心肺聽診臨床教學(xué)的方法

錢德慧1馮歡2任然3黃嵐1

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科1、護理部2、醫(yī)教部科研科3

【關(guān)鍵詞】心肺聽診；教學(xué)方法；臨床教學(xué)

早在古希臘時期，希波克拉底就提出應(yīng)用直接聽診法檢查患者，即醫(yī)生將自己的耳朵直接貼于患者的胸膛探聽胸腔內(nèi)各臟器的活動情況[1]。1816年，法國醫(yī)生雷奈克發(fā)明了聽診器。在過去的一個多世紀，聽診器被逐漸運用到臨床，它成了醫(yī)生形象的標(biāo)志，尤其在心肺疾病的診治過程中，準(zhǔn)確細致的聽診可為多種心肺疾病的診斷提供第一手的信息和重要的診斷依據(jù)，具有不可或缺的地位。

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，胸片、心電圖、心臟彩超、64排螺旋CT冠脈成像等各種儀器相繼推廣，曾作為內(nèi)科臨床教學(xué)中的重點、難點的心肺聽診器教學(xué)，有成為弱點的趨勢。其實，各種影像學(xué)檢查也都存在一定的局限性，而聽診器能及時、直接、直觀地反應(yīng)第一手原始病例資料?，F(xiàn)結(jié)合教學(xué)實踐，對心臟聽診臨床教學(xué)意義和方法進行探討。

一、心肺聽診在臨床實踐中的重要性

1. 初步觀察、診斷病情，為進一步選擇檢測儀器提供可靠參考： 心肺疾病具有發(fā)病迅的特點，而某些儀器檢查需要長時間的監(jiān)測才能提供準(zhǔn)確的依據(jù)，而通過心臟聽診，可為醫(yī)生選擇下一步儀器檢查提供可靠依據(jù)。

某患者46歲，因心悸在心內(nèi)科就診，醫(yī)生在未詳細詢問病情、做心臟聽診的情況下為患者開動態(tài)心電圖檢查。后患者在另一醫(yī)生處就診，在心臟聽診中發(fā)現(xiàn)二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期隆隆樣雜音，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音，即囑患者首先進行心臟超聲檢查，暫停動態(tài)心電圖等檢查[3]。心臟彩超明確診斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣輕度狹窄伴中重度關(guān)閉不全，后住院期間發(fā)現(xiàn)患者有陣發(fā)性房顫。該患者雖以心律失常癥狀就診，但簡單的心臟聽診即可初步判斷存在心臟結(jié)構(gòu)病變和心衰，加快了明確診斷的時間，減少了患者的就診時間和費用。

2. 彌補檢測儀器的局限性： 在多種心肺疾病中，心臟聽診可以發(fā)現(xiàn)心音改變、心臟雜音、奔馬律、血管雜音、肺部啰音等重要體征。這些異常心音常是嚴重疾病的初期信號，對心肺疾病的診斷及病情評估有重要意義，這也是目前常規(guī)儀器檢查所不能發(fā)現(xiàn)的。

某患者75歲，因胸悶3 d就診，體溫、脈搏、血壓、心電圖等檢查均無明顯異常，但在心臟聽診過程中，發(fā)現(xiàn)心尖部第一心音減弱，呈“鐘擺律”，據(jù)此懷疑患者有心肌缺血性病變，雖心電圖正常，但建議患者住院診治?；颊呷朐汉? h即發(fā)生急性下壁及正后壁心肌梗死，經(jīng)搶救及時挽救了患者生命[2]。

3. 心肺聽診是內(nèi)科教學(xué)的重要基礎(chǔ)： 臨床實踐教學(xué)注重“視、觸、扣、聽”，對于心血管疾病，聽診是尤為重要的。在內(nèi)科教學(xué)中，心肺聽診是心臟檢查中的重點和難點，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本實踐技能。通過學(xué)習(xí)心肺聽診，可直觀地展現(xiàn)心肺疾病出現(xiàn)的異常反應(yīng)，從分析產(chǎn)生這些異常反應(yīng)的原因入手，從而達到了解病癥的目的，為內(nèi)科教學(xué)提供直觀的基礎(chǔ)素材。如青年醫(yī)師不注重心肺聽診的基本功培訓(xùn)，過度依賴于儀器，將嚴重地影響?？圃\療水平的提高。

二、心肺聽診臨床教學(xué)方法的探討

1. 加強基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)： 首先，學(xué)習(xí)心肺聽診應(yīng)先了解呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的生理及病理生理。心臟每搏動一次為一個心動周期，包括等容收縮期、射血期、等容舒張期和心室充盈期。其次，理解正常心音、異常心音以及雜音的形成機制，是決定能否掌握心臟聽診的先決條件。可采用啟發(fā)式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生利用已學(xué)過的血流動力學(xué)知識對心音、附加心音、雜音的產(chǎn)生機理和聽診特點進行分析，加深學(xué)生對心臟聽診的理解[4]。

2. 心肺聽診與多媒體教學(xué)相結(jié)合： 傳統(tǒng)教學(xué)通過文字、表格、教師口技來進行講解，由于各類心音內(nèi)容多變、語言描述抽象等原因，使教學(xué)枯燥、學(xué)生難以體會。而多媒體教學(xué)突破傳統(tǒng)教學(xué)弊端，通過形象的flash動畫生動、形象、直觀的展現(xiàn)心臟收縮舒張時血流的動畫，用視覺和聽覺同時感知各類異常心音出現(xiàn)的原因，可極大的提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，使枯燥、抽象的教學(xué)變得形象、具體、易于理解。

3. 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem based learned, PBL)教學(xué)法在心肺聽診教學(xué)中的運用： PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，突破傳統(tǒng)教學(xué)法教師提問，學(xué)生回答的教學(xué)模式，要求學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，讓學(xué)生變被動為主動，增強臨床實踐能力、臨床思維能力、獨立解決問題能力[5]。在心臟聽診教學(xué)中，可先由學(xué)生自主聽診，從中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、尋找原因，最后，教師做總結(jié)分析。同時，PBL教學(xué)法運用于心肺聽診教學(xué)，改變了傳統(tǒng)心肺聽診教學(xué)的枯燥性，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

4. 結(jié)合病例實踐教學(xué)，促進理論聯(lián)系實際： 在臨床實踐教學(xué)中，應(yīng)選取典型案例進行教學(xué)，由經(jīng)驗豐富的教師指導(dǎo)，正確引導(dǎo)學(xué)生對各類心音進行判斷與思考，豐富其臨床實踐經(jīng)驗。同時，在教學(xué)中，可鍛煉學(xué)生自主操作能力、增強臨床思維、獨立思考，將理論知識與實踐充分結(jié)合。

例如，二尖瓣開瓣音的聽診是學(xué)習(xí)中的難點。首先要讓學(xué)生明白，正常情況下舒張期二尖瓣開放的聲音很小，人耳聽不見。當(dāng)二尖瓣狹窄而瓣膜彈性尚好時，在第二心音后出現(xiàn)一個音調(diào)較高而清脆短促的額外心音，不是雜音。教師通過描述患者病癥特點，結(jié)合病史、輔助檢查結(jié)果以及心臟的視觸叩診和頸動脈觸診等其他體檢指標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生進行聽診，自主思考，可提高學(xué)生興趣，培養(yǎng)臨床思維能力及診斷水平。

在現(xiàn)代內(nèi)科臨床教學(xué)中，心肺聽診以其獨特的優(yōu)勢仍是醫(yī)生必須掌握的必修課。作為一門理論與實踐性都很強的臨床診斷技術(shù)課程，應(yīng)在教學(xué)中突破傳統(tǒng)教學(xué)弊端，通過多種教學(xué)手段綜合運用，才能有效提高教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻

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5佘巍巍, 王昌明, 莫碧文, 等. 改良式PBL教學(xué)法在呼吸內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2012, (1): 118-119.

(本文編輯：黃紅稷)

錢德慧，馮歡，任然，等. 心肺聽診臨床教學(xué)的方法[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 273-274.

·醫(yī)學(xué)動態(tài)·

單劑量依托咪酯不增加膿毒癥患者病死率

氣管插管是保護膿毒癥患者氣道和保證充足通氣量常見的重要措施，但由于膿毒癥患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，氣管插管可引起致命的并發(fā)癥，而快速序列插管可能避免這類并發(fā)癥。依托咪酯經(jīng)常作為快速序列插管的誘導(dǎo)藥物，但是由于其可抑制腎上腺線粒體 11β羥化酶的活性，導(dǎo)致可逆性腎上腺功能不全，從而限制了依托咪酯在這類患者中的應(yīng)用。單劑量依托咪酯對膿毒癥患者死亡率的影響仍存在爭議，需要提供最新的更有利的證據(jù)。

為此，來自廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的學(xué)者對相關(guān)文獻進行了系統(tǒng)回顧分析，其結(jié)果表明，單劑量依托咪酯不會增加膿毒癥患者的死亡率。

研究檢索了 PubMed、Embase 和 Central 中收錄的單劑量依托咪酯對成人膿毒癥患者死亡率影響相關(guān)的隨機對照研究和觀察研究，共納入 2002至2014 年期間發(fā)表的 18 項研究(包括 2 項 RCT 和 16 項觀察研究)，單項樣本量從 62 人至 2014 人，共 5552 名膿毒血癥患者(依托咪酯組 2801 人，其他鎮(zhèn)靜劑組 2751 人)。

Meta 分析結(jié)果表明，RCTs 和觀察研究中，單劑量依托咪酯與膿毒癥患者死亡率增高無相關(guān)性，所有觀察研究亞組分析也得出一致性結(jié)論；單劑量依托咪酯可增加膿毒癥患者腎功能不全的風(fēng)險；由于現(xiàn)有資料有限，未能觀察到對住院時間、住 ICU 時間和機械通氣時間的影響。研究表明，單次劑量依托咪酯不會增加膿毒癥患者病死率。這與從前的研究結(jié)論不同，觀察研究校正后分析，影響分析和所有的亞組分析并沒有改變聯(lián)合分析結(jié)果，增加了本次結(jié)論的穩(wěn)定性。

因此，依托咪酯可繼續(xù)作為膿毒癥患者快速序列插管的用藥選擇，但本結(jié)論依賴于觀察研究，可能存在項目選擇偏差，仍應(yīng)慎重解讀。

來源： Chest

·醫(yī)學(xué)教育·

收稿日期：(2014-09-01)

文獻標(biāo)識碼：中圖法分類號： K826.2 B

通訊作者：黃嵐，Email: Huanglan260@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.037