張向榮 裔式坤 王宏法

脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折23例

張向榮 裔式坤 王宏法

Pilon骨折；內(nèi)固定術(shù)；療效比較

Pilon骨折是指波及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，特點(diǎn)為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨壓縮，甚至出現(xiàn)骨缺損，還常常伴發(fā)腓骨下段骨折（75%～85%）和嚴(yán)重軟組織挫傷，致殘率及傷后并發(fā)癥發(fā)生率都比較高。近幾年我們采用SYNTHES設(shè)計(jì)的脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折，取得滿意療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年10月—2010年10月本院骨科收治Pilon骨折[1]以脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓接骨板固定23例為治療組，男20例，女3例；年齡18.5～56.6歲，平均37.55歲。致傷原因：交通傷16例，墜落傷5例，壓砸傷2例，其中2例開(kāi)放骨折屬GustiloⅠ型；Rǔedi-Allgower分類(lèi)[1]：Ⅰ型 3 例，Ⅱ型16例，Ⅲ型4例。2003年7月—2007年10月收治Pilon骨折用普通鋼板固定的25例為對(duì)照組，男21例，女4例；年齡19.7～55.8歲，平均37.75歲。致傷原因：交通傷18例，墜落傷4例，擠壓傷3例；Rǔedi-Allgower分類(lèi)：Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型2例。兩組年齡、性別、分型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 治療組：入院后給予持續(xù)跟骨牽引、消腫等治療，約1～2周腫脹消退后手術(shù)。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，合并腓骨下段骨折者，以1/3管型鋼板行腓骨固定，然后行脛骨固定。取脛前縱行切口約4cm，保護(hù)大隱靜脈，銳性顯露骨折端及脛距關(guān)節(jié)面，清除骨折端軟組織及血腫，頂壓復(fù)位關(guān)節(jié)面，缺損部植入異體人工骨，劈裂骨塊復(fù)位后行克氏針臨時(shí)固定，C臂透視確定關(guān)節(jié)面平整，骨折力線好，筋膜下分離，插入脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓接骨板，調(diào)整好鋼板與脛骨接觸面，小切口顯露螺孔，先行中間固定一枚普通螺釘，下端固定3～4枚鎖定釘，上端固定2～3枚鎖定釘，攝片確定骨折復(fù)位固定滿意后，沖洗縫合，放置引流片。對(duì)照組：予以持續(xù)跟骨牽引、消腫治療，約1～2周左右腫脹消退后手術(shù)治療。按常規(guī)方法行完全切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，如果合并有腓骨遠(yuǎn)端骨折，先行腓骨固定，選擇1/3管型鋼板固定，然后再脛骨固定，并置皮片引流，石膏固定 4～6周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染及消腫等治療，48h拔除引流片，早期指導(dǎo)肌肉等長(zhǎng)收縮，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成，治療組術(shù)后第2天開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)，1周扶拐不負(fù)重行走，10～12周根據(jù)X線結(jié)果逐漸負(fù)重。對(duì)照組約于4～6W拆除石膏，逐步功能鍛煉，負(fù)重時(shí)間同前。

2 結(jié) 果

隨診時(shí)間6～32個(gè)月，平均18個(gè)月。所有患者于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，參照Mazur評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。治療組優(yōu) 19例，良 3例，可 1例，優(yōu)良率95.7%。對(duì)照組優(yōu)15例，良1例，可8例，差1例；術(shù)后發(fā)生局部皮膚壞死1例，切口延遲愈合1例，均經(jīng)換藥后愈合，優(yōu)良率64.0%。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.85，P＜0.05）。

3 討 論

Rockwood等[3]認(rèn)為，Pilon骨折應(yīng)包括：①踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折；②內(nèi)踝骨折；③脛骨前緣骨折；④脛骨后面橫形骨折。普通鋼板對(duì)于粉碎性骨折難以達(dá)到有效的固定，關(guān)節(jié)面復(fù)位后二次丟失可能性大，且強(qiáng)大的壓力及術(shù)中廣泛剝離影響骨折端骨膜血運(yùn)，術(shù)后石膏固定，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；加上鋼板的靜止固定，應(yīng)力遮擋明顯，不利于骨折愈合。即普通板無(wú)法達(dá)到Blouth提出治療Pilon骨折的“3P”目標(biāo)[4]。本研究中脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓接骨板解剖設(shè)計(jì)、鎖定結(jié)構(gòu)，采用MIPPO技術(shù)，減少了對(duì)骨折區(qū)軟組織的剝離及骨折端的血運(yùn)破壞，鋼板螺孔鎖定固定，即可獲得穩(wěn)定、堅(jiān)強(qiáng)固定[5]，有利于骨折愈合及早期功能恢復(fù)。付常國(guó)等[6]認(rèn)為，脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端薄而不均勻，有利于應(yīng)力分散，符合生物力學(xué)要求。本研究也證實(shí)應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折的臨床療效優(yōu)于應(yīng)用普通鋼板者。

脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓接骨板的手術(shù)操作技術(shù)：①鋼板長(zhǎng)度的選擇：Sommer等[7]認(rèn)為，鋼板的長(zhǎng)度和螺釘?shù)奈恢每梢愿淖冧摪迓葆數(shù)呢?fù)荷情況，鋼板越長(zhǎng)，由于螺釘工作力臂的改變，作用于螺釘?shù)陌纬隽υ叫?，在較長(zhǎng)范圍內(nèi)彎曲鋼板可以減少鋼板局部負(fù)荷，減少鋼板疲勞斷裂，同時(shí)加上螺釘角穩(wěn)定性提供了彈性固定條件，允許骨折端在負(fù)重時(shí)有輕微的移動(dòng)，保證肉芽組織正常分化生長(zhǎng)，相對(duì)良好的血運(yùn)為骨痂生長(zhǎng)提供一定條件。因此在選擇鋼板的長(zhǎng)度時(shí)應(yīng)注意鋼板長(zhǎng)度與骨折區(qū)的比值，粉碎性骨折大于2～3。②螺釘?shù)氖褂茫郝葆敂Q入的順序至關(guān)重要，術(shù)中如果需要聯(lián)合使用鎖定螺釘和普通螺釘，必須先以普通螺釘復(fù)位，再用鎖定螺釘加強(qiáng)固定。螺釘密度即擰螺釘量與鋼板孔數(shù)比值小于0.4～0.5，鎖定螺釘必須沿鎖定孔的軸線置入，否則不能達(dá)到鎖定效果。斜向進(jìn)入螺釘孔，鎖定螺紋對(duì)線不良，將導(dǎo)致其松動(dòng)和復(fù)位丟失，擰入過(guò)緊，可能導(dǎo)致螺紋錯(cuò)扣，后期導(dǎo)致內(nèi)固定取出失敗，因此，必須正確使用導(dǎo)向器及限力手柄。

普通鋼板治療Pilon骨折需行廣泛剝離，出血多，又因兩端無(wú)鎖定易造成固定不穩(wěn)固，骨折延遲愈合或不愈合概率高。脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓接骨板在治療Pilon骨折中，解決了復(fù)位困難、固定不堅(jiān)強(qiáng)及較好的保證了血供，有利于術(shù)后早期指導(dǎo)患者康復(fù)治療，減少關(guān)節(jié)僵硬、骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

［1］榮國(guó)威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1185-1186.

［2］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Longterm follow-up wilh gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964-975.

［3］ Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Fractrues in adults［M］.4th ed.Philadelphia&New York：Lippincott-Raven，1996：2236-2245.

［4］Blouth P，Weiner L，Bergman M，et al.Pilon fractures：treatment with combined internal and external fixation［J］.J ortop Trauma，1993，7（6）：489-496

［5］詹開(kāi)喜，王以進(jìn)，華全科，等.脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性Pilon骨折的生物力學(xué)研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（6）：515-518.

［6］付常國(guó)，劉國(guó)華，宋自昌.鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2009，15（4）：298-300.

［7］Sommer C，Gawtier E，Muller M，et al First clinical results of the locking compression plate（LCP）［J］.Injury，2003，34（supp1 2）：43-54.

（收稿：2014-02-20 修回：2014-06-27）

浙江省臺(tái)州曙光醫(yī)院骨科（臺(tái)州 318050）

張向榮，Tel：15305760829；E-mail：rfyzm@163.com