汪芳俊許 麗

范炳華正骨推拿醫(yī)案三則

汪芳俊1許 麗2

正骨推拿；抱頸提胸法；腰椎分段正骨推拿法；范炳華

范炳華系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)、省級(jí)名中醫(yī)；第五批全國(guó)名中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)推拿臨床、教學(xué)、科研工作40余年，擅于將中醫(yī)理論與現(xiàn)代解剖學(xué)、影像學(xué)和生物力學(xué)相結(jié)合，運(yùn)用傳統(tǒng)推拿正骨方法，并結(jié)合物理學(xué)杠桿原理創(chuàng)新治療手段，運(yùn)用于脊柱相關(guān)疾病及其他內(nèi)科雜病的治療，辨證思維方式和治療手段獨(dú)特，現(xiàn)擇范老師推拿治療病案三則作一淺析。

1 抱頸提胸法治療胸悶

患者，女，62歲。2005年6月初診。訴胸悶、憋氣，不敢深呼吸1年半。勞累后加重，休息后未能緩解，伴有虛汗、心悸，劍突下牽掣感，自覺背部抽掣痛，先后到縣、市、省級(jí)多家醫(yī)院心內(nèi)科、消化科就診，胸透、胸片、肺部CT、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、血生化等多種檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。服用西藥和中藥治療后，亦無明顯效果，癥狀一直得不到控制。刻下患者以手捂胸，呼吸不暢，表情痛苦。查體：胸椎無側(cè)彎，胸腰活動(dòng)尚可，觸診第五胸椎棘突向左側(cè)偏歪，壓痛明顯，兩側(cè)脊旁肌肉痙攣，呈條索狀，雙脅下壓痛不明顯。輔助檢查：胸椎X線片顯示胸椎生理曲度存在，第五胸椎棘突向左偏歪。診治過程：根據(jù)以上檢查結(jié)果,范老師診為胸痛、痹癥、第五胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。即囑先用輕柔的滾法，按揉法、指壓法在背部脊柱兩側(cè)操作。待疼痛略緩解后，囑患者起身取站立位，用抱頸提升法糾正胸椎后關(guān)節(jié)?；颊吡⑽?，屈頸，雙手于頸后相扣交抱住頸部，兩肘內(nèi)收置于胸前，全身放松。術(shù)者站其后方，用上胸部抵緊患者上背部，雙手環(huán)繞固定患者兩肘部，瞬間用力將患者提起，使患者兩足跟離地，聽到小關(guān)節(jié)“咯咯”的響聲。治療結(jié)束后，患者頓感輕松，胸悶憋氣感消失。該患者治療1次即愈，隨訪4年未復(fù)發(fā)。

按：該案例胸悶，不敢深呼吸1年半，曾行多種檢查未找到確切病因。范老師分析，其主要原因在于診斷思路不準(zhǔn)確，治療方向沒有切中要害。一般認(rèn)為胸悶大多與心肺功能有關(guān)，既然心、肺臟器沒有明顯器質(zhì)性問題，患者胸悶原因可能與神經(jīng)功能性紊亂有關(guān)。故范老師從上段胸椎尋找病因。分布于胸壁的上6對(duì)肋間神經(jīng)支配著胸背部的肋間肌，和胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)；而胸交感干神經(jīng)節(jié)位于肋骨小頭前方，沿肋骨小頭下行，分布于胸壁的血管、汗腺、食管、氣管、支氣管并加入心叢和肺叢，受刺激后可產(chǎn)生胸悶、呼吸不順暢等交感神經(jīng)癥狀。因此，范老師認(rèn)為在心胸部位產(chǎn)生的癥狀，排除局部的臟器病變后，首先要考慮胸椎的問題。

鑒于以上思路，范老師從胸椎觸診開始，結(jié)合胸椎X線片，發(fā)現(xiàn)第五胸椎小關(guān)節(jié)有棘突偏歪現(xiàn)象，而胸椎X線片也發(fā)現(xiàn)同樣有第五胸椎棘突向左偏歪，觸診結(jié)果找到了影像學(xué)依據(jù)。棘突偏歪的原因在于胸椎錯(cuò)縫傾斜，因此可以認(rèn)為胸悶癥狀起因于胸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。明確診斷后范老師采用抱頸提胸法，“提胸”是為了縱向牽拉胸椎，加大椎間關(guān)節(jié)間隙，為胸椎關(guān)節(jié)自動(dòng)復(fù)位創(chuàng)造條件。在瞬間的牽拉動(dòng)作后，椎間關(guān)節(jié)由于關(guān)節(jié)囊的負(fù)壓可使錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)回復(fù)到正常位置?；颊咭淮沃委熀笮貝灠Y狀即明顯改善，棘突偏歪消失，說明手法整復(fù)胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫成功。

2 斜角肌按揉法治療臂叢神經(jīng)損傷

患者，女，43歲。2011年5月初診。訴左上肢外傷后肌無力6個(gè)月。患者6個(gè)月前左肩前部鎖骨上窩處被人踢傷致上肢無力，疼痛劇烈，瘀腫明顯，急診X線攝片排除骨折、脫位，以急性軟組織損傷處理，予以局部外敷傷膏，內(nèi)服活血化瘀藥物，并用三角巾懸吊處理。兩周后瘀腫消退，但左手握力減退，在某院康復(fù)科康復(fù)治療6個(gè)月，肌力仍未見改善。查體：左肩部肌肉輕度萎縮，前臂肌肉萎縮不明顯，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能無受限。前臂屈肌肌力Ⅲ級(jí)，伸肌肌力握力Ⅱ級(jí)，握力Ⅱ級(jí)。淺感覺存在，腱反射未引出。左手手背、手指腫脹，手指麻木，皮膚色白，膚溫低。左鎖骨上窩飽滿，壓痛（++），左斜角肌明顯痙攣，按壓時(shí)有向手指放射性麻木。肌電圖檢查：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，提示周圍神經(jīng)病變。診治過程：根據(jù)以上結(jié)果，范老師診為痿癥，斜角肌損傷，外傷性周圍性神經(jīng)癱瘓。范老師隨即用一指禪推法按揉斜角肌部位以緩解痙攣，治療10min后患者即感手臂輕松，手指脹麻減輕。隔日復(fù)診，患者訴左手已能將礦泉水瓶蓋打開。該患者經(jīng)15次治療基本康復(fù)。

按：范老師認(rèn)為，該患者看似手指功能障礙，但病因不在手，因此手部康復(fù)治療無效。根據(jù)癥因相關(guān)思維，該患者有肩部外傷史，其左手背、手指腫脹是上肢回流障礙，指麻是周圍神經(jīng)受壓，膚色發(fā)白、手膚發(fā)涼是動(dòng)脈血供障礙所致，上肢的痛、麻、涼、白、腫脹等癥狀，是血管神經(jīng)受壓后所致。血管神經(jīng)受壓原因在于上肢的重要血管神經(jīng)來自臂叢神經(jīng)和血管，從胸廓上口走出，穿行在斜角肌之下，尤其是前斜角肌的腫脹痙攣會(huì)直接壓迫臂叢神經(jīng)和血管從而產(chǎn)生癥狀。該患者肩部鎖骨上窩外傷部位正好是血管神經(jīng)叢受壓的位置，為該案例的重要“病因”。該案例治療結(jié)果說明治療過程中能否找到準(zhǔn)確的治療部位，直接影響療效。而尋找病因的過程，是一個(gè)縝密的邏輯思維過程，需要我們?cè)谂R床時(shí)注意分析，盡量避免誤診。

3 腰椎分段正骨推拿法治療腹脹

患者，女，26歲。2006年11月初診。訴腹脹3個(gè)月余?；颊哂?月前出現(xiàn)腹脹不舒，和飲食無關(guān)，二便正常，自覺腹部脹滿下墜，似有氣堵于胃腸之間，腹部按之無明顯壓痛。曾于杭州某醫(yī)院消化內(nèi)科、婦科就診，查B超、生化、腸鏡等，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，服用中藥治療7周，癥狀亦無明顯改善，遂找范老師會(huì)診。查體：腹軟無明顯壓痛，胸椎無側(cè)彎，胸腰活動(dòng)尚可，胸椎棘突無偏歪，T12～L1左側(cè)存在明顯壓痛，并觸及條索狀結(jié)節(jié)，兩側(cè)脊旁肌肉痙攣僵硬。診治過程：根據(jù)查體結(jié)果，范師診為脊柱型腹脹。囑患者俯臥位，于患者腰部做滾法、按揉法、一指禪推等放松手法，緩解肌肉痙攣。待肌肉痙攣緩解后，實(shí)施上腰段斜扳法：患者健側(cè)臥位，健側(cè)下肢自然伸直，患側(cè)下肢屈髖屈膝。術(shù)者面對(duì)患者站立，以一手按患者肩前固定，另一手前臂肘部抵住患者臀部向內(nèi)下掀按，當(dāng)遇到明顯阻力時(shí)，做一個(gè)瞬間增大幅度的扳動(dòng)，此時(shí)使扭轉(zhuǎn)的支點(diǎn)在上腰段（T12～L2），聽到“咯咯”聲響，左右各扳一次。最后使用介質(zhì)沿督脈經(jīng)將腰部擦熱。治療后，患者即感覺腹脹消失。1次治愈，隨訪4年未發(fā)。

按：該案例腹脹3個(gè)月余，經(jīng)消化內(nèi)科、婦科檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，且中藥治療后，亦無明顯效果。遂從脊柱功能紊亂的角度思考。患者由于脊椎關(guān)節(jié)紊亂刺激了胸腰段支配腹腔臟器蠕動(dòng)功能的脊神經(jīng)節(jié)段，通過刺激其外在的陽性反應(yīng)點(diǎn)，并糾正相應(yīng)節(jié)段的脊柱紊亂，效果顯著。說明糾正該節(jié)段的關(guān)節(jié)紊亂是此癥治療的關(guān)鍵。脊柱關(guān)節(jié)的整復(fù)需要準(zhǔn)確到位。范老師將腰椎斜扳法對(duì)應(yīng)不同的節(jié)段分為上、中、下三種[1]：上腰段斜扳法（支點(diǎn)在T12～L1、L1～L2），按壓臀部的力量和幅度大于按壓肩關(guān)節(jié)；中腰段斜扳法（支點(diǎn)在L2～L3、L3～L4），按壓臀部和肩部力量幅度相當(dāng)，下腰段斜扳法（支點(diǎn)在L4～L5、L5～S1）按壓臀部的力量和幅度小于按壓肩關(guān)節(jié)。三種不同用力方法針對(duì)不同的節(jié)段，可以使扳法運(yùn)用定位準(zhǔn)確，做到“哪里不正糾哪里”，極大地提高了療效。

以上三個(gè)典型案例，充分體現(xiàn)了范老師臨證一貫強(qiáng)調(diào)的“有癥必有因”的診療思維，和治療要遵循“治因?yàn)橄取钡脑瓌t。范老師認(rèn)為有癥必有因，凡癥皆由因所致。但因也有主次先后之分，真?zhèn)螉A雜。臨證時(shí)當(dāng)應(yīng)先審主因，后審次因，分析主次因的相關(guān)性，辨明主次真?zhèn)危僮プ≈饕蛑委?，就能起到事半功倍的效果。體現(xiàn)了范老師在內(nèi)科、傷科疾病推拿治療中獨(dú)特的視角和見解。這些案例同時(shí)也啟發(fā)我們部分內(nèi)科病例也適宜于推拿治療，為我們臨床診治功能性疾病提供了新的思路。

（收稿：2015-04-08 修回：2015-04-28）

1浙江省范炳華名老中醫(yī)專家傳承工作室（No.GZS2012016）；2全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目（No.2012 QGMLZYXSJC6）；3范炳華教授推拿臨證特色醫(yī)案整理（No.2014ZA088）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科（杭州 310003）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針推科（杭州 310005）

汪芳俊，1799619136@qq.com