張 旭 馮 娜 李 軍 張文智

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺治療在胸壁結(jié)核中的應(yīng)用

張 旭 馮 娜 李 軍 張文智

超聲；穿刺；治療；胸壁結(jié)核

胸壁結(jié)核在肺外結(jié)核病中較少見，僅占結(jié)核病的1%左右[1]。結(jié)核分枝桿菌侵犯胸壁軟組織形成結(jié)核性肉芽腫及干酪樣壞死，病灶易遷延、破潰，形成竇道經(jīng)久不愈，最終需手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)27.9%[2]。所以胸壁結(jié)核的早期診斷及治療至關(guān)重要，現(xiàn)將23例超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺治療胸壁結(jié)核報道如下。

1 臨床資料

選取2010年10月—2013年10月我院23例有膿腔形成的胸壁結(jié)核[3]患者，患者胸壁結(jié)核中央均探及無回聲或混合型低回聲的膿腔，膿腔與周邊組織回聲分界欠清晰。男15例，女8例，年齡18～75歲；前胸壁結(jié)核9例，后胸壁結(jié)核5例，側(cè)胸壁結(jié)核9例；病灶大小3.5cm×2.5cm～7.0cm×5.5cm，膿腔范圍2.0cm×0.9cm～6.5cm×5.0cm。本組23例患者中伴有肺結(jié)核20例，泌尿系結(jié)核2例，腸結(jié)核1例。

2 方法

超聲引導(dǎo)穿刺治療前均對患者進(jìn)行2SHRZ/ 4HR（鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)用2個月，異煙肼、利福平聯(lián)用4個月）方案抗結(jié)核治療2周以上，采用飛利浦IU22超聲器，探頭L12-5，8G穿刺導(dǎo)管針，術(shù)前常規(guī)檢查，簽署知情同意書。二維超聲明確腫塊位置、形態(tài)、大小，確定進(jìn)針路徑。常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉；在超聲引導(dǎo)下，將針刺入膿腔，先抽凈膿液后，用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，至沖洗液清澈后注入0.2mg異煙肼。穿刺點及針道局部按壓15min，敷貼覆蓋穿刺點，第一管膿液送實驗室檢查。前3周每周2次，之后每周1次，觀察腫塊部位皮膚顏色變化，每次治療前測量腫塊的大小，膿腔的范圍，探查針道有無回聲改變，有無竇道形成。

3 結(jié) 果

23例患者膿液腔全部閉合，病灶大小均較治療前縮小，穿刺針道均無竇道形成，皮膚無破潰，無復(fù)發(fā)跡象。首次抽吸膿液最多達(dá)到45mL，最少約3mL。膿液抽吸4～8次后超聲可見病灶內(nèi)膿液腔均明顯縮小，膿液抽吸6～10次后膿液明顯稀薄，膿腔逐漸減小。膿液變成稀薄血性積液時膿腔內(nèi)不再注入異煙肼。超聲探查病灶內(nèi)膿腔閉合后統(tǒng)計患者穿刺治療數(shù)為18～32次，平均24次；超聲評估病灶呈邊界欠清的中等偏高回聲區(qū)15例，呈邊界欠清的中等偏低回聲區(qū)8例，大小均較治療前縮小，內(nèi)均無膿腔形成，皮膚無紅腫，無破潰。

4 討 論

胸壁結(jié)核好發(fā)于青壯年，多伴有肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核，早期患者因發(fā)現(xiàn)胸壁腫塊就診，臨床癥狀不典型[4]。胸壁結(jié)核的早期診斷及治療至關(guān)重要，長期正規(guī)的抗結(jié)核治療是整個治療過程的基礎(chǔ)[5]。我們在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，采取超聲介入治療胸壁結(jié)核，提高療效，減少副作用。

超聲引導(dǎo)穿刺治療時可隨時調(diào)整穿刺角度，清晰顯示針尖的位置。本組病例中穿刺點均選擇在腫塊長軸的外上方，距腫塊邊緣約2cm。腫塊表面皮膚下毛細(xì)血管多受侵犯，穿刺點距腫塊的邊緣距離過小不利于穿刺針道及穿刺點的愈合，過遠(yuǎn)不利于穿刺針調(diào)整角度。本組病例中有6例胸壁結(jié)核近胸膜并貫穿肋間組織，超聲引導(dǎo)下穿刺可避免穿刺針刺破胸膜腔引發(fā)氣胸，從而降低醫(yī)療風(fēng)險。穿刺針尖位于膿腔內(nèi)距穿刺點最遠(yuǎn)處時，緩慢抽吸膿液，邊抽液邊退針，針尖不退出膿腔，抽吸膿液過快易堵塞針芯，注入生理鹽水量略少于抽出膿液量，調(diào)整穿刺針在膿腔內(nèi)位置，反復(fù)抽吸、沖洗，直至沖洗液顏色清淡為止。應(yīng)盡可能抽吸膿液，減輕對周圍組織或器官的壓迫，避免膿腫沿皮下間隙擴(kuò)散感染周圍組織及器官[3]。膿液黏稠堵塞針芯，膿液抽吸困難時應(yīng)先注入少量生理鹽水稀釋膿液，再抽吸，效果較好，向膿腔注入抗結(jié)核藥物量不宜過多，注入藥物量過多，腔內(nèi)張力增高，膿腫易沿間隙擴(kuò)散，影響針道愈合。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺治療胸壁結(jié)核，不僅提高病灶局部抗結(jié)核藥物濃度有利于膿腔閉合，縮短病程，而且操作簡單、安全系數(shù)大，微創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行，并發(fā)癥少，在胸壁結(jié)核的治療中具有重要的臨床價值。

［1］劉甫庚，潘紀(jì)戍，唐代榮，等.胸部X線攝影術(shù)與CT診斷胸壁結(jié)核的對照研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40（2）：181-185.

［2］仉曉紅，李迎新，單淑香.胸壁結(jié)核53例的超聲影像學(xué)表現(xiàn)及臨床分析［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）：458-461.

［3］張在鵬，劉國兵，曾俊杰.胸壁結(jié)核的影像學(xué)評價［J］.放射學(xué)實踐，2013，28（7）：767-769.

［4］徐靜，成瑞明.胸壁結(jié)核的超聲分型及臨床意義［J］.天津醫(yī)藥，2011，39（12）：1162-1163.

［5］王剛，劉武新，周旭東.外科治療373例胸壁結(jié)核的臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2007，12（2）：134-135.

（收稿：2015-03-09 修回：2015-05-07）

杭州市紅十字會醫(yī)院超聲介入科（杭州 310003）

張旭，Tel：15356164566