盧吉英

環(huán)狀混合痔術(shù)后殘留皮垂兩種處理方法比較

盧吉英

環(huán)狀混合痔；PPH術(shù)結(jié)合外痔切除術(shù)；肛門成形

痔瘡是肛腸外科常見(jiàn)病及多發(fā)病，內(nèi)痔分為四度，逐漸進(jìn)展形成混合痔，環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最終階段[1]。基于肛墊下移學(xué)說(shuō)，PPH術(shù)以其手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、愈合佳而廣泛應(yīng)用于臨床，然而單純的PPH術(shù)后常不能解決殘留皮垂問(wèn)題[2]，導(dǎo)致患者誤認(rèn)為是痔瘡復(fù)發(fā)，雖然術(shù)后便血等癥狀得以改善，但因仍有體征而對(duì)手術(shù)效果不滿意。我科2012年起分別采用PPH術(shù)+肛門成型術(shù)及PPH術(shù)+小切口外痔切除術(shù)治療該病，發(fā)現(xiàn)前者能更好地解決殘留皮垂問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取本科2012年1月—2014年1月收治的環(huán)狀混合痔患者289例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為成型組155例，男74例，女81例；年齡28～55歲，平均（42.1±3.3）歲；病程2～28年，平均（15.5±4.1）年。傳統(tǒng)組134例，男65例，女69例；年齡23～49歲，平均（36.2±5.6）歲；病程5～34年，平均（20.4±2.2）年。兩組性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者既往體健，單純痔瘡病史，無(wú)心、腦、肝腎等系統(tǒng)原發(fā)病及糖尿病等代謝疾病病史，無(wú)肛門手術(shù)及肛門形態(tài)和功能異常。診斷均符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)肛腸科病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 兩組患者由同一技術(shù)嫻熟的醫(yī)生手術(shù)治療，均采用常州肛腸吻合器GGH進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前1天傍晚口服恒康正清（通用名：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）清潔腸道，晚8點(diǎn)后禁食，圍手術(shù)期頭孢呋辛針1.5g術(shù)前30min靜滴預(yù)防感染。術(shù)中給予腰硬聯(lián)合麻醉，患者俯臥折刀位，常規(guī)消毒、鋪巾，碘伏棉球徹底消毒肛管及直腸下段。成型組：首先按PPH術(shù)恢復(fù)肛門正常解剖生理結(jié)構(gòu)后，退出吻合器，行肛門成形術(shù)。檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，退出擴(kuò)肛器，肛緣見(jiàn)多發(fā)皮垂突起，用彎血管鉗提夾起外痔皮垂明顯處皮膚，方向與肛緣一致，沿肛管皮紋作一長(zhǎng)約1.0cm的的弧形切口，上達(dá)齒狀線下0.5cm，下至外痔體外側(cè)0.5cm，潛行剝除肛管曲張靜脈、皮下組織、多余皮膚，修整創(chuàng)緣，電凝止血并行縱切橫縫，3-0可吸收線間斷縫合皮膚，將肛門成型縫合。檢查創(chuàng)口無(wú)明顯出血，碘仿紗條及無(wú)菌紗布填塞肛門加壓包扎。傳統(tǒng)組：PPH術(shù)后，退出擴(kuò)肛器，肛緣可見(jiàn)多發(fā)皮垂突起，首先用組織鉗提起外痔皮垂明顯處皮膚外緣，沿括約肌表面向齒線方向作V字形柳葉狀小切口至齒線上0.5cm處，潛行剪除曲張靜脈，相關(guān)皮下組織及外痔痔核、皮垂、多余皮膚，電刀電凝止血，修剪創(chuàng)緣保持引流通暢，同法處理肛緣其他皮垂明顯處，注意創(chuàng)口間保留充分的黏膜、皮橋及健康皮膚，避免創(chuàng)口愈合后肛門狹窄，創(chuàng)口徹底止血后，碘仿紗條置創(chuàng)口引流，無(wú)菌紗布填塞肛門加壓包扎。兩組術(shù)后均給予控制排便1天，第1天流質(zhì)飲食，第2天半流質(zhì)飲食，第3天軟食并告知進(jìn)食通便食物軟化大便。給予靜滴頭孢呋辛針1.5g，1天2次，預(yù)防感染48h，予太寧栓（通用名：復(fù)方角萊酸酯栓）塞肛及地奧司明片、邁之靈口服消腫對(duì)癥處理。兩組每天便后清潔換藥，成型組創(chuàng)口愈合后給予拆線，傳統(tǒng)組換藥至創(chuàng)口愈合。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后創(chuàng)面水腫、疼痛情況，創(chuàng)口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)歸。術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估：疼痛：能忍受無(wú)需處理為輕度，不能忍受需口服止痛藥為中度，不能忍受需靜脈滴注止痛藥為重度。切口水腫：肛緣無(wú)水腫為輕度；肛緣水腫，輕壓痛不影響生活為中度；肛緣水腫明顯伴嵌頓，影響睡眠、活動(dòng)為重度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：肛門無(wú)腫塊突出，創(chuàng)口無(wú)水腫、出血及無(wú)分泌物，無(wú)需換藥。好轉(zhuǎn)：肛門腫塊突出較前明顯縮小，創(chuàng)緣見(jiàn)水腫、出血等并發(fā)癥，創(chuàng)口較前縮小但仍可見(jiàn)分泌物需進(jìn)一步換藥。術(shù)后復(fù)發(fā)：肛門仍有腫塊突出，創(chuàng)口見(jiàn)水腫，時(shí)有肛門出血及分泌物。

3.2 兩組術(shù)后創(chuàng)口愈合及并發(fā)癥比較 成型組創(chuàng)口愈合時(shí)間平均（7.5±2.1）天，拆線后無(wú)需換藥，住院時(shí)間平均（5.2±1.1）天。傳統(tǒng)組創(chuàng)口愈合時(shí)間平均（14.5± 5.1）天，因?yàn)楦亻T創(chuàng)口敞開糞便刺激，每天便后需換藥清潔避免創(chuàng)口假性愈合，住院時(shí)間平均（9.5±2.3）天，患者出院后仍需換藥。兩組創(chuàng)口愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。成型組術(shù)后水腫重33例（21.3%）、疼痛重38例（24.5%），復(fù)發(fā)1例（0.6%），治愈154例（99.4%）；傳統(tǒng)組分別為64例（47.8%）、52例（38.8%）、10例（7.5%）、124例（92.5%）。成型組術(shù)后水腫、疼痛、復(fù)發(fā)、治愈均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

4 討 論

環(huán)狀混合痔是人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，病變廣泛?；颊哂忻黠@的癥狀及體征，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，目前手術(shù)是最有效的根治手段。但手術(shù)治療中如組織切除過(guò)少則療效不佳易復(fù)發(fā)，達(dá)不到根治效果；如切除過(guò)多則出現(xiàn)肛門畸形愈合、狹窄影響排便功能。

研究[4]表明，PPH對(duì)比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)具有住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但單純PPH治療重度環(huán)狀混合痔對(duì)部分外痔療效欠佳，甚至出現(xiàn)病情加重，尤其是合并有靜脈曲張的混合痔[5]。而單純外痔切除術(shù)創(chuàng)面敞開愈合慢，排便刺激創(chuàng)口疼痛明顯，糞便侵蝕敞開的創(chuàng)口形成膿苔不易愈合延長(zhǎng)了住院時(shí)間及換藥時(shí)間。另外，炎癥刺激及炎癥反應(yīng)又造成術(shù)后疼痛，疼痛刺激可引起括約肌痙攣導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，局部組織缺氧從而加重疼痛形成惡性循環(huán)，使疼痛時(shí)間延長(zhǎng)[6]。外痔切除創(chuàng)口敞開局部組織損傷，血液、淋巴循環(huán)障礙，血管滲透壓增高，水分在組織間隙潴留及血管損傷后血液滲透入組織間隙形成血栓使其加重[7]。因此，單純的PPH術(shù)及外痔切除術(shù)治療不能達(dá)到滿意的療效。痔瘡被認(rèn)為是肛墊下移引起，但人體正常的排便需肛墊的維持。肛墊是具有特殊的移行上皮，有一定的免疫和內(nèi)分泌功能及發(fā)生保護(hù)性肛門反射，對(duì)維持正常的排便活動(dòng)非常重要[8]。而肛門成型術(shù)較少破壞肛墊并有效切除廢用組織，通過(guò)皮下剝離，較少破壞齒狀線區(qū)域，保留了齒狀線及其附近黏膜組織，有效保護(hù)肛管移行上皮，減少對(duì)肛管排便控制能力的影響，進(jìn)而保護(hù)了肛門功能，可以維持患者術(shù)后正常排便。也有報(bào)道[9]稱肛門成型術(shù)可切除痔瘡廢用組織并有效解決環(huán)狀混合痔組手術(shù)術(shù)中出血多、術(shù)后易感染、縫合處易斷裂、肛門狹窄、失禁、黏膜外翻等并發(fā)癥。本組結(jié)果顯示，PPH術(shù)結(jié)合肛門成型治療環(huán)狀混合痔，住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組，術(shù)后創(chuàng)口愈合快，減少術(shù)后創(chuàng)口換藥時(shí)間，減輕患者痛苦，并發(fā)癥少，治愈率高。術(shù)后患者滿意度高，值得臨床推廣。

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（收稿：2014-12-29 修回：2015-06-12）

浙江省麗水市人民醫(yī)院肛腸科（麗水 323000）