何太雯 宮媛媛

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·綜 述·

年齡相關(guān)性黃斑變性合并視網(wǎng)膜色素上皮脫離的診治△

何太雯 宮媛媛＊

視網(wǎng)膜色素上皮脫離(PED)是視網(wǎng)膜色素上皮的基底膜與Bruch膜之間的分離。滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性(eAMD)合并PED，可表現(xiàn)為有脈絡(luò)膜新生血管的存在。在脈絡(luò)膜新生血管的形成中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)起著重要作用。所以抗VEGF治療已成為目前AMD防治的一個(gè)研究熱點(diǎn)。本文對(duì)AMD合并PED的分類和治療進(jìn)展綜述如下。

視網(wǎng)膜色素上皮脫離(pigment epithelial detachment，PED)是視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的基底膜與Bruch膜之間的分離。RPE間有緊密連接，構(gòu)成視網(wǎng)膜的外屏障，避免脈絡(luò)膜血管正常生理性漏出液進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層。但某些眼底病可導(dǎo)致RPE與Bruch膜的連接松弛無(wú)力，出現(xiàn)PED。滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性(exudative age-related macular degeneration, eAMD) 合并PED，可表現(xiàn)為有脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)的存在，這種病理性新生血管可以穿過(guò)Bruch 膜生長(zhǎng)到RPE下或神經(jīng)上皮下面，使得RPE脫離。然而也有部分PED患眼并沒(méi)有明確的影像學(xué)依據(jù)表明CNV存在。AMD合并PED的自然病程發(fā)展還沒(méi)有完全明了，可能是一個(gè)持續(xù)的退行性病變過(guò)程，繼發(fā)于Bruch膜“廢物”累積和脂類沉積及CNV[1]。一個(gè)被廣泛接受的PED發(fā)病機(jī)理的假設(shè)是Bruch膜脈絡(luò)膜的滲透系數(shù)降低，脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮之間的液體交換減少?gòu)亩霈F(xiàn)PED。

由于PED表現(xiàn)多樣，往往治療反應(yīng)不一，有一定的不確定性。Kalouda等[2]報(bào)道，30眼AMD合并PED與30眼AMD未合并PED組玻璃體注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)對(duì)比，合并PED組11眼PED無(wú)改變，12眼PED減小，7眼PED明顯減小。BCVA平均成對(duì)差-0.08 logMAR (P=0.46)，PED組需要更多注射次數(shù)。Freeman等[3]報(bào)道了43例AMD合并CNV的患者，其中13例AMD患者合并大PED，30例AMD患者未合并PED或微小PED，玻璃體注射貝伐單抗后，2組視力提高相似。合并大PED組視網(wǎng)膜內(nèi)積液治療后很快消失，但PED下積液長(zhǎng)期沒(méi)有變化。

在CNV的形成中，VEGF起著重要作用， 是已知功能最強(qiáng)的促血管生成因子，可增加微血管通透性、刺激內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增加蛋白酶和組織因子產(chǎn)生，從而誘導(dǎo) CNV的生成。所以抗VEGF治療已成為目前AMD防治的一個(gè)研究熱點(diǎn)。本文對(duì)AMD合并PED的分類和治療進(jìn)展綜述如下。

1 AMD合并PED的分類

1.1 玻璃膜疣性PED 玻璃膜疣性 PED是無(wú)血管性或干性AMD的主要特征，表現(xiàn)為大的、融合性的軟性玻璃膜疣。玻璃膜疣性PED與大玻璃膜疣現(xiàn)仍沒(méi)有明確的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，年齡相關(guān)性眼病研究定義了玻璃膜疣性PED>350 μm，玻璃膜疣>125 μm[4]。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)早期示強(qiáng)熒光并逐漸增強(qiáng)，晚期無(wú)熒光滲漏。吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)示早期弱熒光并持續(xù)至晚期，玻璃膜疣性PED邊界或中間沒(méi)有強(qiáng)熒光可與CNV鑒別。自發(fā)熒光典型表現(xiàn)為等熒光、強(qiáng)自發(fā)熒光，但也可表現(xiàn)自發(fā)熒光降低。相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)表現(xiàn)為平滑的波浪形高反射RPE脫離光帶。在一個(gè)前瞻性、多中心研究中，282例玻璃膜疣性PED眼，5年中19%進(jìn)展為地圖樣萎縮，23%進(jìn)展為新生血管性AMD[4]。

1.2 漿液性PED 漿液性PED是新生血管性或濕性AMD的典型表現(xiàn)，表現(xiàn)為明顯的圓形或卵圓形RPE脫離。FFA表現(xiàn)早期強(qiáng)熒光，并快速均勻淤積至PED區(qū)，邊界清晰，晚期熒光強(qiáng)度仍保持ICGA示弱熒光。自發(fā)熒光表現(xiàn)為脫離區(qū)強(qiáng)自發(fā)熒光周圍環(huán)繞弱自發(fā)熒光。OCT表現(xiàn)為邊界清晰的、陡峭的RPE隆起，RPE下方均勻低反射區(qū)。Yannuzzi等[5]報(bào)道，154例新生血管性AMD中，漿液性PED(>2倍視盤大小)發(fā)病率為10.4%。Hartnett等[6]報(bào)道，無(wú)明顯新生血管性AMD合并漿液性PED患者，平均隨訪30個(gè)月后，34%出現(xiàn)CNV，38%PED變平或消失，28%沒(méi)有變化。

1.3 血管性PED 血管性PED是引起視力下降的高危因素，即I型CNV。可表現(xiàn)為平滑、邊界清晰的PED，也可表現(xiàn)為不規(guī)則形狀和高度。FFA顯示晚期強(qiáng)熒光滲漏，ICGA顯示晚期強(qiáng)熒光。血管性PED的自發(fā)熒光研究較少，Karadimas等[7]報(bào)道7例血管性PED患者PED處自發(fā)熒光增強(qiáng)，其中3例弱自發(fā)熒光環(huán)繞，與漿液性PED類似。OCT表現(xiàn)為RPE下高反射層。血管性PED預(yù)后差異明顯，一方面可以表現(xiàn)為相對(duì)良性：一些患者沒(méi)有臨床癥狀，新生血管持續(xù)生長(zhǎng)，視力也沒(méi)有明顯下降；另一方面，大的血管性或出血性PED，視力明顯下降。而且，還可以轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐虲NV，出現(xiàn)快速而嚴(yán)重的視力下降。

1.4 特殊類型的血管性PED

1.4.1 息肉樣脈絡(luò)膜血管病變 息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)是AMD的特殊亞型或者是一個(gè)獨(dú)立的疾病仍存在爭(zhēng)議。它的3個(gè)特征：①視網(wǎng)膜下橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶；②脈絡(luò)膜內(nèi)層的異常血管形態(tài)呈分支狀或扇形的新生血管網(wǎng)，血管末端息肉樣的膨大灶；③出血性PED。FFA顯示病灶區(qū)滲漏，晚期熒光積存，缺乏特異性。ICGA顯示異常分支的脈絡(luò)膜血管網(wǎng)，息肉狀擴(kuò)張、膨隆病灶，熒光染色增強(qiáng)，晚期染料滲漏。OCT顯示PCV息肉和分支血管網(wǎng)可能在RPE和Bruch膜之間或者Bruch膜下，表現(xiàn)為RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高反射層呈穹隆狀隆起，表面不規(guī)則，邊緣陡峭，其下或RPE光帶水平可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣改變?？珊喜⑸窠?jīng)上皮脫離。呈漿液性PED或漿血性PED。

1.4.2 視網(wǎng)膜血管瘤樣增生 視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(retinal angiomatous proliferation，RAP)的特點(diǎn)是，病變的早期可見(jiàn)視網(wǎng)膜層間的新生血管，新生血管可與正常的視網(wǎng)膜血管吻合，并向深層發(fā)展，最終與脈絡(luò)膜新生血管吻合，引起視網(wǎng)膜出血、滲出和水腫。Yannuzzi等[8]定義了RAP的3個(gè)階段：①視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管生長(zhǎng)；②視網(wǎng)膜下新生血管膜生長(zhǎng)，與脈絡(luò)膜血管吻合；③出現(xiàn)血管性PED。FFA可表現(xiàn)為隱匿性CNV，視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下邊界不清的熒光滲漏。ICGA顯示特征性的與新生血管部位相對(duì)應(yīng)的“熱點(diǎn)”。 OCT可表現(xiàn)為RPE少許升高或平坦的PED伴病灶處RPE信號(hào)斷裂，通過(guò)連續(xù)的高反射OCT信號(hào)能夠鑒別病灶是在RPE下還是視網(wǎng)膜內(nèi)。外界膜的破壞，視網(wǎng)膜內(nèi)水腫，黃斑囊樣水腫能夠鑒別這類型的PED和Ⅱ型CNV。

2 AMD合并PED的治療

2.1 抗VEGF藥物 抗VEGF目前應(yīng)用主要有貝伐單抗(bevacizumab)、雷珠單抗(ranibizumab)、阿柏西普(aflibercept)。哌加他尼鈉是首個(gè)獲準(zhǔn)用于治療AMD的抗VEGF藥物，它可與細(xì)胞外VEGFl65結(jié)合，抑制其活性，阻礙其與VEGF受體結(jié)合，從而抑制新生血管生成。但哌加他尼鈉只有一個(gè)作用位點(diǎn)，治療效果欠佳，已少應(yīng)用于眼科臨床。本文主要將其他3種藥物性質(zhì)綜述如下。

貝伐單抗是一種重組的人類單克隆IgG1抗體，可結(jié)合并阻斷所有VEGF-A的異構(gòu)體，直接阻斷VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞表面的R1、R2受體相結(jié)合，從而使內(nèi)源化VEGF的生物活性失效，包括內(nèi)皮細(xì)胞促有絲分裂活性、血管通透性增加活性和促血管生成活性，從而抑制新生血管的形成。

雷珠單抗是由貝伐單抗的部分抗體片段衍生加工而成，是一種重組的可識(shí)別人VEGF 所有同分異構(gòu)體的人源化單克隆抗體的Fab 片段，對(duì)人VEGF的所有亞型都具有特異性和親和力。主要作用機(jī)制為結(jié)合 VEGF165、VEGF121和VEGF110，減少內(nèi)皮細(xì)胞的增生，阻止血管滲透和新生血管的形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[9]表明，玻璃體內(nèi)注射分子量較大的貝伐單抗不能穿透猴視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜，而注射雷珠單抗則可在1 h內(nèi)完全滲透視網(wǎng)膜全層，且可測(cè)得玻璃體內(nèi)藥物的半衰期為3.2 d。

阿柏西普是一種重組融合蛋白人VEGF受體1和VEGF受體2部分與人IgG1的Fc部分融合而成，能更廣泛結(jié)合VEGF家族成員。阿柏西普與VEGF-A和VEGF-B，抑制新生血管生成、降低血管通透性。與雷珠單抗不同，阿柏西普亦與胎盤生長(zhǎng)因子(PIGF)結(jié)合。PIGF被認(rèn)為在新生血管形成、增加血管通透性方面，與VEGF-A起協(xié)同作用，因此阿柏西普有望獲得更好療效。Patel等[10]在3例對(duì)貝伐單抗和雷珠單抗無(wú)效的新生血管性AMD合并PED患者中，玻璃體注射阿柏西普后，視網(wǎng)膜下積液和PED可完全或幾乎完全消退，視力也獲得提高。

2.2 維速達(dá)爾PDT 與抗VEGF治療的原理不同，維速達(dá)爾PDT可以通過(guò)非產(chǎn)熱性激光引發(fā)的光化學(xué)反應(yīng)封閉CNV，從而盡快結(jié)束病程并最大限度地穩(wěn)定患者的視力。PDT是既不明顯損傷CNV表面的視網(wǎng)膜組織，又能選擇性地破壞CNV的安全、有效手段。

2.3 治療效果

2.3.1 玻璃膜疣性PED 目前針對(duì)玻璃膜性PED治療的研究較少，并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療。有報(bào)道[4]口服抗氧化劑似乎能降低地圖樣萎縮和CNV的形成。黃斑激光治療玻璃膜疣的效果各個(gè)文獻(xiàn)結(jié)果不同甚至相反。Querques等[11]報(bào)道1例AMD合并玻璃膜疣性PED患者，玻璃體注射哌加他尼鈉3 d后最佳矯正視力(BCVA)20/32，1個(gè)月后BCVA降至20/200，并發(fā)展成地圖樣萎縮。Gallego-Pinazo等[12]報(bào)道，6例患者6眼玻璃膜疣性PED 玻璃體注射雷珠單抗后,BCVA在治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OCT測(cè)試中央視網(wǎng)膜厚度下降21 μm。所有患者在第1次注射后視物變形都消失并不再?gòu)?fù)發(fā)，沒(méi)有患者發(fā)生CNV和萎縮改變。以上對(duì)于玻璃膜疣性PED的治療研究中，樣本數(shù)都較少，隨診時(shí)間沒(méi)有足夠長(zhǎng)，對(duì)于此類PED仍需進(jìn)一步研究。

2.3.2 漿液性PED Ritter等[13]研究顯示，玻璃體注射雷珠單抗后6個(gè)月PED體積顯著降低42%，而至9個(gè)月和12個(gè)月與治療前相比沒(méi)有明顯變化。在整個(gè)隨訪過(guò)程中，BCVA、視網(wǎng)膜體積、黃斑靈敏度保持穩(wěn)定，1例在注射5次后出現(xiàn)視力下降4行，視網(wǎng)膜色素上皮撕裂。這種治療方法可以降低無(wú)血管性PED的體積，但時(shí)間沒(méi)有超過(guò)1年，而且對(duì)提高視力和改善微視野沒(méi)有效果。

Lommatzsch等[14]研究顯示，328例AMD合并漿液性PED患者，86例玻璃體注射貝伐單抗，128例注射雷珠單抗，60例注射哌加他尼，54例注射曲安奈德合并PDT，治療后BCVA提高0.066 logMAR，視網(wǎng)膜厚度在所有患者都降低，貝伐單抗和雷珠單抗的治療效果優(yōu)于哌加他尼和曲安奈德合并PDT，41例(12.5%)發(fā)生RPE撕裂。漿液性PED不僅視網(wǎng)膜內(nèi)水腫和視網(wǎng)膜下積液，RPE下也有積液，所以合并漿液性PED的AMD較經(jīng)典型CNV的AMD難治。大多數(shù)漿液性PED患者僅能減小PED，且RPE撕裂是否與治療相關(guān)仍未知，所以長(zhǎng)期的治療方案需進(jìn)一步確定。

有文獻(xiàn)[15]顯示，隱匿性CNV合并漿液性PED在PDT后，視力預(yù)后并不令人滿意。Saito等[16]認(rèn)為，PDT經(jīng)典型AMD合并漿液性PED與未合并漿液性PED相比，BCVA顯著下降(平均下降4.72行)，視力下降的主要原因是并發(fā)癥的發(fā)生(RPE撕裂和視網(wǎng)膜下出血)。

2.3.3 血管性PED 血管性PED的治療，現(xiàn)在仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，對(duì)于此病還沒(méi)有一個(gè)推薦的治療方案。Veritti等[17]研究表明，40眼AMD繼發(fā)的血管性PED在玻璃體注射抗VEGF藥物后經(jīng)過(guò)12個(gè)月隨訪，最好矯正視力沒(méi)有顯著變化，中心視網(wǎng)膜厚度和PED高度明顯降低，而CNV沒(méi)有變化，表明在血管性的PED抗VEGF治療后，視力穩(wěn)定但沒(méi)有明顯提高，但視網(wǎng)膜形態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，可能對(duì)疾病的發(fā)展過(guò)程有益。

Introini等[18]研究表明，132眼AMD合并血管性PED，38眼PDT，44眼玻璃體注射曲安奈德合并PDT，50眼抗VEGF治療，平均隨訪時(shí)間20.5個(gè)月。在12個(gè)月時(shí)，PDT眼和曲安奈德合并PDT眼顯著視力下降(CNV眼下降 -0.67 和-0.37 logMAR，RAP眼下降-0.55 和-0.31 logMAR)。其中PDT組14眼發(fā)生視網(wǎng)膜上皮撕裂，曲安奈德合并PDT組6眼發(fā)生視網(wǎng)膜上皮撕裂。而抗VEGF組輕微視力下降，14眼發(fā)生視網(wǎng)膜上皮撕裂。合并CNV的血管性PED和有較好基礎(chǔ)視力的患眼發(fā)生急性視網(wǎng)膜上皮撕裂有更高的風(fēng)險(xiǎn)，這表明對(duì)血管性PED仍缺少有效的治療方法。目前，抗VEGF治療仍只能維持。

2.3.4 PCV PCV單獨(dú)應(yīng)用抗VEGF治療效果不如AMD那樣令人滿意。Hatz等[19]在202例疑似新生血管性AMD并應(yīng)用雷珠單抗無(wú)效的患者中，應(yīng)用ICGA檢查發(fā)現(xiàn)PCV的患病率較高(3.8%～21.5%)。但是PDT聯(lián)合抗VEGF治療能取得好的療效，甚至PDT聯(lián)合抗VEGF加類固醇激素三聯(lián)治療最近也顯示出是一個(gè)非常有希望的方法。Kang等[20]報(bào)道了隨訪3年的34例PCV眼，聯(lián)合PDT和玻璃體注射貝伐單抗治療，21眼(61.8%)出現(xiàn)了至少1次的復(fù)發(fā)，平均BCVA治療前0.59 ± 0.35 logMAR，治療后隨訪3年后0.39 ± 0.34 logMAR。治療后息肉的大小和位置對(duì)視力的影響有明顯相關(guān)性，認(rèn)為此種治療方法顯示了良好的視力預(yù)后，PCV患者視力顯著提高，治療后3年，88.2%的患者避免了視力喪失。此外Kang等[21]還比較了63例PCV，19眼經(jīng)PDT，23眼經(jīng)抗VEGF治療，20眼用PDT聯(lián)合抗VEGF治療，2年隨訪發(fā)現(xiàn)PDT組和PDT加抗VEGF聯(lián)合治療組比治療前視力明顯提高，抗VEGF組沒(méi)有提高。聯(lián)合治療組在隨訪中的視力及2年后的視力都較PDT組和抗VEGF組更好。然而Inoue等[22]也比較了PDT和雷珠單抗在PCV患者的療效，77例患者，33例玻璃體注射雷珠單抗，44例應(yīng)用PDT，2組在治療前和治療后3、6、12個(gè)月視力無(wú)明顯差異，但在治療后18個(gè)月和24個(gè)月，抗VEGF組的BCVA較PDT組好。各文獻(xiàn)結(jié)果不同，需要更多的樣本和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)比較各治療方法的利弊。

2.3.5 RAP RAP現(xiàn)在仍沒(méi)有一個(gè)確定的治療方案。Maier等[23]在33例三期RAP眼中給予玻璃體注射雷珠單抗，隨訪8個(gè)月，BCVA從治療前l(fā)ogMAR 0.71 提高到 logMAR 0.67，視網(wǎng)膜中央厚度下降了70 μm。Seidel等[24]應(yīng)用PDT聯(lián)合玻璃體注射雷珠單抗治療也取得了好的療效，6個(gè)月隨訪BCVA提高了(9.2±8.5)個(gè)字母，12個(gè)月提高了(8.7±11.4)個(gè)字母。Shirakata等[25]則應(yīng)用玻璃體注射貝伐單抗，Tenon囊下注射曲安奈德和低劑量PDT聯(lián)合治療RAP，BCVA由0.489 logMAR 提高至 0.294 logMAR，三聯(lián)治療能顯著減少治療次數(shù)(玻璃體注射貝伐單抗平均1.4次)。Parodi等[26]認(rèn)為在1期和2期RAP治療中，玻璃體注射貝伐單抗和雷珠單抗效果相似。

在血管性和漿液性PED的治療效果方面，不同文獻(xiàn)也有不同結(jié)論。Inoue 等[27]報(bào)道玻璃體注射雷珠單抗，在穩(wěn)定和提高視力方面，漿液性PED較血管性PED效果好。而Panos等[28]對(duì)61例(61眼)AMD合并PED的患者應(yīng)用玻璃體注射雷珠單抗0.5 mg進(jìn)行研究，其中32眼血管性PED，29眼漿液性PED，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，BCVA在血管性PED組平均提高0.09 logMAR，在漿液性PED組平均提高0.13 logMAR，血管性PED組的PED高度下降135 μm，漿液性PED組下降180 μm。2組患者治療前后BCVA有顯著性差異，但2組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 PED解剖復(fù)位與BCVA提高沒(méi)有相關(guān)性，其中的原因可能是樣本大小和選擇方面(PCV和RAP是否剔除)的差異所導(dǎo)致的。

2.4 聯(lián)合治療 目前的循證醫(yī)學(xué)[29-30]提示，抗VEGF和PDT聯(lián)合應(yīng)用，與單獨(dú)抗VEGF治療相比未明顯提高視力，但可從總體上減少抗VEGF藥物的重復(fù)使用次數(shù)，具有良好的耐受性。尤其對(duì)于全身疾患不適于抗VEGF治療或懼怕眼內(nèi)注射，經(jīng)濟(jì)狀況不能承受抗VEGF治療，單獨(dú)使用抗VEGF治療療效不佳的患者，PDT仍然具有存在的價(jià)值。

Maier等[31]和Ladas等[32]均報(bào)道，PDT聯(lián)合玻璃體注射貝伐單抗治療，比單獨(dú)PDT更有效，可能是因?yàn)樨惙慰箿p少PDT后的血管生長(zhǎng)因子和炎癥因子。

Hajouli等[33]報(bào)道了27例PDT聯(lián)合玻璃體注射雷珠單抗和Tenon膜下注射曲安奈德三重治療PED，1個(gè)月后復(fù)查，23例PED完全恢復(fù)，1例眼壓升高，1例RPE撕裂，認(rèn)為聯(lián)合治療取得了好的效果。

3 相關(guān)并發(fā)癥

玻璃體注射抗VEGF患者中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是結(jié)膜出血，眼疼痛，玻璃體后脫離，玻璃體飛蚊癥和眼內(nèi)壓增加，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括眼內(nèi)炎，視網(wǎng)膜脫離，創(chuàng)傷性白內(nèi)障，RPE撕裂、萎縮。

Saito等[34]報(bào)道了1例78歲男性AMD合并PED患者，在第1次玻璃體注射阿柏西普后1個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)RPE撕裂。雖然這只是個(gè)例，RPE撕裂也可能是AMD的自然發(fā)展結(jié)果，但是我們?nèi)詰?yīng)該重視玻璃體注射阿柏西普可能是RPE撕裂的危險(xiǎn)因素。

Clemens等[35]報(bào)道1例67歲女性隱匿性CNV合并黃斑下PED患者連續(xù)3次玻璃體注射雷珠單抗后出現(xiàn)玻璃體黃斑粘連(vitreomacular attachment，VMA)，2個(gè)月后出現(xiàn)視力下降，檢查發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔。連續(xù)玻璃體注射可能改變了玻璃體性質(zhì)，導(dǎo)致了玻璃體后脫離或VMA。治療后出現(xiàn)視力下降或視物變形，可能是AMD病情進(jìn)展，也可能與不完全玻璃體后牽拉引起的牽引和黃斑裂孔有關(guān)。

Clemens等[36]報(bào)道，103眼AMD合并PED，其中50例纖維血管性PED、53例漿血性PED，抗VEGF治療后，纖維血管性PED未出現(xiàn)RPE撕裂，15例漿血性PED出現(xiàn)RPE撕裂。近紅外OCT成像(near-infrared reflectance imaging，NIR)在漿血性PED出現(xiàn)高反射光帶是RPE撕裂即將出現(xiàn)的信號(hào)。

Day等[37]研究，6 154例新生血管性AMD抗VEGF治療(貝伐單抗、雷珠單抗或哌加他尼鈉)與6 154例新生血管性AMD未行抗VEGF治療對(duì)比，注射后并發(fā)眼內(nèi)炎、孔源性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、葡萄膜炎、玻璃體出血。在2年的隨訪里，眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.09%，葡萄膜炎為0.11%，玻璃體出血為 0.23%，明顯高于未行抗VEGF治療組。用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，抗VEGF治療組發(fā)生嚴(yán)重眼部并發(fā)癥危險(xiǎn)高102%，眼內(nèi)炎葡萄膜炎玻璃體出血在2組病例中都很少發(fā)生，但抗VEGF治療組發(fā)生率比未治療組高，嚴(yán)重眼部并發(fā)癥的綜合風(fēng)險(xiǎn)明顯比未治療組高。

Grigoropoulos等[38]報(bào)道玻璃體注射雷珠單抗治療PED后出現(xiàn)全層黃斑裂孔。

PDT不良反應(yīng)：暫時(shí)性脈絡(luò)膜血管低灌注，一過(guò)性視物模糊(視網(wǎng)膜水腫與漿液性視網(wǎng)膜脫離)與治療相關(guān)的嚴(yán)重視力下降(較多的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜下出血，玻璃體積血，視網(wǎng)膜色素上皮撕裂出血，大量的視網(wǎng)膜下積液)，光照射部位RPE萎縮。國(guó)外文獻(xiàn)[39]報(bào)道，PDT后RPE萎縮發(fā)生率是3.9%，重復(fù)治療后的發(fā)生率上升為39%[40]。

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(本文編輯 諸靜英)

國(guó)家“973”計(jì)劃項(xiàng)目(2011CB707506)；上海市自然科學(xué)基金(12ZR1424500)；國(guó)家自然科學(xué)基金(81300774)；眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題(07Z22911)

上海市公共衛(wèi)生臨床中心眼科 上海 201508；＊上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科 上海 200080

宮媛媛(Email：gyydr@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.019

2014-09-17)