韓朔，楊皓瑜，白彥萍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；3.中日友好醫(yī)院，北京100029）

辛開苦降法又稱“寒溫并用法”、“苦辛通降法”，屬于八法中“和法”的范疇，是將寒涼苦泄藥與溫?zé)崴巸煞N性味相反之藥物同用，以平調(diào)寒熱，升降氣機，清熱化濕，治療寒熱錯雜、濕熱互結(jié)之證收效甚好。

辛開苦降立法于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》首先提出了“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”；《素問·至真要大論》云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦(甘)，以甘緩之，以辛散之”；“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，提出了辛溫發(fā)散以升舉氣機，化濕和中；寒涼苦泄以清熱瀉火，辛開苦降，相反相成，由此為后世醫(yī)家組方提供了理論依據(jù)。辛開苦降立方于《傷寒論》，“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，組方半夏、黃芩、黃連、大棗、干姜、人參、炙甘草，其中半夏、干姜與黃芩、黃連配伍，一寒一熱，一辛一苦，開胸降氣，清熱祛濕。后世醫(yī)家又在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上有所加減，遂成辛開苦降之方。

現(xiàn)代中醫(yī)多以辛開苦降法治療脾胃病[1]及2 型糖尿病[2]，療效顯著。白彥萍教授臨床發(fā)現(xiàn)，諸多皮膚病患者兼有脾胃濕熱、大便溏泄之證，遂以辛開苦降之法，以半夏、黃芩、黃連為基礎(chǔ)，臨證加減，治療皮膚病，取得一定效果。茲介紹驗案3 則,供同道參考。

1 病例舉隅

1.1 濕疹 患者男，58 歲，2014 年3 月初診，全身反復(fù)紅斑丘疹，糜爛、滲出5 年。

初診查體：全身散在錢幣狀紅斑，部分互相融合，手足部皮膚紅斑、糜爛、增厚、瘙癢明顯?？诟伞⒖诳?，胃脘不適，長期大便不成形，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。診斷：濕疹。辨證：濕熱中阻，蘊于肌膚。治則：辛開苦降，利濕清熱。方藥：半夏10 g，黃連15 g，黃芩15 g，茵陳12 g，澤瀉12 g，馬齒莧15 g，防風(fēng)15 g，丹皮15 g，生地15 g，苦參15 g，白蒺藜12 g，生甘草6 g，7 劑，水煎服，1 劑/次，2 次/d。二診：皮疹明顯減輕，紅斑變暗，滲出減少，瘙癢減輕，口苦，胃脘不適減輕。繼續(xù)原方。三診：諸證繼續(xù)減輕，大便基本正常，皮膚肥厚減輕，變薄。仍時時瘙癢，加威靈仙12 g，秦艽12 g。四診：皮膚損害和癥狀均基本消失。

按：濕疹是一種常見的由多種內(nèi)外因素引起的皮膚淺層炎癥，主要臨床表現(xiàn)為瘙癢、皮損多形性、對稱分布、有滲出傾向、易遷延不愈、反復(fù)發(fā)作等。古代并無“濕疹”之名，根據(jù)其發(fā)病特點，對應(yīng)中醫(yī)的“浸淫瘡”、“濕毒”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病原因不外乎風(fēng)、濕、熱三邪單獨或共同作用。治則主要是清熱燥濕、祛風(fēng)除濕等。漢代張仲景在《金匱要略》中指出：“浸淫瘡，黃連粉主之”，亦是取黃連清熱祛濕之效。本案中患者胃脘不適，大便不成形，故上方以辛開苦降，清熱利濕為主，兼顧祛風(fēng)止癢，活血涼血解毒，七劑之后患者皮損減輕，瘙癢緩解，便溏亦有好轉(zhuǎn)。

1.2 帶狀皰疹 患者男，45 歲，2015 年3 月初診，右頭面部紅斑丘疹水皰、疼痛5 d 來我科門診。發(fā)病前勞累、熬夜，自訴工作緊張。

初診查體：右頭面部散在數(shù)片紅斑丘疹、水皰，蔓延至額部及頭頂，疼痛劇烈欲撞墻?？诟?、口苦，大便干，心煩，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：帶狀皰疹。辨證：毒熱上攻。治則：辛開苦降，清熱解毒止痛。處方：半夏10 g，黃芩15 g，黃連15 g，金銀花12 g，連翹15g，白芷12 g，川芎12 g，細(xì)辛3 g，蒲公英15 g，決明子15g，赤芍12g，元胡30 g，7 劑，水煎服，1 劑/次，2 次/d。二診：患者自訴服藥3 劑后疼痛明顯減輕，能夠安靜入睡，余諸證緩解。上方繼服。三診：疼痛減輕，紅斑變暗，水皰收斂?？诟煽诳嘞?，飲食二便正常。繼續(xù)治療。

按：帶狀皰疹是人水痘-帶狀皰疹病毒引起的疾病，表現(xiàn)為沿神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)不規(guī)則的紅色斑丘疹，繼而出現(xiàn)多數(shù)或群集的粟粒至綠豆大小的丘皰疹，迅速變?yōu)樗?。中醫(yī)稱之為“纏腰火丹”、“纏腰火龍”、“蛇盤瘡”，認(rèn)為其發(fā)病原因為情志內(nèi)傷，肝經(jīng)郁熱化火，或脾濕郁久，外感毒邪。主要治則為清熱燥濕，疏肝理氣，活血止痛。上方以辛開苦降，清熱解毒止痛為主，兼有活血化瘀之效，3 劑之后，患者疼痛減輕，安靜入睡，繼服四劑，皮損好轉(zhuǎn)，余證緩解。

1.3 痤瘡 患者男，26 歲，2014 年9 月初診，面部丘疹膿皰半年，經(jīng)中西藥治療效果欠佳。

初診查體：面部脂溢明顯，前額、兩頰較密集丘疹膿皰，大小不一?；颊吖ぷ鲏毫^大，口苦，脘痞不適，便溏，眠差，舌紅，苔黃，脈弦。診斷：痤瘡。辨證：脾胃濕熱。治則：辛開苦降，除濕散結(jié)。處方：半夏10 g，黃芩15 g，黃連15 g，茵陳12 g，連翹15 g，陳皮12 g，薏米15 g，金銀花15 g，丹皮15 g，白芷15 g，冬瓜仁15 g，夏枯草12 g，皂角刺12 g，桔梗15 g，生甘草6 g，7 劑，水煎服，1 劑/次，2 次/d。二診：面部新發(fā)皮疹減少，三角區(qū)皮損好轉(zhuǎn)，脂溢減輕，大便成形，上方基礎(chǔ)上加丹參12 g。三診：面部無新發(fā)皮疹，原有皮損顏色變暗，胃脘不適消失。上方黃連、黃芩、金銀花減量。四診：皮損基本變平，顏色變暗，囑其繼續(xù)治療。

按：痤瘡，中醫(yī)稱肺風(fēng)粉刺，早在《素問·生氣通天論》就有記載：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶?！敝饕C為素體偏盛，飲食不節(jié)，脾胃積熱，熏蒸顏面[3]。治宜清宣肺胃，解毒散結(jié)。上方以辛開苦降，除濕散結(jié)為主，兼顧清熱解毒涼血，以桔梗一味引藥上行，七劑之后患者皮疹減少，脂溢改善，大便成形。二診原方加丹參進(jìn)一步清熱解毒涼血，三診四診皮疹消退。

2 結(jié)語

辛開苦降自立法成方以來歷代醫(yī)家都有所應(yīng)用與創(chuàng)新，辛開苦降的應(yīng)用也不應(yīng)拘泥于一方、局限于一病。中醫(yī)講求辨證論治，臨證加減，臨床中患者表現(xiàn)多樣，需根據(jù)皮損、舌脈、飲食二便等調(diào)整用藥。同時，只要抓住病機，異病亦可同治，很多寒熱錯雜之皮膚病都可應(yīng)用辛開苦降法。

[1] 譚達(dá)全，鄧冰湘．淺談半夏瀉心湯之辛開苦降法治療HP 相關(guān)性胃炎[J]．新中醫(yī)，2008，40（2）：103．

[2] 趙昱，周麗波，董柳，等．辛開苦降法治療肥胖2 型糖尿病的臨床研究[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（12）：5752.

[3] 徐宜厚，王保方，張賽英.皮膚病診療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.