王偉錄 李巧星 王 勇 梁東彥 李云龍

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 （昆山 215300）

高齡高危前列腺增生癥患者的治療體會(huì)

王偉錄 李巧星 王 勇 梁東彥 李云龍*

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 （昆山 215300）

高齡高危前列腺增生癥（BPH）患者是指75歲以上，合并心、肺、腦、腎等重要臟器一種或多種疾病的前列腺增生癥患者［1］。治療這些患者是泌尿外科較為棘手的問(wèn)題。傳統(tǒng)的開(kāi)放前列腺摘除手術(shù)或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），病人耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。2004年2月至2012年2月收治的高齡高危BPH患者96例，采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)（TUPKRP），取得滿意效果。

資料和方法

一、一般資料

本組96例患者，年齡75～89歲，平均82歲，均有夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難癥狀。入院前膀胱造瘺8例，留置尿管52例，并發(fā)膀胱結(jié)石15例，雙腎積水伴腎功能不全10例。伴有高血壓42例，冠心病12例，心率失常6例，腦梗死后遺癥8例，慢性支氣管炎、肺氣腫18例，糖尿病16例，腦卒中后4例。伴有一種內(nèi)科疾病的占100%，同時(shí)伴有兩種以上內(nèi)科疾病有28例（占29 %）。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）平均（24.4±7.1）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）平均（4.8±1.1）分，最大尿流率（Qmax）平均（8.0±0.5）mL/s，殘余尿量（205.5±50.1）mL。根據(jù)腹B超測(cè)量，按公式計(jì)算前列腺質(zhì)量為41～122g，平均65g。尿動(dòng)力學(xué)檢查均提示膀胱出口梗阻。

二、治療方法

術(shù)前進(jìn)行各臟器功能的評(píng)估，包括心電圖、心彩超、肝腎功能、肺功能、胸片等檢查。糾正心、肺、腎等重要臟器功能不全，包括控制肺部感染、糾正血糖、降低血壓等。長(zhǎng)期口服阿司匹林患者，須停藥一周以上。對(duì)慢性尿潴留導(dǎo)致雙腎積水伴腎功能不全者，置管引流尿液2周左右，待肌肝、尿素氮接近正常再行手術(shù)，此類病人，尿動(dòng)力學(xué)檢查往往顯示膀胱逼尿肌收縮功能減退，術(shù)中行恥骨上膀胱穿刺造瘺，若術(shù)后暫時(shí)不能排尿，則繼續(xù)從膀胱穿刺造瘺引流尿液。

采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，奧林巴斯（25.5F）等離子電切鏡，電切功率為250～280W，電凝功率為120～150W，沖洗液為0.9%的生理鹽水。經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，觀察前列腺增生情況及雙側(cè)輸尿管口及精阜的位置，一般先切除中葉，然后分別切除兩側(cè)葉，由淺入深，逐層切除，應(yīng)避免一處切得太深形成深溝，甚至穿孔；最后切除前列腺尖部，切除尖部時(shí)要特別謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵循以精阜為手術(shù)野遠(yuǎn)側(cè)的標(biāo)志，當(dāng)前列腺兩側(cè)葉明顯越過(guò)精阜時(shí)，可適當(dāng)切除越過(guò)精阜的兩側(cè)葉，否則影響術(shù)后的排尿。切除畢仔細(xì)止血，Ellik沖洗出前列腺碎片，取出電切鏡。在膀胱半充盈狀態(tài)下，檢查尖部、精阜和外括約肌，從精阜遠(yuǎn)端可以看到精阜處通向膀胱的橄欖形通道，放置三腔導(dǎo)管，水囊注水50-60ml，牽引6～8h后放松，膀胱持續(xù)沖洗1～2d。

術(shù)后嚴(yán)密觀察，予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，預(yù)防感染等。5～7d后拔除導(dǎo)尿管。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間在45～120min，術(shù)前置深靜脈套管針，術(shù)中定時(shí)觀察中心靜脈壓，前列腺組織切除后稱量為25～80g。術(shù)后牽引6～8h，膀胱沖洗1～2d。3例拔管后出現(xiàn)排尿困難，重新置入導(dǎo)尿管一周，加強(qiáng)抗感染，口服非那雄胺及坦索羅辛緩釋片一周，再拔管后均排尿通暢；4例不完全性尿失禁，口服托特羅定片并提肛訓(xùn)練，約2周左右恢復(fù)； 2例麻痹性腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)、補(bǔ)充液體等治療，2～3d后恢復(fù)腸蠕動(dòng)；1例下肢靜脈栓塞，1例腦梗塞，經(jīng)抗凝等一系列治療后，恢復(fù)良好。術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查IPSS平均（6.4±1.2）分、QoL平均（1.9±0.4）分，Qmax平均（17.8±3.4）mL/s、殘余尿量（35.0±10.4）mL。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，排尿均通暢，無(wú)尿失禁。上述各項(xiàng)指標(biāo)手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

高齡高危BPH的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，是前列腺開(kāi)放手術(shù)的相對(duì)禁忌證。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）被認(rèn)為是BPH外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其并發(fā)癥隨著年齡的增長(zhǎng)而增多，年齡大于75周歲，合并心、肺、腦、腎等重要臟器一種或多種疾病的患者尤為明顯，可導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)平衡紊亂，容易產(chǎn)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURS）［3］。

TUPKRP相對(duì)于TURP具有以下優(yōu)點(diǎn)［4］：（1）切割創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1mm，止血效果好，手術(shù)視野清晰；（2）靶組織表面溫度低，僅為40℃～70℃，作用局限，熱穿透較淺，對(duì)周圍組織損傷小［5］；（3）使用生理鹽水做介質(zhì)，避免TURS的發(fā)生［6］。

本組96例高齡高危BPH患者均安全實(shí)施了TUPKRP手術(shù)，有如下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：

1. 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)每個(gè)患者要作出全面仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，需要多科協(xié)作，制定出每個(gè)患者個(gè)體化的治療方案：（1）對(duì)于心血管疾病患者，如高血壓患者的血壓要控制在140/90mm左右；冠心病、心律失常者要改善心功能，糾正心律失常，尤其是房顫病史者，更要防止靜脈栓塞的發(fā)生；心臟出現(xiàn)任何情況都需要和內(nèi)科及麻醉醫(yī)生的充分合作；（2）對(duì)于肺氣腫及慢性支氣管炎患者，進(jìn)行肺功能的檢查，術(shù)前要霧化吸入，祛痰止咳和改善肺通氣功能，術(shù)前術(shù)后都要應(yīng)用足量抗生素，預(yù)防肺部的繼發(fā)感染；（3）對(duì)梗阻性腎功能不全患者，首先要尿管引流，一般在二周左右，改善腎功能，待肌酐接近正常水平，患者食欲好轉(zhuǎn)，精神良好，即可手術(shù)；（4）對(duì)于糖尿病患者，空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后2h控制在11mmol/L以下較合適，以減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。

2. 術(shù)中快速有效的通道式組織切除 術(shù)中需關(guān)注中心靜脈壓的變化。手術(shù)以解除尿道梗阻、恢復(fù)患者自主排尿?yàn)槟康?，把患者安全放在首位。?）對(duì)于術(shù)前各臟器評(píng)估較差的患者，只需切除中葉及兩側(cè)葉壓迫尿道的前列腺組織，形成一個(gè)橢圓形的通道，即可達(dá)到排尿效果；（2）對(duì)于前列腺偏大的患者，兩側(cè)葉常常超過(guò)精阜遠(yuǎn)端，應(yīng)將其謹(jǐn)慎切除，否則可能影響手術(shù)后的排尿功能，但要防止損傷外括約肌。術(shù)中注意患者的保暖，應(yīng)用33℃～35℃溫?zé)岬臎_洗液，減少寒冷沖洗液對(duì)心血管系統(tǒng)的干擾，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少組織耗氧量，避免患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等情況［7］。術(shù)中要立即止住動(dòng)脈的出血點(diǎn)，避免不必要的失血，出血少可使視野清晰，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間盡量控制在120min以內(nèi)。在進(jìn)行手術(shù)切割過(guò)程中，臨近包膜時(shí)稍加用力即有切穿包膜的危險(xiǎn)，因此要特別小心［8］。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵48h，減少術(shù)后膀胱痙攣。

3. 術(shù)后要嚴(yán)密觀察 術(shù)后立即監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征的變化。膀胱沖洗液的顏色應(yīng)該是微淡血性，沖洗1～2d。氣囊導(dǎo)尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)約6～8h后放松，放松后若沖洗液顏色明顯加深，則再次牽引。術(shù)后預(yù)防肺部感染、避免心肺并發(fā)癥的發(fā)生是這類高危BPH患者的重點(diǎn)。提倡早期下床活動(dòng)，防止靜脈栓塞。

前列腺增生/外科學(xué)； 老年人， 80以上

1 寧新榮， 王毓斌， 馮中文， 等. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高齡高危前列腺增生癥： 附216例. 中國(guó)男科學(xué)雜志2009； 23（10）： 54-56

2 Muschter R， Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasin. Urologe A 2008； 47（2）： 155-165

3 仝墨澤， 于干， 劉見(jiàn)輝， 等. 經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)與普通電切治療前列腺增生的療效比較. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2014； 28（5）： 58-59， 65

4 劉定益， 顧炯， 張翀宇， 等. 經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療高危前列腺增生的臨床觀察. 中華泌尿外科雜志2009； 47（7）： 545-547

5 譚攀峰， 陳建軍， 李超， 等. 經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效評(píng)價(jià). 現(xiàn)代泌尿外科雜志2008； 13（6）： 440-442

6 劉鴻燕， 劉文彬， 蔡莘， 等. 經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)與TURP治療前列腺增生療效比較. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2005； 26（18）： 1727

7 唐順利， 鐘明， 李凱， 等. 普通電切和雙極等離子電切治療BPH的療效比較. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2012； 26（5）： 48-50，52

8 黃永斌， 陳紅其， 劉奎， 等. 經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療高危高齡前列腺增生癥48例報(bào)告. 中國(guó)男科學(xué)雜志2006； 20（12）： 37-38

（2014-11-18收稿）

*通訊作者， E-mail： liyunlong3002@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.015

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