陳成然 許祥明 何定鋒 姚恩鋒 鄭功勝 黃堅(jiān)強(qiáng) 謝志遠(yuǎn)

股骨頸鎖定鋼板治療中青年股骨頸骨折合并糖尿病25例

陳成然 許祥明 何定鋒 姚恩鋒 鄭功勝 黃堅(jiān)強(qiáng) 謝志遠(yuǎn)

股骨頸骨折；鎖定鋼板；中青年；糖尿??；胰島素

股骨頸骨折是常見骨折之一，占髖部骨折的54%，占全身骨折約3.5%[1]，好發(fā)于老年人。股骨頸骨折手術(shù)方式多種，但中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者往往骨量不足甚至骨質(zhì)疏松，采用何種手術(shù)方式及內(nèi)固定材料，是骨科較棘手問題。我院骨科2008年3月—2014年6月共收治中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者25例，采用股骨頸鎖定鋼板固定結(jié)合胰島素降血糖達(dá)到良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組25例中男14例，女11例；年齡26～59歲，平均40.25歲；均伴有2型糖尿病，糖尿病病程0～5年8例，5～10年7例，10年以上10例；未服用降糖藥物9例，單純服用降糖藥物10例，應(yīng)用胰島素降糖6例；其中合并高血壓病5例，冠心病3例，視網(wǎng)膜病變1例；左側(cè)骨折13例，右側(cè)骨折12例；損傷原因：車禍傷11例，摔傷5例，高處墜落傷9例；Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例；受傷至手術(shù)時(shí)間8～96h，平均24h。

2 治療方法

2.1 術(shù)前治療 入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，查血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查。予測(cè)快速血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況應(yīng)用胰島素降血糖（普通胰島素和諾和靈30R結(jié)合應(yīng)用）停用所用口服降糖藥物；監(jiān)測(cè)三餐前后、臨睡前血糖，空腹血糖控制在6.0～8.0mmol/L，餐后2h控制在8.0～11.1mmol/L[2]。

2.2 手術(shù)方法 術(shù)中使用股骨頸鎖定鋼板（鈦合金材質(zhì)，型號(hào)JSW09，4孔）。鋼板4個(gè)螺釘孔均為鎖定孔，近端3個(gè)孔用直徑6.5mm空心鎖釘，遠(yuǎn)端1孔用直徑5.0mm的非空心鎖釘。

全麻下骨科牽引床上手術(shù)，患者仰臥位，采用股骨近端外側(cè)入路，在股骨大轉(zhuǎn)子至遠(yuǎn)端約5cm縱向切口，逐層切開，顯露出股骨大轉(zhuǎn)子至遠(yuǎn)端約3cm，在C臂X線透視機(jī)下行牽引患肢，外展內(nèi)旋復(fù)位以Lowell標(biāo)準(zhǔn)及Garden指數(shù)作為復(fù)位指標(biāo)，復(fù)位滿意后，予固定患肢。置入股骨頸鎖定鋼板，在股骨頸軸線方向打入3枚導(dǎo)針，透視正側(cè)位，導(dǎo)針位置滿意后，空心鉆鉆孔，擰入長(zhǎng)短適度3枚空心釘。鋼板遠(yuǎn)端以1枚鎖定螺釘固定。再次電透正側(cè)位位置滿意后，徹底止血，逐層關(guān)閉切口，不放引流。

2.3 術(shù)后治療 術(shù)后均不作外固定，常規(guī)使用抗生素48h后，復(fù)查血常規(guī)、CRP、體溫正常停用抗生素。術(shù)后予諾和靈30R降糖治療，每天早晚餐前各1次，監(jiān)測(cè)三餐前后、臨睡前血糖，胰島素應(yīng)用至患者骨折愈合。術(shù)后第1天開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第3天患肢疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，行髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能被動(dòng)鍛煉，術(shù)后2周拆線出院。出院后每?jī)芍軄碓号钠瑥?fù)查，術(shù)后1個(gè)月開始患肢進(jìn)行主動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶雙拐不負(fù)重下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況，逐漸部分負(fù)重至骨折愈合。

3 治療結(jié)果

25例創(chuàng)口均為甲級(jí)愈合，均獲得隨訪6～36個(gè)月，平均24.5個(gè)月。達(dá)骨性愈合23例，骨折愈合時(shí)間2.5～6.2個(gè)月，平均3.5個(gè)月。術(shù)后骨不愈合1例，股骨頭壞死1例，出現(xiàn)骨不愈合、股骨頭壞死分別為GardenⅢ型及Ⅳ型。根據(jù)Harris評(píng)分[3]進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組優(yōu)20例，良2例，可1例，差2例，優(yōu)良率88.0%。

4 討論

老年人股骨頸骨折常采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但對(duì)于中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者采用何種治療方法存在爭(zhēng)議。由于中青年股骨頸骨折大多數(shù)為高能量創(chuàng)傷，骨折后血供破壞較大，據(jù)報(bào)道中青年股骨頸骨折股骨頭壞死率達(dá)24%，骨不愈合率10%～35%[4]。中青年股骨頸骨折合并糖尿病者因存在細(xì)胞鈣、鎂代謝異常[5]，術(shù)后更難以愈合。細(xì)胞內(nèi)鈣異常增高與糖尿病微血管病變的發(fā)生有關(guān)[6]，微血管病變必然導(dǎo)致股骨頭、頸血運(yùn)減少，因此，股骨頭壞死、骨不愈合率發(fā)生率高。本組病例術(shù)前均采用胰島素控制血糖，研究[7]表明，胰島素可以改善骨細(xì)胞微環(huán)境，抑制破骨細(xì)胞功能，促使成骨細(xì)胞分化，有利于骨愈合。

大多學(xué)者主張股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)行急診手術(shù)治療,傷后6h內(nèi)手術(shù)可明顯降低股骨頭壞死率。但本組均為糖尿病患者，部分患者血糖控制不佳，故先行脛骨結(jié)節(jié)骨釘牽引，骨折得到初步穩(wěn)定及復(fù)位，可一定程度減少局部血運(yùn)破壞，為血運(yùn)重建創(chuàng)造條件。圍手術(shù)期使用胰島素，可使血糖快速、有效降至理想水平，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，防止糖尿病各種并發(fā)癥發(fā)生，減少切口感染率。

目前治療股骨頸骨折，臨床上大致選用三種內(nèi)固定材料：DHS+空心釘、3枚空心釘、股骨頸鎖定鋼板。空心釘固定不夠牢靠，由于缺乏有效支撐結(jié)構(gòu)，為點(diǎn)狀固定，難以承受軸向負(fù)載，易發(fā)斷釘現(xiàn)象，據(jù)郭曉鵬等[8]報(bào)道退釘率達(dá)12.6%。糖尿病患者大多存在骨量不足甚至骨質(zhì)疏松，固定不牢問題更加突出，故不宜選用空心釘固定。DHS+空心釘，由于滑動(dòng)釘螺釘較粗，術(shù)中去除股骨頸骨質(zhì)過多，不利于骨折愈合；再者DHS為側(cè)方固定結(jié)構(gòu)，應(yīng)力多集中鋼板，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，主釘切割股骨頭導(dǎo)致固定失效。股骨頸鎖定鋼板為解剖型鋼板，近端貼附于大轉(zhuǎn)子，導(dǎo)針置入容易，鋼板與螺釘形成一整體，鋼板近端設(shè)計(jì)使用3枚螺釘，從不同角度釘入股骨頸內(nèi)，符合三角穩(wěn)定力學(xué)原則。螺釘?shù)逆i定作用，避免了螺釘尾部直徑接觸骨質(zhì)，大大降低螺釘滑出或切割，用于合并糖尿病患者優(yōu)勢(shì)明顯，為患者骨折愈合提供了良好穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可進(jìn)行早期髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，促使患者髖關(guān)節(jié)功能得到滿意恢復(fù)。

本組結(jié)果顯示，中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者采用股骨頸鎖定鋼板治療可為患者提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，利于患者早期功能鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能得到滿意恢復(fù)；同時(shí)圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖快速、有效，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，避免糖尿病各種并發(fā)癥發(fā)生，促使骨愈合，大大地降低股骨頭不愈合率和股骨頭壞死率。

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（收稿：2015-01-09 修回2015-04-16）

浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院骨傷科（玉環(huán) 317600）

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