石蘊(yùn)琦 李占全

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是常見的遺傳性疾病，發(fā)病率約為0.2%，其中梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)約占HCM 的25.0%，從嬰兒到老年整個(gè)生命進(jìn)程中均可發(fā)病。20 世紀(jì)90 年代HCM 的年死亡率為1.5%，目前降至0.5%［1］，獲益于現(xiàn)代治療水平的提高。目前，藥物治療是該病的基礎(chǔ)治療方法，非藥物治療方法包括起搏器、外科手術(shù)及介入治療、心臟移植等。雙腔起搏于20 世紀(jì)90 年代被積極應(yīng)用于臨床，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，起搏器改善HCM 患者癥狀的益處主要來自安慰劑效應(yīng)［2］。所以，對(duì)于藥物治療無效或效果差的、有癥狀的HCM，目前主要治療方法為介入治療和外科手術(shù)，但因缺乏臨床大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，哪種方法更加適合，證據(jù)尚不充足。

1 適應(yīng)證比較

自Cleland 等［3］完成首例室間隔心肌切除治療HOCM已50 余年，目前已由Morrow 經(jīng)典術(shù)式發(fā)展為多種改良術(shù)式。文獻(xiàn)報(bào)道間隔心肌切除術(shù)后生存率，1 年為98.0% ～99.7%，5 年為95.0% ～96.0%，8 年為90.0%，10 年為83.0%，與美國(guó)相同年齡、性別的一般人群生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有經(jīng)驗(yàn)的中心死亡率＜1%［4-5］。間隔心肌切除術(shù)可以降低心力衰竭的發(fā)生率，長(zhǎng)久地改善左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，使左心室壓力趨于正常，恢復(fù)心臟容量，改善生存質(zhì)量，優(yōu)于長(zhǎng)期藥物治療效果?；颊咧饔^感覺和客觀證據(jù)均證實(shí)，間隔心肌切除術(shù)具有良好療效，可以增加患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、工作負(fù)荷和峰值耗氧量，改善心肌供氧及代謝，提高冠狀動(dòng)脈血流量。但是心肌切除術(shù)后，約3%的患者存在左心室流出道梗阻復(fù)發(fā)，可以再次手術(shù)。對(duì)13 例左心室流出道梗阻復(fù)發(fā)的HOCM 患者分析顯示，所有患者行二次手術(shù)成功，術(shù)后早期無死亡;平均隨訪5.8 年，發(fā)現(xiàn)晚期死亡1 例;生存患者未見左心室流出道梗阻復(fù)發(fā)，紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)［6］。

間隔心肌切除術(shù)適應(yīng)證:藥物治療無效伴有臨床癥狀、NYHA 分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)的HOCM 患者，靜息或激發(fā)左心室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradient，LVOTPG)≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);室間隔肥厚極其嚴(yán)重或累及心尖，間隔支發(fā)育不適合化學(xué)消融，二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)異常，或合并其他冠心病、結(jié)構(gòu)性心臟疾?。?］。

經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)是介入治療手段之一，雖然起步晚于外科室間隔心肌切除術(shù)，但因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單，很快得到廣泛發(fā)展。目前，接受介入治療的患者例數(shù)顯著高于接受外科治療的患者例數(shù)［8］。

Seggewiss 等［9］早期進(jìn)行了當(dāng)時(shí)世界最大樣本PTSMA(241 例)的療效和安全性觀察，比較術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、1年、2 年的LVOTPG 和心功能變化，結(jié)果顯示，LVOTPG 隨著時(shí)間的推移進(jìn)一步下降，心功能改善，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及耐力也逐漸增加。2007 年又報(bào)道了PTSMA 的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，對(duì)100例PTSMA 患者術(shù)后3 個(gè)月、1 年、8 年進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，NYHA心功能分級(jí)由術(shù)前(2.8 ±0.6)降至(1.4 ±0.6)、(1.5 ±0.6)和(1.6 ±0.7)(P ＜0.0001);無創(chuàng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)LVOTPG 進(jìn)行性降低，室間隔厚度減小，運(yùn)動(dòng)耐力升高［10］。Alam 等［11］薈萃分析1996 年至2005 年已發(fā)表的42 個(gè)研究，共入選患者2959 例，隨訪1.5 ～43.2(12.7 ±0.3)個(gè)月，發(fā)現(xiàn)PTSMA可使HOCM 患者的LVOTPG 持續(xù)下降，肥厚間隔變薄，癥狀和心功能改善，運(yùn)動(dòng)耐力升高。對(duì)最早接受PTSMA 治療的12 例HOCM 患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LVOTPG 下降維持超過10 年;2 例患者接受了再次PTSMA，2 例患者于術(shù)后91 個(gè)月和102 個(gè)月猝死;在126 個(gè)月隨訪時(shí)，LVOTPG 由術(shù)前平均70 mmHg 降至3 mmHg(P ＜0.01)，NYHA 心功能分級(jí)由術(shù)前平均(2.7 ±0.6)降至1(P ＜0.01)［12］。此項(xiàng)具有歷史意義的小隊(duì)列研究證實(shí)，PTSMA 可長(zhǎng)期改善HOCM 患者的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)。

肥厚型心肌病介入治療方法除采用乙醇消融外，還可采用其他方法，如應(yīng)用彈簧圈、聚乙烯醇泡沫栓塞間隔支動(dòng)脈，直接腔內(nèi)射頻消融或冷凍，但這些技術(shù)還不成熟，手術(shù)例數(shù)少，尚無充足的證據(jù)。目前研究顯示，PTSMA 已成為替代外科間隔心肌切除術(shù)的方法之一，對(duì)于高齡、合并癥多、有明顯外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或不接受外科手術(shù)的患者，PTSMA 是很好的治療措施［13］。

2011 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)肥厚型心肌病診治指南［2］關(guān)于侵入性治療推薦:對(duì)于癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效的HOCM 患者伴靜息或應(yīng)激LVOTPG≥50 mmHg、間隔肥厚＞15 mm 及存在收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)(SAM 征)，且解剖學(xué)適合，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行侵入性間隔減薄治療(Ⅰ類C 級(jí)推薦);選擇外科手術(shù)或消融治療均應(yīng)考慮術(shù)者對(duì)兩種治療方式的經(jīng)驗(yàn)是否合理(Ⅱa 類C 級(jí)推薦);對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，外科間隔心肌切除術(shù)是大多數(shù)有嚴(yán)重癥狀、藥物治療無效的HOCM 患者的首選治療方案，尤其是在年輕、較健康的成年人合并同時(shí)需外科矯正的心臟疾病患者(Ⅱa 類B 級(jí)推薦);外科間隔部分切除術(shù)對(duì)于有癥狀的、伴L(zhǎng)VOTPG≥50 mmHg 的兒童有益(Ⅱa 類C 級(jí)推薦)。

2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)肥厚型心肌病診斷與管理指南［14］建議，對(duì)于存在中重度癥狀(NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí))、伴有LVOTPG ≥50 mmHg，和(或)藥物無法控制、反復(fù)發(fā)作勞累性暈厥的HOCM 患者采用侵入性治療。對(duì)癥狀輕微(NYHA 心功能Ⅱ級(jí))、靜息或應(yīng)激LVOTPG≥50 mmHg和SAM 征引發(fā)的中重度二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)、或中重度左心房擴(kuò)大的HOCM 患者進(jìn)行侵入性治療，但無充足的臨床證據(jù)。建議行心肌聲學(xué)造影指導(dǎo)消融治療，不建議采用多支大劑量乙醇消融。對(duì)于無癥狀的HOCM 患者不主張進(jìn)行侵入性治療。由于缺乏消融后心肌瘢痕晚期影響的長(zhǎng)期證據(jù)，對(duì)于兒童、青少年、年輕HOCM 患者進(jìn)行消融尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于室間隔厚度≥30 mm 的患者，消融治療效果差;室間隔厚度≤16 mm，外科及消融治療導(dǎo)致的室間隔缺損可能高發(fā)。

2 療效和安全性比較

2003 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/ESC 肥厚型心肌病專家共識(shí)［6］中比較了PTSMA 與外科間隔心肌切除術(shù)的療效和安全性，結(jié)果顯示，PTSMA 可以改善HOCM 患者的臨床癥狀，降低LVOTPG，是藥物治療無效的HOCM 患者的有效治療方法之一。

2009 年Alam 等［15］薈萃分析了5 項(xiàng)PTSMA 與心肌切除術(shù)的對(duì)比研究，共觀察351 例患者，其中PTSMA 患者183 例，心肌切除術(shù)患者168 例。PTSMA 組隨訪3.0 ～27.7 個(gè)月，心肌切除術(shù)組隨訪3.0 ～45.6 個(gè)月。結(jié)果顯示，兩組心功能均改善，靜息LVOTPG 均下降至20 mmHg 以下，但心肌切除術(shù)組較PTSMA 組下降更明顯(P ＜0.001)。兩組住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PTSMA 組因完全性心臟傳導(dǎo)阻滯需植入永久性起搏器者多于心肌切除術(shù)組(P=0.04)。

2010 年Agarwal 等［16］薈萃分析了12 項(xiàng)PTSMA 與心肌切除術(shù)研究顯示，兩組近期及遠(yuǎn)期死亡率、心功能、室性心律失常和術(shù)后復(fù)發(fā)及二尖瓣反流等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PTSMA 后發(fā)生右束支阻滯需植入永久性起搏器的風(fēng)險(xiǎn)高于心肌切除術(shù)，PTSMA 可使LVOTPG 下降，但下降幅度低于心肌切除術(shù)。

Leonardi 等［17］薈萃分析19 項(xiàng)PTSMA 研究(2207 例)和8 項(xiàng)心肌切除術(shù)研究(1887 例)，兩組術(shù)后全因死亡率(2.1%比1.8%，P =0.37)和猝死率(0.4% 比0.3%，P =0.36)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。校正患者基線資料后，PTSMA 組全因死亡和猝死的發(fā)生率低于心肌切除術(shù)組。

室間隔乙醇消融和外科間隔心肌切除術(shù)對(duì)于藥物難以控制癥狀的HOCM 患者均安全有效，可以降低LVOTPG，改善癥狀，提高活動(dòng)耐量。

3 優(yōu)缺點(diǎn)比較

外科間隔心肌切除術(shù)有效率高于90%，70% ～80%的患者術(shù)后可長(zhǎng)期獲益，尤其是年齡＜50 歲、左心房?jī)?nèi)徑＜46 mm、男性、無心房顫動(dòng)的HOCM 患者。由于直視操作，心肌切除術(shù)可以準(zhǔn)確地切除肥厚的室間隔心肌，徹底解除左心室流出道梗阻，使LVOTPG 立即下降，且下降幅度＞PTSMA;另一方面，可以治療心臟其他異常。術(shù)后創(chuàng)面未見瘢痕形成，消除了遠(yuǎn)期可能由梗死灶誘發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)［14］。

心肌切除術(shù)需要開胸，建立體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求高。主要并發(fā)癥為房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣反流、室間隔穿孔，發(fā)生率＜2%［4］，易造成左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生率約為46%［18］。術(shù)前有右束支傳導(dǎo)阻滯的患者，術(shù)后發(fā)生完全性心臟傳導(dǎo)阻滯的概率增高，需要植入永久性起搏器的患者約為6.0% ～7.9%［5］。

PTSMA 不需要建立體外循環(huán)，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，但由于間隔支動(dòng)脈位置、大小、走行的不同，治療效果存在個(gè)體差異。主要非致命的并發(fā)癥為房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生率為7%～20%［14］。易發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯，若術(shù)前存在左束支傳導(dǎo)阻滯，可能增加術(shù)后植入永久性心臟起搏器的概率。早期消融術(shù)后，38%的患者需要植入永久性心臟起搏器，隨著技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)已降至10%左右，略高于外科手術(shù)。促發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯需要植入永久性心臟起搏器的因素:女性患者、彈丸式注射無水乙醇、多支消融、術(shù)前存在左束支傳導(dǎo)阻滯和Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。少見并發(fā)癥有乙醇溢漏導(dǎo)致的急性心肌梗死、急性乳頭肌功能不全、頑固性心室顫動(dòng)、泵衰竭等。與心肌切除術(shù)不同，PTSMA 術(shù)后可產(chǎn)生心肌瘢痕，存在致室性心律失常和猝死的潛在風(fēng)險(xiǎn)。但有文獻(xiàn)報(bào)道，PTSMA 減少了因一級(jí)預(yù)防植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器的放電次數(shù)，可能與LVOTPG 下降，左心室肥厚減輕相關(guān)［13］。

綜上所述，介入治療與手術(shù)治療HOCM 是目前的有效方法，但各有利弊，需要根據(jù)患者、醫(yī)師及醫(yī)院的具體情況，選擇最適合的治療策略。

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