包瑩穎 趙彩蓮 金雯

●醫(yī)學(xué)論壇

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)放射安全管理計劃制定

包瑩穎 趙彩蓮 金雯

隨著患者就醫(yī)需求的不斷增加，醫(yī)院工作量也隨之大幅度增加，放射部門的工作負(fù)荷也日趨飽和，在滿足放射診療數(shù)量和質(zhì)量的情況下同時保障放射部門工作人員、患者和公眾的安全，醫(yī)院需要制定一個全面的放射安全管理計劃來保證全院放射部門安全管理的同質(zhì)化。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)院有放射安全管理計劃，該計劃在全院放射部門落實并有書面記錄[1]。本文根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)的要求結(jié)合我院日常放射安全管理工作進行放射安全管理計劃的制定。

1 以放射診療領(lǐng)域法律法規(guī)為依據(jù)，制定放射安全管理制度和文件

全面收集放射診療領(lǐng)域法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)院放射安全管理方法的依據(jù)。目前使用的法律法規(guī)主要包括：《職業(yè)病防治法》、《放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《放射性物品庫風(fēng)險等級和安全防范要求》等[2-3]。根據(jù)上述法律法規(guī)，制定適用于各放射部門制度和文件，各放射部門以全院放射安全制度和文件為依據(jù)，根據(jù)部門自身特點制定科級放射安全制度和操作規(guī)程。

2 根據(jù)放射安全的定義，制定全院放射安全計劃的管理目標(biāo)

放射安全管理目標(biāo)要適用于全院所有放射部門，包括放射科、介入科、放療科、核醫(yī)學(xué)科以及其他具備放射性同位素和醫(yī)學(xué)放射設(shè)備的部門。該目標(biāo)應(yīng)確保工作人員、患者和公眾得到正當(dāng)?shù)姆派浞雷o；確保放射性同位素的存儲、使用及隨之產(chǎn)生的放射性廢棄物的安全處置；確保工作人員接受放射安全相關(guān)的入職及繼續(xù)教育；確保放射診療過程中的不良事件都有報告程序、記錄、調(diào)查。

3 進一步完善醫(yī)處科三級放射安全管理體系的上下聯(lián)動機制

充分利用院處科三級的放射安全管理體系[4]，進一步明確放射安全委員會職責(zé)，包括監(jiān)督放射診療和放射安全與防護管理制度的制定和落實；定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查；監(jiān)督放射診療工作人員《輻射安全與防護培訓(xùn)》和《放射工作人員證》培訓(xùn)情況；監(jiān)督放射診療工作人員個人劑量監(jiān)測結(jié)果和職業(yè)病體檢結(jié)果；監(jiān)督制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；監(jiān)督放射安全相關(guān)不良事件的收集以及后續(xù)的處置等，形成自上而下有效的放射安全管理機制。

4 收集放射安全管理需要的數(shù)據(jù)和資料，對數(shù)據(jù)進行分析評估

4.1 明確數(shù)據(jù)和資料的收集范圍 由放射安全委員會、各放射部門以及有關(guān)職能部門收集放射安全與防護及風(fēng)險缺陷等方面的資料，包括放射執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)符合情況；放射防護設(shè)備檢測報告；工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)病健康體檢異常的分析報告；大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證及使用記錄；大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證的持有情況；放射安全委員會組織放射安全與防護各科室年度自查報告；放射安全與防護突發(fā)與不良事件報告記錄；規(guī)章制度、操作程序落實記錄；放射性廢棄物處理記錄。

4.2 對收集的數(shù)據(jù)進行分析和評估 有關(guān)職能部門和各放射部門負(fù)責(zé)對資料和數(shù)據(jù)進行分析評估，針對存在的放射安全問題制定改進措施，上報放射安全委員會審議并提出意見，并以此作為職能部門和各放射部門質(zhì)量改進和修改計劃的依據(jù)。

5 基于放射安全風(fēng)險評估，針對不同人群、放射場所、放射設(shè)備及放射廢棄物制定放射安全管理措施

5.1 針對患者、特殊人群和公眾制定放射安全管理措施 根據(jù)《放射診療管理規(guī)定》和《醫(yī)療照射放射防護基本要求》[5]，遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護最優(yōu)化的原則對患者和受檢者進行診斷應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程，嚴(yán)格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織應(yīng)當(dāng)進行屏蔽防護；對育齡婦女腹部或骨盆進行X線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；對受孕后8～15周的育齡婦女，非特殊需要不得進行下腹部放射影像檢查；非必須陪同人員不得進入檢查室，如需陪同必須穿戴防護衣；嚴(yán)格執(zhí)行各種設(shè)備操作規(guī)程，確保質(zhì)量，避免重復(fù)照射。在不影響診斷的前提下，盡可能采用高電壓、低電流和小光圈；各X射線機房內(nèi)配備必要的輻射防護用品，X線檢查過程中無關(guān)人員不得進入機房，確需陪同，應(yīng)采取預(yù)防輻射措施，并囑陪同人員盡量遠離X線球管。

5.2 針對工作人員制定放射安全管理措施 根據(jù)《職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范》[6]，規(guī)定劑量計佩帶在人體軀干前方中部位置，一般在左胸前；當(dāng)輻射主要來自人體背面時，劑量計佩帶在背部中間。對于工作中穿戴鉛圍裙的場合(如醫(yī)院放射科)，通常佩帶在圍裙里面軀干上的劑量計估算工作人員的實際有效劑量。各放射部門每季度上交劑量計至保健科集中更換；進入輻照裝置、放射治療等強輻射工作場所時，除佩戴常規(guī)個人劑量計外，還應(yīng)當(dāng)攜帶報警式劑量計；在某些情況下，如放射性同位素診療、心臟介入操作時，員工除佩戴常規(guī)個人劑量計外，還應(yīng)使用合理有效的防護用具,如鉛衣、鉛屏風(fēng)、鉛圍脖、鉛圍裙等；操作結(jié)束離開非密封放射性物質(zhì)工作場所時，按要求進行個人體表、衣物及防護用品的放射性表面污染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)污染要及時處理，做好記錄并存檔；從事放射工作的婦女妊娠期間不得安排參與應(yīng)急處理和有可能造成職業(yè)性內(nèi)照射的工作；哺乳期間應(yīng)避免接受職業(yè)性照射。

5.3 針對放射設(shè)施制定放射安全管理措施 根據(jù)《放射診療管理規(guī)定》、《工作場所職業(yè)病危害警示標(biāo)識》[7]，規(guī)定放射診療工作場所在入口處設(shè)置醒目的電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說明。放射性同位素及放射性廢物的設(shè)備、容器和廢物儲存場所設(shè)置醒目的電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說明；放射治療場所要確保多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報警裝置有效并處于工作狀態(tài)；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀，有效并處于工作狀態(tài)。

5.4 針對放射設(shè)備制定放射安全管理措施 根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》，從放射設(shè)備和放射防護設(shè)備的選購、檢查和驗收、校準(zhǔn)及檢測、使用和維護、故障維修、報廢以及不良事件管理等方面制定管理措施。

5.5 針對放射性廢棄物制定放射安全管理措施根據(jù)《醫(yī)用放射性廢物管理衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》[8]，規(guī)定放射性同位素注射后的針筒連同針頭置入雙層鉛罐內(nèi)或外部有屏蔽的污物桶內(nèi)封存，密封桶上應(yīng)注明電離輻射標(biāo)記，并在罐身顯著位置上注明廢物類型、同位素種類、比活度范圍和存放日期，待經(jīng)過10個半衰期后作為一般醫(yī)療垃圾處置；患者的排泄物置于專用化糞池內(nèi)至10個半衰期后作為一般排泄物處置；制定預(yù)防發(fā)生廢物丟失、被盜、容器破損和災(zāi)害事故的安全措施，貯存室的顯著位置設(shè)安全警戒信號；密封放射源的廢棄和處理履行登記手續(xù)，并存檔備查；工作人員作業(yè)時必須使用個人防護用具和防護設(shè)施，防止超劑量照射。

6 加強對放射工作人員的管理，進一步落實放射安全管理

6.1 對放射工作人員資質(zhì)和權(quán)限進行管理 確保從事放射工作的人員都持有并保持《放射工作人員證》、《輻射安全與防護培訓(xùn)合格證書》，操作CT、MRI、直線加速器等大型醫(yī)用設(shè)備的工作人員需持有《大型醫(yī)用設(shè)備上崗證》；確保各放射部門工作人員都按照準(zhǔn)入及操作權(quán)限的制度及程序開展各級工作。

6.2 建立放射工作人員健康檔案管理體系 對新從事放射工作的人員進行崗前健康體檢，當(dāng)放射工作人員離崗時，對其進行健康體檢；就業(yè)后從事放射工作的人員每2年至少接受1次健康體檢，若發(fā)現(xiàn)異常依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》進行處理；個人劑量監(jiān)測儀每季度送交浙江省疾病預(yù)防控制中心進行檢測1次，對于個人劑量超常按《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》進行處理；職能科室負(fù)責(zé)管理放射工作人員的職業(yè)健康檔案，內(nèi)容包括個人健康體檢檔案和個人劑量監(jiān)測報檔案[9]，并將報告結(jié)果上報放射安全委員會，并向相應(yīng)科室反饋。

6.3 對放射工作人員進行崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育 為了保證新員工入職后能夠適應(yīng)部門工作的節(jié)奏，除了醫(yī)院統(tǒng)一開展的崗前培訓(xùn)外，各部門應(yīng)對新員工進行部門內(nèi)的崗前培訓(xùn)；所有工作人員須接受年度Ⅱ類學(xué)分繼續(xù)教育并根據(jù)職稱接受Ⅰ類學(xué)分繼續(xù)教育。

7 制定放射安全突發(fā)事件處理流程

當(dāng)發(fā)生放射安全突發(fā)事件時，有效的應(yīng)對流程和處理方案能夠幫助醫(yī)院在第一時間減少放射對人員的傷害，將損失降到最低。突發(fā)事件處理流程應(yīng)包括放射性同位素被盜事故應(yīng)急流程；大面積放射源泄漏污染事故的應(yīng)急流程和人員誤照或誤用放射性藥物的應(yīng)急程序等。

8 加強異常事件上報的管理和分析，持續(xù)改進放射安全

當(dāng)放射部門內(nèi)發(fā)生異常事件時，應(yīng)準(zhǔn)確地收集與事件相關(guān)的資料，并上報醫(yī)院異常事件上報系統(tǒng)。相關(guān)職能部門對異常事件進行分析，尋找放射安全方面存在的問題和隱患，尋求減少今后異常事件發(fā)生的方法。與部門負(fù)責(zé)人一起討論改進問題的方法，包括制定教育計劃及緊隨的措施，做到持續(xù)改進放射安全。

[1]Department of Publications of Joint Commission Resources.Joint Commission International Accreditation Standards for hospitals [M].IL,U.S.A,2014.

[2]馬利毅,王建英.我國核安全法規(guī)概述[J].輻射防護通訊,2007,27(2): 39-42.

[3]朱偉清,湯國祥.上海市放射源探傷輻射防護管理現(xiàn)狀與改進[J].輻射防護通訊,2006,26(4):23-26.

[4]張雷,哈維超,柴大夏.醫(yī)療機構(gòu)放射衛(wèi)生工作管理實踐探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2008,3:1-3.

[5]GBZ 179-2006.醫(yī)療照射放射防護的基本要求[S].

[6]GBZ 128-2002.職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范[S].

[7]GBZ 158-2003.工作場所職業(yè)病危害警示標(biāo)識[S].

[8]GBZ 133-2002.醫(yī)用放射性廢物管理衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)[S].

[9]趙伯明,張紀(jì)恩,余彬彬,等.某醫(yī)院放射防護監(jiān)督管理30年[J].中國輻射衛(wèi)生,2007,16(3):288-289.

2015-01-28）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)量管理部