吳盤紅，劉愛民，張步鑫

（河南省中醫(yī)院，鄭州450002）

由抗癲癇藥引起的藥疹臨床比較多見報道，本文報道診治l 例拉莫三嗪引起的Stevens-Johnson綜合征伴同時誘發(fā)銀屑病。

1 病例介紹

患者男，36 歲，于2014 年4 月9 日到我科門診就診?；颊哂?014 年3 月初因突然暈倒在廣州軍區(qū)武漢醫(yī)院診斷為癲癇，予口服拉莫三嗪片治療，用法25 mg/d，服用至2014 年4 月5 日，突然無明顯誘因出現咽喉疼痛，發(fā)熱，接著出現口腔、唇黏膜糜爛，頭面、軀干部位散見水腫性紅斑，雙手足呈彌漫性水腫性紅斑、部分紅斑中心見水皰，口腔咽喉自覺疼痛，進食困難，伴頭痛，四肢關節(jié)疼痛。當地醫(yī)院診斷為“感冒”，給予尼美舒利顆粒、羅紅霉素、感冒清熱顆粒，復合維生素B 等，2 d 后全身皮疹持續(xù)增多加重，伴有低熱、全身疼痛不適。患者為求系統治療，由門診擬“Steven-Johnson 綜合征、銀屑病”為診斷收入院。入院時患者體溫38.3 ℃，神志清，精神差，偶發(fā)咳嗽，少許濃痰，雙眼結膜充血，雙內眥分泌物多，雙手足、頭面部、軀干部散在分布水腫型紅斑，點滴狀鱗屑型紅斑，部分紅斑中心見水皰，尼氏征陽性，Auspitz 征陽性，皮損處疼痛劇烈，口腔、唇部黏膜糜爛滲血，口咽疼痛，不能進食。該患者既往銀屑病病史3 年，平素未服藥，病情穩(wěn)定，近1 年未見反復。無其他系統慢性病史、傳染病史等。檢查：肝功能提示：谷丙轉氨酶91 U,谷草轉氨酶86 U；余項未見異常。結合患者病史，臨床癥狀、體征及輔助檢查結果，初步考慮由于服用拉莫三嗪片導致的“Steven Johnson 綜合征”，重型藥物過敏反應，結合腦病科會診意見予暫停用拉莫三嗪片，同時予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg、2 次/d 靜脈滴注。治療2 d 之后，病情繼續(xù)發(fā)展，出現高熱40.3 ℃，外陰、肛周黏膜出現紅腫糜爛、滲出、疼痛，口腔唇部黏膜彌漫性糜爛，大量分泌物，張口受限，口唇紅腫、糜爛，張口受限，致咽部視診不清。雙眼結膜充血紅腫，分泌物較多，難以睜開，軀干、四肢出現新起紅斑水皰，粟粒及杏核大小水皰、大皰，壁薄，內容物較混濁，尼氏征陽性，劇烈疼痛，小便頻急微痛。血常規(guī)提示中性粒細胞0.747，淋巴細胞0.170；C 反應蛋白30 mg/L；谷丙轉氨酶323 U，谷草轉氨酶105 U;尿常規(guī)提示白細胞15.73cell/uL，2+；考慮尿道感染可能性大，完善檢查予抽血查細菌培養(yǎng)+藥敏，口腔黏液真菌涂片檢查陰性；治療方面給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg 靜脈滴注，左氧氟沙星注射液抗感染，加強靜脈營養(yǎng)支持，每天給予液體補充約3 000 mL；口腔給予利多卡因漱口，服用腫痛安膠囊緩解疼痛不適，給予生理鹽水沖洗雙眼結膜分泌物，左氧氟沙星滴眼液滴眼防治感染，全身外用馬齒莧煎液擦身，加強補鈣、護胃、保肝、護腎、補充電解質、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療；用藥后第2 天患者病情逐漸控制，外陰、肛周黏膜糜爛皮損未見增加，其他部位皮損未見明顯新起，3 d 后體溫基本降至正常，部分皮損消退，外陰肛周皮損逐漸干涸，口腔咽部疼痛稍有緩解，眼部分泌物減少，病情趨于穩(wěn)定；繼續(xù)用藥2 d，患者病情穩(wěn)定好轉，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減至100 mg/d 靜脈滴注3 d，以后每3 d 減約1/4，減至40 mg 口服出院。出院時患者神清，精神可，全身皮疹基本消退，口咽、外陰、肛周黏膜皮損完全消退，頭皮、軀干四肢鱗屑性紅斑丘疹較入院前明顯消退。3 大常規(guī)基本正常，谷草轉氨酶97 U，谷丙轉氨酶正常。

2 討論

結合本例患者的病史、臨床表現、體征、實驗室檢查結果，在服用拉莫三嗪片1 個月后出現全身皮疹，同時誘發(fā)銀屑病反復，停用拉莫三嗪片經治療1個月后皮疹基本消退，同時銀屑病皮疹也基本消退。符合Steven-Johnsons 綜合征（重型多形紅斑型藥疹）診斷標準,同時誘發(fā)了銀屑病反復，在停用了拉莫三嗪之后，銀屑病病情也逐漸穩(wěn)定好轉，其中具體機制尚無文獻報道。

Steven-Johnsons 綜合征屬于危急重癥藥疹，患者易出現嚴重并發(fā)癥，病死率較高，必須及早住院治療。治療過程中需要注意：第一，強調糖皮質激素應及早、足量使用，病情穩(wěn)定后逐漸減量，逐漸改為口服；對用常規(guī)劑量不能控制病情者（3 d 內皮疹未見好轉和體溫未降至正常）可增加激素用量或者采用激素沖擊療法（500~1 000 mg 潑尼松）。激素減量的指征為體溫降至正常，皮疹逐漸消退無新起。每次減量按當日用量的1/4~1/6 計，每減量1 次至少觀察3 d。同時密切觀察可能出現的激素不良反應，尤其在采用激素沖擊療法時，一定要注意護胃、補鈣、保肝。本例患者靜脈滴注泮托拉唑護胃，葡萄糖酸鈣補鈣。患者肝功能入院時稍偏高，入院2 d 后肝功能急進發(fā)展，后給予施備欣和美能同時靜脈滴注保肝，出院時肝功已基本正常。第二，補充足夠液體，維持電解質平衡。發(fā)病期間，患者由于高熱，大面積皮膚紅腫滲出，加之口咽糜爛疼痛難以進食，常導致脫水，電解質紊亂和低蛋白血癥，需要及時補充液體，維持電解質平衡，注意低血鉀的產生，通常加用氯化鉀1~2 g，維生素C 2~3 g 等配合治療[1]。定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質。本例患者在禁食后，結合患者的身高、體質量及其他消耗，有營養(yǎng)科給予指導，每日給予患者約3 000 mL 的液體，膠性溶液和晶性溶液各1 500 mL，以補充足夠的能量消耗，維持電解質的平衡。第三，密切注意預防和控制感染，因患者表皮大面積糜爛或者剝脫，加之糖皮質激素大量應用，容易激發(fā)感染，但不推薦預防性用抗感染藥物，需結合患者整體情況及檢查結果

進行判斷用藥[2]。本例患者一經確證，即給予隔離治療，外用馬齒莧液濕敷，病房紫外線照射消毒，每日查血常規(guī)、CRP,高熱時查血細菌培養(yǎng)加藥敏，皮損糜爛面多次培養(yǎng)，口腔分泌物真菌涂片檢查，以盡早發(fā)現潛在的感染；并在發(fā)現尿道感染后及時給予左氧氟沙星注射液靜脈滴注抗感染治療。最后，應注意皮膚、眼、口腔及外生殖器黏膜損害的護理。Steven-Johnsons綜合征急性期皮損面積大，一般按照大面積燒傷護理原則進行護理；急性期眼部癥狀明顯，紅腫、糜爛和滲液增加，有影響視力甚至失明的危險，所以眼部的護理非常重要，必要時請?？茣\。拉莫三嗪是抗癲癇藥物中療效和耐受比最好的藥物之一，皮疹是其最常見的不良反應之一，其發(fā)病率約為1%，一般在治療的前8 周出現，程度多為輕至中度，持續(xù)1 到2 周后消退，引起的重型藥疹如Stevens-Johnson 綜合征的幾率為1/10 000~1/1 000，非常罕見[3]。拉莫三嗪所致的重癥藥疹積極治療一般預后良好，但文獻報道死亡或失明的案例也不少見[4]。所以積極預防的重要性更甚于治療。對于涉及高危過敏因素的人群，臨床醫(yī)師在選用拉莫三嗪前必須仔細詢問患者過敏史。用藥中，由于拉莫三嗪導致皮膚反應可在用藥開始后的2～8 周內發(fā)生（本案例中患者在服用拉莫三嗪約30 日出現Steven-Johnsons 綜合征），因此用藥前務必告知患者：用藥期間必須密切關注皮膚等系統的反應，在皮膚反應最初的體征出現而未能發(fā)現其他的病因時即應停藥，并及時就診。提高臨床醫(yī)師和患者的警惕性，如此可以減少致命性藥疹的發(fā)生。

[1] 王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學[M].上海:上?？茖W技術文獻出版社，2005：7．

[2] 顧有守.顧有守皮膚病診斷和治療精選[M].廣州:廣東省科學技術出版社，2009:145.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].15 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：214.

[4] 袁洪波，朱毅，陳力.拉莫三嗪片不良反應回顧性分析[J].現代預防醫(yī)學，2012，39（22）：6088-6090.