苗毅

●指南解讀

《慢性胰腺炎診治指南（2014）》解讀

苗毅

為了規(guī)范慢性胰腺炎的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組在2008年制定了《慢性胰腺炎診治指南（討論稿）》。近年來隨著慢性胰腺炎發(fā)病率逐年增加及其基礎(chǔ)及臨床領(lǐng)域研究日益增多，2008版指南已不能適應(yīng)臨床診治的需求。胰腺外科學(xué)組根據(jù)最新研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考國際相關(guān)指南，對現(xiàn)有指南進(jìn)行修訂，經(jīng)學(xué)組全體成員共同討論審閱，通過小組討論、解讀巡講等形式廣泛征求意見，于2014年底《慢性胰腺炎診治指南(2014)》（以下簡稱為“指南”）最終定稿。現(xiàn)對“指南”主要內(nèi)容，特別是更新部分進(jìn)行解讀，歡迎各位同道指正。

“指南”以2008版指南框架為基礎(chǔ)，在致病因素、影像學(xué)檢查、胰腺功能檢查、組織活檢、內(nèi)科治療等方面更新了相關(guān)內(nèi)容，特別對慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程、外科治療等內(nèi)容進(jìn)行了較大篇幅的修訂。

1 流行病學(xué)及致病因素

國內(nèi)外慢性胰腺炎發(fā)病率均有逐年增高的趨勢，文獻(xiàn)報道為（10～25）/10萬，但國內(nèi)尚缺乏確切的流行病學(xué)資料。慢性胰腺炎發(fā)病的危險因素中，酗酒仍然是主要因素，吸煙亦能顯著增加發(fā)病的危險。近年來，遺傳因素在慢性胰腺炎發(fā)病機制中的作用日益受到重視。其中遺傳性胰腺炎中陽離子胰蛋白酶原（PRSS1）基因突變多見，散發(fā)性胰腺炎中常見突變基因包括SPINK1基因和CFTR基因。

2 臨床診斷

慢性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，胰腺內(nèi)外分泌功能檢測結(jié)果可以作為補充，而病理學(xué)診斷是確定標(biāo)準(zhǔn)。腹痛為主要臨床癥狀，但需注意隨著胰腺萎縮，外分泌功能不斷減退，疼痛程度會減輕甚至消失。典型的胰腺內(nèi)外分泌功能不全表現(xiàn)僅在功能明顯受損情況下才會出現(xiàn)。

影像學(xué)檢查結(jié)果是診斷慢性胰腺炎的主要依據(jù)。不同的檢查方法各有優(yōu)勢，可以相互補充。其中內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）除顯示形態(tài)特征外，還可以輔助穿刺活檢，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影目前多被磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）替代?！爸改稀苯榻B了胰泌素增強MRCP技術(shù)，該技術(shù)能間接地反映胰腺的外分泌功能，有助于慢性胰腺炎的早期診斷。胰管鏡對慢性胰腺炎早期診斷及胰腺癌鑒別診斷有意義，有條件的單位可以開展。

胰腺外分泌功能檢查包括直接外分泌功能試驗和間接外分泌功能試驗，包括的方法很多，但實際操作復(fù)雜，靈敏度和特異度較低，臨床應(yīng)用和診斷價值有限，不常規(guī)開展，因此“指南”中僅簡單介紹。繼發(fā)于慢性胰腺炎的糖尿病被美國糖尿病協(xié)會歸類為ⅢC型，診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖≥7mmol/L。

組織活檢是慢性胰腺炎診斷的確定性標(biāo)準(zhǔn)，尤其對形態(tài)改變不明顯的早期病變更有價值。但在國內(nèi)其臨床應(yīng)用受條件限制，“指南”中不推薦常規(guī)使用，主要用于與胰腺癌的鑒別診斷。檢查方法包括CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢、EUS引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢及術(shù)中活檢，對胰頭部病變特別推薦經(jīng)十二指腸組織芯穿刺活檢，操作安全、陽性率高、并發(fā)癥少。

3 慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

“指南”對慢性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)做了較大改動，特別增加了“慢性胰腺炎的診斷條件”，從影像學(xué)特征性表現(xiàn)、組織學(xué)特征表現(xiàn)、典型臨床表現(xiàn)、胰酶檢測水平及胰腺外分泌功能試驗結(jié)果幾方面進(jìn)行綜合評估，根據(jù)結(jié)果分為確診和可疑患者。同時更新了慢性胰腺炎的診斷流程圖，為臨床診斷提供了更為實用可操作的方法。

4 慢性胰腺炎分類和分期

慢性胰腺炎分類方法較多，代表性的包括馬賽-羅馬分類、日本胰腺學(xué)會分類及曼海姆（M－ANNHEIM）分類，多根據(jù)組織學(xué)或病因進(jìn)行分類?！爸改稀被狙赜?008版指南內(nèi)容，參照馬賽－羅馬分類，以組織學(xué)為基礎(chǔ)分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎癥性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎。同時根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變和胰腺內(nèi)外分泌功能受損程度分為早期、進(jìn)展期、并發(fā)癥期和終末期。

5 治療

慢性胰腺炎的基本治療原則包括去除病因、控制癥狀、糾正改善胰腺內(nèi)外分泌功能不全及防治并發(fā)癥。

6 非手術(shù)對癥治療

戒煙戒酒、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和必要的營養(yǎng)支持是常用的基礎(chǔ)治療。對于胰腺外分泌功能不全的治療，“指南”強調(diào)補充外源性胰酶制劑，對使用指征、劑型、劑量及聯(lián)合用藥等問題做出了更詳細(xì)的說明。胰腺內(nèi)分泌功能不全治療方面，根據(jù)血糖異常的特點建議首選二甲雙胍控制血糖，患者對胰島素敏感，需特別注意預(yù)防低血糖發(fā)作。疼痛治療包括三階梯鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、內(nèi)鏡或神經(jīng)阻滯；如存在胰頭腫塊、胰管梗阻等因素，應(yīng)選擇手術(shù)治療。

自身免疫性胰腺炎是一種特殊類型的慢性胰腺炎，臨床表現(xiàn)有其特殊性，通常伴血清IgG4升高，治療上首選糖皮質(zhì)激素。因此，“指南”中將自身免疫性胰腺炎的治療單獨列出。但目前對于激素治療的方案、療程等問題尚缺乏一致的認(rèn)識。

7 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，為慢性胰腺炎的診斷和治療提供了新的途徑。主要適用于Oddi括約肌狹窄、膽總管下段或胰管狹窄、胰管結(jié)石及胰腺假性囊腫的處理，在有條件的單位和合適的患者中可以選擇開展。近年來，關(guān)于Oddi括約肌切開成型聯(lián)合體外震波碎石治療胰管結(jié)石的報道較多，對早期病例有一定的療效，“指南”中予以體現(xiàn)。但在緩解疼痛、糾正胰管狹窄等方面，尤其是遠(yuǎn)期效果方面，外科手術(shù)較內(nèi)鏡治療仍具有明顯優(yōu)勢。

8 外科治療

隨著內(nèi)科和內(nèi)鏡治療的發(fā)展，慢性胰腺炎治療的效果不斷改善，但對于頑固性疼痛，胰管狹窄、結(jié)石伴梗阻，合并假性囊腫、膽道十二指腸梗阻、胰源性胸腹水及胰源性門靜脈高壓，以及不能排除惡性病變的患者，手術(shù)治療仍然占重要地位。當(dāng)前強調(diào)遵循個體化治療原則，根據(jù)病因、胰腺病變特點及術(shù)者經(jīng)驗等因素，選擇制定合適的手術(shù)方案。手術(shù)治療的原則是采用盡可能簡單有效的術(shù)式緩解疼痛、糾正并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能保留胰腺組織避免內(nèi)外分泌功能不足。

在手術(shù)方式方面對2008版指南內(nèi)容做了較大改動，目前慢性胰腺炎手術(shù)方式大體可分為神經(jīng)切斷手術(shù)、胰管引流手術(shù)、胰腺切除手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)（胰腺切除＋引流術(shù)）四大類。神經(jīng)切斷手術(shù)單純以緩解疼痛為目的，遠(yuǎn)期止痛效果不理想，目前應(yīng)用較少。胰管引流手術(shù)中以Partington術(shù)為代表，操作簡單，可最大限度地保留胰腺功能，并發(fā)癥少。傳統(tǒng)的Puestow術(shù)已基本被Partington術(shù)替代，“指南”中未作介紹。各種胰腺切除手術(shù)是慢性胰腺炎外科治療的傳統(tǒng)方法，包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)及保留幽門胰十二指腸切除術(shù))，胰體尾切除術(shù)（聯(lián)合脾臟或保留脾臟），胰腺中段切除術(shù)及全胰切除術(shù)。根據(jù)病變部位和范圍選擇合適的術(shù)式，其中全胰切除術(shù)后需終生胰島素及胰酶制劑替代治療，有條件的單位可以同時行全胰切除及自體胰島移植術(shù)。各種切除手術(shù)療效確定，但創(chuàng)傷大、胰腺組織保留少、并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著對慢性胰腺炎病理生理的認(rèn)知不斷加深及損傷控制理念的提出，在保留十二指腸和膽道完整性基礎(chǔ)上，切除胰頭部病變組織，解除胰管及膽管梗阻，同時附加胰管引流的聯(lián)合手術(shù)方式應(yīng)運而生并得到了廣泛應(yīng)用，是目前慢性胰腺炎手術(shù)治療的主流術(shù)式。主要方法有Beger術(shù)及改良術(shù)式、Frey術(shù)、Izbicki術(shù)（改良Frey術(shù)）和Berne術(shù)，各種術(shù)式的應(yīng)用應(yīng)強調(diào)個體化原則。其中Beger術(shù)是最有代表性的經(jīng)典術(shù)式，國內(nèi)常采用其改良術(shù)式，切除更多的胰頭部組織，僅行空腸與胰腺頸體部Roux－en－Y吻合。聯(lián)合術(shù)式較規(guī)則切除手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛緩解可靠，患者生活質(zhì)量高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，充分體現(xiàn)了外科治療慢性胰腺炎的重要性和優(yōu)勢。但其對技術(shù)要求較高，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)條件合理選擇。但我們應(yīng)該認(rèn)識到，無論采用何種術(shù)式，慢性胰腺炎患者長期預(yù)后多不理想，這是由其自然病程發(fā)展所決定，胰腺內(nèi)外分泌功能的損害是持續(xù)的、不可逆的，更需要個體化的綜合治療，延緩病情發(fā)展，改善長期預(yù)后。

9 慢性胰腺炎并發(fā)癥手術(shù)治療

慢性胰腺炎常見并發(fā)癥包括胰腺假性囊腫、膽道和十二指腸梗阻、胰源性胸（腹）水及胰源性門靜脈高壓，通常需要外科治療解決。2008版指南中僅介紹了胰腺囊腫的處理，此次修訂增加了其他幾種并發(fā)癥的手術(shù)處理方法。

10 隨訪

慢性胰腺炎確診并經(jīng)治療后，病情可相對穩(wěn)定或持續(xù)進(jìn)展，“指南”添加了隨訪部分的內(nèi)容，明確指出需要定期隨訪并列出了推薦的隨訪內(nèi)容。

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2015年第53卷第4期）

210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心