液消毒雙手?；几忻?、皰疹的工作人員不能進(jìn)入移植病房工作。工作人員工作期間不得隨意外出，嚴(yán)禁在移植病房?jī)?nèi)接待非本病室人員。

3 小結(jié)

心臟移植手術(shù)是治療終末期心臟病的首選方法，它能有效地改善患者的生存質(zhì)量。術(shù)后3～6個(gè)月，感染所引起的死亡占心臟移植術(shù)后死亡率的25%［5］。而肺臟是心臟移植術(shù)后最容易發(fā)生感染的部位，病死率高達(dá)23%［6］。因此，做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是心臟移植手術(shù)患者手術(shù)成功的保障。

［1］ 徐宏耀，吳信，王旭.心臟外科監(jiān)護(hù).2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：148.

［2］ 唐夢(mèng)琳，周玨，羅澤玲，等.原位心臟移植術(shù)病人的護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（9）：837，841.

［3］ 李靜.心臟移植術(shù)后早期感染及防治.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（16）：68－69.

［4］ 李燕君，曾珠.心臟移植護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：136.

［5］ 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：915－926.

［6］ 李增琪，廖崇先，廖東山，等.16例心臟移植術(shù)后早期感染的防治.中華器官移植雜志，2001，22（4）：224－226.