楊炯 章建東 姜頌軍 方玉明 蔣渭仙 何金林 李森強(qiáng)

●診治分析

前后聯(lián)合入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折22例分析

楊炯 章建東 姜頌軍 方玉明 蔣渭仙 何金林 李森強(qiáng)

脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折占所有下肢骨折的比例少于10%，并且男性較女性更為常見，其發(fā)病年齡廣泛，但兒童和老年患者少見，致傷原因多為車禍和高處墜落傷。這些骨折被形象地比喻為Pilon骨折或天花板骨折[1]。我院自2012年1月至2014年5月采用前后聯(lián)合入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折，臨床療效較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折22例，男14例，女8例；年齡 32～72歲，平均50.45歲；左側(cè)4例，右側(cè)17例，雙側(cè)1例；高處墜落傷10例，車禍傷6例，行走摔傷5例，重物壓砸傷1例。骨折按照AO/OTA分型[2]評(píng)定，均為C3型骨折。本組患者均為閉合性骨折，均有腓骨骨折，無其他合并傷。均擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在傷后6～21d（平均9.18d）腫脹消退后進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，選擇漂浮體位，患肢放置氣囊止血帶。先取健側(cè)臥位，取脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)入路，復(fù)位腓骨骨折用管型鎖定或外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，以獲得下肢長(zhǎng)度，繼而復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折塊，先用克氏針臨時(shí)固定，C臂x機(jī)透視骨折復(fù)位滿意用脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)鎖定鋼板固定。再取平臥位，取脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)正中入路，經(jīng)踝橫韌帶后至第二跖骨基底部，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)及前側(cè)骨塊，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時(shí)固定，C臂x機(jī)透視骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整無塌陷，骨缺損處先取整塊修整的髂骨植骨，防止復(fù)位的關(guān)節(jié)面再次塌陷，空隙處再取髂骨松質(zhì)骨填塞后用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。據(jù)術(shù)前計(jì)劃若脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨折仍不夠穩(wěn)定，再輔以管型鎖定鋼板固定。再次經(jīng)C臂x機(jī)透視整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端無明顯內(nèi)外翻，關(guān)節(jié)面平整對(duì)稱無塌陷無傾斜，踝穴無增寬無壓縮，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)良好，骨折端穩(wěn)定。前側(cè)切口常規(guī)放置負(fù)壓引流，術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d，消腫等對(duì)癥處理，24～48h拔除引流管后開始行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。8～10周后扶拐部分負(fù)重行走，以后根據(jù)X線隨訪結(jié)果決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Burwell和challey（1965）骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，解剖復(fù)位：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位；無成角移位；內(nèi)外踝縱向移位＜1mm；大后側(cè)碎片向近側(cè)移位＜2mm；無距骨移位。復(fù)位可：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位；無成角移位；外踝向后移位2～5mm；大后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5mm；無距骨移位。復(fù)位差：任何內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位；外踝向后移位＞5mm或后踝移位＞5mm；距骨移位。根據(jù)Mazur（1979）踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分[4]，將其分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)：＞92分,踝關(guān)節(jié)無腫脹,步態(tài)正常,活動(dòng)自如；良：87～92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫脹,步態(tài)正常,活動(dòng)度可達(dá)正常范圍的3/4；可：65～86分,活動(dòng)時(shí)疼痛,步態(tài)仍正常,活動(dòng)度僅為正常范圍的1/2；差：＜65分,踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息痛，跛行，活動(dòng)度不超過正常范圍的1/2。

1.4 結(jié)果 本組22例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～26個(gè)月（平均19個(gè)月），骨折均獲得骨性愈合，平均6個(gè)月。1例出現(xiàn)淺表感染經(jīng)換藥處理后治愈，無皮膚壞死，鋼板螺釘松動(dòng)及骨不連發(fā)生。術(shù)后隨訪Burwell和Challey（1965）骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估復(fù)位優(yōu)良率95.5%：解剖復(fù)位59．1%（13/22），復(fù)位良好36．4%（8/22）。復(fù)位差4.5%（1/22）。根據(jù)Mazur（1979）踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分，優(yōu)良率86．3%：優(yōu)54．5%（12/ 22），良31.8%（7/22），可9．1%（2／22），差4．5%（1/22）。

2 討論

2.1 脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折手術(shù)治療的必要性 脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折是高能量損傷，屬關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，保守治療不能使關(guān)節(jié)面正確復(fù)位、脛骨長(zhǎng)度恢復(fù),更不可能修復(fù)干骺端骨缺損，往往遺留關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛等后遺癥。脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎性骨折（Pilon骨折）有骨折端明顯移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經(jīng)損傷，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變＞2mm者，手法復(fù)位難以依靠關(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)行精確復(fù)位，均須積極進(jìn)行手術(shù)治療[5]。特別是高能量損傷的脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折，Ruedi等[6]認(rèn)為,開放復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定可以達(dá)到功能恢復(fù)。他提出治療應(yīng)遵循以下原則:（1）腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)；（2）脛骨關(guān)節(jié)面解剖重建；（3）干骺端骨缺損植骨；（4）脛骨支持內(nèi)固定。

2.2 制定詳細(xì)的手術(shù)總體策略

2.2.1 完善的術(shù)前準(zhǔn)備 首先了解損傷機(jī)制是高能量還是低能量損傷，這與骨骼和軟組織的損傷程度相關(guān)及預(yù)后有關(guān)。首先準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)軟組織損傷程度，注意傷肢血管損傷征象，腫脹情況，骨折部位皮膚的水泡，警惕骨-筋膜室綜合征發(fā)生。其次進(jìn)行完整的影像學(xué)檢查，包括常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片外，CT掃描和三維重建，以準(zhǔn)確判斷骨折線的方向、關(guān)節(jié)面骨折塊的大小和移位情況、關(guān)節(jié)粉碎和塌陷的程度，從而完整地判斷骨折類型、評(píng)估骨折的病理解剖，找出骨折特征，以利術(shù)者為患者選擇個(gè)性化的手術(shù)方案，選擇合適的入路，恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到：骨折實(shí)際情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴(yán)重，為此要充分地與患者及家屬溝通。

2.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 入院后首先處理局部軟組織損傷，常規(guī)消腫等對(duì)癥處理，金黃散外敷，抬高患肢，支具固定，對(duì)腫脹嚴(yán)重者用勃朗氏架行跟骨結(jié)節(jié)牽引。皮膚出現(xiàn)皺紋和骨折張力性水泡愈合是臨床軟組織改善的標(biāo)志。此時(shí)可行切開解剖復(fù)位內(nèi)固定，比早期手術(shù)的傷口并發(fā)癥更少。本組患者均在軟組織腫脹消退后手術(shù)，除1例有淺表感染外，無皮膚壞死和深部感染。張國(guó)強(qiáng)等[7]對(duì)35例Pilon骨折采用延期手術(shù)，優(yōu)良率是76.19%，認(rèn)為待軟組織消腫后再手術(shù)，有利于靜脈回流，改善皮膚血供，降低感染率。陸軍等[8]對(duì)26例脛骨Pilon骨折，應(yīng)用延期行切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療，優(yōu)良率為80.88%，認(rèn)為延期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)不失為一個(gè)好的選擇，特別適用于由高能量暴力引起、腫脹嚴(yán)重的患者，該方法既保留了行切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，又能有效地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 手術(shù)入路的選擇 脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折的手術(shù)入路有很多種，最常見的兩種入路是前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路，為了減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生，也出現(xiàn)了一些改良的手術(shù)入路[9]。依據(jù)湯欣等[10]根據(jù)脛腓骨遠(yuǎn)端的局部解剖特點(diǎn)關(guān)于四柱的界定，本組患者均為高能量損傷的脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折，均有四柱損傷，我們采用前后聯(lián)合入路顯露都能滿足固定需要。先取后外側(cè)入路，可同時(shí)兼顧腓骨骨折和后踝骨折塊，再取前正中入路，亦可同時(shí)兼顧前外側(cè)骨折塊、內(nèi)側(cè)柱骨折塊及前柱壓縮骨折塊，兩個(gè)切口之間形成一大的皮橋，從而避免了傷口的并發(fā)癥。

2.2.4 內(nèi)固定的選擇 本組脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折，均伴有腓骨骨折，據(jù)CT掃描我們發(fā)現(xiàn)22例骨折塊都集中在脛骨的前外側(cè)、后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)以及中央嵌插或壓縮，其中7例同時(shí)有后內(nèi)側(cè)骨折塊。充分評(píng)估骨折的病理解剖，我們選用smith&nephew鋼板，從后外側(cè)入路中，高位腓骨骨折用管型鎖定鋼板，靠近外踝的低位骨折用腓側(cè)解剖型鎖定鋼板，后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨折塊用B型支撐鎖定鋼板，具有超低切跡及多向鎖定特點(diǎn)，減少了對(duì)軟組織的干擾。從前正中入路，前外側(cè)骨折塊（包括較大的Chaput結(jié)節(jié)骨塊）及中央嵌插或壓縮骨折塊用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鎖定鋼板，是整個(gè)手術(shù)中的主力鋼板。潘科良等[11]認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鎖定鋼板，具有以下優(yōu)勢(shì):鋼板的設(shè)計(jì)符合脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中不需要對(duì)鋼板塑形；由于特殊的鎖定設(shè)計(jì)，使鋼板、骨和螺釘牢固固定在一起，形成內(nèi)固定支架后有更強(qiáng)的抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)能力；鋼板置于脛骨外側(cè)及踝穴上方，有較厚的肌肉組織及肌腱覆蓋，鋼板和軟組織之間張力小，所產(chǎn)生的軟組織并發(fā)癥少；鎖定鋼板的內(nèi)固定支架原理，避免了過多剝離骨膜，并且鋼板和骨之間有一定的間隙，減少了對(duì)骨膜的壓迫以及鋼板的彈性固定，均有利于骨折愈合；脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，有利于踝關(guān)節(jié)早期功能練習(xí)。如內(nèi)側(cè)柱仍不穩(wěn)，用管型鎖定鋼板作為輔助鋼板固定，鋼板小而薄可以減小軟組織張力使得傷口并發(fā)癥更少。

高能量損傷的脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折的治療一直是爭(zhēng)論最多的一類骨折，對(duì)骨科醫(yī)師來說外科治療難度大，在臨床中仍具有極大的挑戰(zhàn)性和探討性。骨折類型及其所代表的骨折嚴(yán)重程度是影響預(yù)后的最直接的因素，但治療策略對(duì)患者的預(yù)后同樣也起著關(guān)鍵的作用。完整地判斷骨折類型、評(píng)估骨折的病理解剖，找出骨折特征選擇個(gè)性化的手術(shù)方案，靈活選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)、方式、入路及固定器械等是治療的關(guān)鍵。我們采用前后聯(lián)合入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)粉碎骨折，骨折愈合優(yōu)良率高，并發(fā)癥少，有利于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，可獲得良好功能，降低致殘率，獲得較為滿意的臨床療效。

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2014-12-04）

（本文編輯：田云鵬）

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