王正敏

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面神經(jīng)近腦段失去的面癱[耳顯微外科2007版(四十八)]

王正敏

盡管面神經(jīng)高位移植獲得相當(dāng)成功，但面神經(jīng)內(nèi)聽道和顱內(nèi)段不能正確定位而致手術(shù)失敗的仍占多數(shù)。例如，腦橋小腦三角腫瘤術(shù)后粘連、顱底惡性腫瘤手術(shù)綜合放射治療、乳突腔感染和年老幼弱不勝開顱等。因此只能放棄患側(cè)面神經(jīng)功能重建的打算，另找出路。只要失神經(jīng)支配肌肉尚未發(fā)生不可逆性萎縮，就可以采用神經(jīng)轉(zhuǎn)接、面神經(jīng)跨接和神經(jīng)-肌蒂移植等手術(shù)使癱瘓面肌復(fù)活。

1 神經(jīng)轉(zhuǎn)接術(shù)

利用其他腦神經(jīng)近腦段與面神經(jīng)遠(yuǎn)腦段吻合。面神經(jīng)從換來的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核得到神經(jīng)再生。最常用的神經(jīng)交換作面神經(jīng)轉(zhuǎn)接的是舌下神經(jīng)，其次為副神經(jīng)或下頜神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支。

1.1 舌下-面神經(jīng)轉(zhuǎn)接術(shù) 舌下神經(jīng)和面神經(jīng)的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)和周圍分布區(qū)，在解剖上比較接近，將舌下神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能傳給面神經(jīng)，能得到理想的面肌張力平衡和靜態(tài)對(duì)稱。咀嚼、吞咽和說話時(shí)，面和舌取協(xié)同運(yùn)動(dòng)和雙方功能上的相互影響，使舌下-面神經(jīng)轉(zhuǎn)接術(shù)，還有可能得到一定程度的運(yùn)動(dòng)性對(duì)稱。第一例舌下-面神經(jīng)轉(zhuǎn)接術(shù)報(bào)道很早(K?rte，1901)，現(xiàn)在應(yīng)用顯微技術(shù)操作，效果獲得明顯提高。

1.1.1 手術(shù)方法 手術(shù)宜在全身麻醉下進(jìn)行，作耳前至上頸皮膚切口，切口宜從耳前開始，繞耳屏深面(年老耳前皮膚皺紋明顯，切口可直接經(jīng)過耳屏前)，過耳垂前至下頜骨升支后緣下行，沿胸鎖乳突肌前緣達(dá)甲狀軟骨上緣水平。在莖乳孔或腮腺后緣確認(rèn)面神經(jīng)遠(yuǎn)腦段。舌下神經(jīng)從頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間下行，在頸總動(dòng)脈分叉上，相當(dāng)于舌動(dòng)脈水平，向前上至口底區(qū)。用拉鉤將胸鎖乳突肌向后牽開，平舌骨水平可見面靜脈橫跨至頸內(nèi)靜脈。舌下神經(jīng)幾乎總在面靜脈深面，小心剪斷結(jié)扎面靜脈，可顯露舌下神經(jīng)。盡可能向前分離，保證神經(jīng)有足夠的長(zhǎng)度。剪斷舌下神經(jīng)襻，將舌下神經(jīng)送至面神經(jīng)遠(yuǎn)腦段，在手術(shù)顯微鏡下，作神經(jīng)外膜縫合(4～6針，9-0無損傷尼龍縫線)。避免任何張力是手術(shù)成功的關(guān)鍵。截?cái)嗌嘞律窠?jīng)前端要盡量長(zhǎng)，面神經(jīng)遠(yuǎn)腦段截點(diǎn)要緊靠莖乳孔。長(zhǎng)度不夠可開放乳突，從面神經(jīng)管內(nèi)截?cái)嗌窠?jīng)。如果仍然不行或縫合有張力可插入一段移植神經(jīng)接長(zhǎng)，仍能保證較好效果。

1.1.2 手術(shù)效果 舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)有：面肌張力恢復(fù)良好(95%，Conley，1977)，眼能閉合。而摹擬運(yùn)動(dòng)靠患者自己作適應(yīng)性練習(xí)，摹擬程度各不相同。不足之處有：①約有75%患者感到咀嚼時(shí)術(shù)側(cè)舌運(yùn)動(dòng)稍不便，初期講話輕度受影響。但隨著面肌功能恢復(fù)，舌部功能不足逐漸補(bǔ)償，不為患者所注意。日久術(shù)側(cè)舌肌萎縮是不可避免的；②面肌張力過強(qiáng)，講話、咀嚼時(shí)出現(xiàn)面部大塊運(yùn)動(dòng)(多見于中面部中1/3)及聯(lián)動(dòng)者，約占75%。術(shù)時(shí)切斷面神經(jīng)頰支和部分眶顴支，有利神經(jīng)指向面部上下部再生，減輕這些缺點(diǎn)。爭(zhēng)取早期手術(shù)是改善手術(shù)效果的關(guān)鍵之一，最好是在面癱發(fā)生6～8周之內(nèi)。延遲手術(shù)會(huì)出現(xiàn)肌張力過強(qiáng)，聯(lián)動(dòng)明顯，甚至出現(xiàn)面肌痙攣。

術(shù)后面肌功能逐漸恢復(fù)，持續(xù)恢復(fù)可延續(xù)數(shù)月乃至2～3年。患者腦皮質(zhì)控制能力有很大差異，使適應(yīng)性面摹擬運(yùn)動(dòng)練習(xí)的效果亦不等。

1.2 副神經(jīng)(或下頜神經(jīng))-面神經(jīng)轉(zhuǎn)接術(shù) 因其他原因舌下神經(jīng)不能利用時(shí)，可交換副神經(jīng)或下頜神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支。副神經(jīng)切斷后，影響舉手和抬肩運(yùn)動(dòng)，副-面神經(jīng)吻合只能作為第二選擇。顱底手術(shù)顯露卵圓孔可作下頜神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支和面神經(jīng)遠(yuǎn)腦段之間的神經(jīng)插入移植。缺點(diǎn)有舌前部味覺消失、下牙槽神經(jīng)分布區(qū)感覺麻木和嚼肌力弱等。

2 神經(jīng)-肌蒂植入術(shù)

神經(jīng)-肌蒂植入技術(shù)曾用于喉麻痹，證明喉肌出現(xiàn)神經(jīng)再支配。神經(jīng)-肌蒂植入術(shù)，同樣可用于失神經(jīng)支配的癱瘓面肌。頸部帶狀肌的運(yùn)動(dòng)終板有80%是在支配神經(jīng)進(jìn)入肌肉的數(shù)毫米范圍之內(nèi)。只要切取神經(jīng)入肌點(diǎn)2～3 mm2大小的一塊肌肉，就可保證在這么一小塊肌肉內(nèi)有足夠的神經(jīng)纖維不會(huì)變性。神經(jīng)纖維會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，但功能迅即恢復(fù)。將神經(jīng)-肌蒂縫合在其他部位失神經(jīng)支配的肌肉上，神經(jīng)新沖動(dòng)引起肌蒂去極化，并“溢流”至受肌，引起受肌去極化。受肌出現(xiàn)功能恢復(fù)，與肌蒂和受肌愈合所需的時(shí)間相當(dāng)。實(shí)驗(yàn)證明，神經(jīng)-肌肉蒂可發(fā)出神經(jīng)細(xì)支至失神經(jīng)支配的肌肉，形成運(yùn)動(dòng)終板，甚至神經(jīng)末端直接種到失神經(jīng)支配肌肉中去，神經(jīng)末端也能抽出軸芽與新形成或原本存活的神經(jīng)終板連接。條件是癱瘓肌肉仍保持活力，無明顯萎縮。聲帶肌麻痹的帶肌神經(jīng)肌蒂植入的臨床觀察也已證明(Tucker，1971和1977)。

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。環(huán)狀軟骨下緣水平線和鎖骨之間作橫行皮膚切口，分離淺筋膜和頸闊肌，顯露胸鎖乳突肌。將胸鎖乳突肌牽拉向后，可顯露和確識(shí)肩胛舌骨肌及其下方的頸內(nèi)靜脈。在靜脈表面可見到舌下神經(jīng)襻下行分支，細(xì)細(xì)分離，確定神經(jīng)至胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的入肌點(diǎn)，可取到兩三塊神經(jīng)-肌蒂。切斷肩胛舌骨肌前腹，以充分松懈舌下神經(jīng)襻。至帶狀肌組的運(yùn)動(dòng)纖維幾乎都來自舌下神經(jīng)降支(舌下神經(jīng)襻前環(huán))，可切斷后行分支，將襻系上送至舌下神經(jīng)水平。沿下頜骨下一橫指作橫形切口，皮下分離達(dá)口周肌肉，確認(rèn)顴肌、口輪匝肌和降口角肌。將神經(jīng)-肌蒂通過皮下隧道與上述受肌分別縫合。神經(jīng)肌蒂因組織回縮變短，縫合時(shí)會(huì)有張力。不過神經(jīng)肌蒂比神經(jīng)耐張。另一方面，術(shù)后頭位復(fù)原后，張力也會(huì)明顯下降。

2.2 手術(shù)效果 神經(jīng)-肌蒂植入術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)功能，3～4個(gè)月達(dá)到最大程度。面癱恢復(fù)摹擬性不強(qiáng)，但以下優(yōu)點(diǎn)是值得注意的：恢復(fù)肌張力、一定程度的運(yùn)動(dòng)能力和功能恢復(fù)時(shí)間短。配合面神經(jīng)從健側(cè)跨接，可預(yù)防跨接神經(jīng)再生時(shí)間過長(zhǎng)而造成肌肉失活。

3 面神經(jīng)跨接

將健側(cè)面神經(jīng)部分分支，通過移植神經(jīng)跨越面部中線，接到患側(cè)麻痹面神經(jīng)相對(duì)應(yīng)分支的方法稱為面神經(jīng)跨接，可簡(jiǎn)寫為Ⅶ-Ⅶ跨接。

3.1 面神經(jīng)外周分支解剖 正常面部比較重要的功能區(qū)是眶、頰和下頜。支配這些肌肉群的神經(jīng)分別是顴支、頰支和邊沿支(頸支)，尤以顴頸支最重要。顴支適合神經(jīng)跨接的地方在眶外緣，該處有一支小神經(jīng)束，從皮下進(jìn)入眼輪匝肌。支配上眼瞼的神經(jīng)束則在深層肌內(nèi)或肌下。頰支有兩支可供選擇。一支在眶下孔下1.0 cm，支配兩個(gè)區(qū)域的肌肉，有下區(qū)噘嘴提唇肌群、上唇方肌和上區(qū)部分下瞼肌肉；另一支在眶下孔下2.5 cm，支配上、下唇肌和頰肌。頰支有廣泛的束間交錯(cuò)，形成神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，利用其中大分支，作神經(jīng)跨接，對(duì)面部對(duì)稱和運(yùn)動(dòng)沒有影響。邊沿支在頦孔處有兩分支沿上頜骨邊緣，向頦和下唇肌肉方向行進(jìn)。只有在頰支不夠用的情況下，才考慮選用這一支。在眶下區(qū)和頦孔區(qū)，三叉神經(jīng)和面神經(jīng)有吻合支，尤其在末梢部分，兩者并行，鑒別很困難。感覺支不適合做神經(jīng)跨接，誤接感覺支，不僅減少跨接過去的運(yùn)動(dòng)纖維，還會(huì)產(chǎn)生蟻行感。

健側(cè)面神經(jīng)各分支所支配的肌肉或肌群可用電刺激方法識(shí)出(電流強(qiáng)度要足夠小，防止擴(kuò)散到其他肌肉)。麻痹側(cè)只能靠神經(jīng)分布和走向來推測(cè)?？煽康姆椒ㄊ歉鶕?jù)比較恒定的標(biāo)志去尋找：

1)腮腺上緣：顴支在顴弓上方分成2～3支至眶區(qū)。通常直徑細(xì)的在皮下，粗的在深層肌內(nèi)，甚至在骨膜表面的結(jié)締組織內(nèi)。出腮腺與頰支有吻合支，而在腮腺后緣，發(fā)出分支加入顳額支。

2)腮腺導(dǎo)管：在導(dǎo)管近段可找到頰支的大分支。頰支分支往往有3根以上，分支間有吻合支。

3)面動(dòng)脈和面靜脈：邊沿支往往分成兩根在下頜骨后1/3緊靠骨緣，跨動(dòng)靜脈而過。注意在腮區(qū)下部有耳大神經(jīng)分支經(jīng)過，這支感覺神經(jīng)不能用來跨接。

3.2 手術(shù)方法 肌肉失神經(jīng)支配后發(fā)生萎縮的時(shí)間，面肌要比其他骨骼肌長(zhǎng)2年多。原因可能是面部血運(yùn)良好，尚有三叉神經(jīng)吻合網(wǎng)絡(luò)和來自健側(cè)有限的運(yùn)動(dòng)纖維。神經(jīng)移植最理想的時(shí)間是起病后2～3個(gè)月。只要直流電刺激出現(xiàn)抽搐，肌電圖纖維性顫動(dòng)存在，表示肌肉仍保存活力，仍然是神經(jīng)移植的適應(yīng)證。

手術(shù)分兩期完成。第一期選擇健側(cè)神經(jīng)束與移植神經(jīng)(腓腸神經(jīng))吻合。四五個(gè)月以后，將移植神經(jīng)另一端與麻痹側(cè)相應(yīng)的神經(jīng)分支吻合。分期理由是：觀察移植神經(jīng)的另一端有無足夠的軸芽生長(zhǎng)(斷端神經(jīng)瘤的大小)、縮短手術(shù)時(shí)間、患側(cè)可能有神經(jīng)再生，以及手術(shù)一次完成不能防止遠(yuǎn)端吻合口有瘢痕形成。

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。在眶外側(cè)緣旁0.5 cm作3 cm長(zhǎng)與眶緣平行的切口，借助電刺激器定位顴支(閉目反應(yīng))的各分支。為了保證所切神經(jīng)分支不影響閉目運(yùn)動(dòng)，可先在其中一個(gè)分支用極細(xì)的針頭，滴微量局部麻醉藥，電刺激顴支仍有閉目反應(yīng)，則可切斷利用。在鼻唇溝作長(zhǎng)4 cm切口，同法定位及選定所切頰支小分支。在面動(dòng)脈前2 cm皮膚切口定位下頜緣支及選定分支。

跨接用的移植神經(jīng)要求較長(zhǎng)，耳大神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)太短不敷應(yīng)用，腓腸神經(jīng)最為合適。

移植時(shí)，在眉心、上唇和頦中點(diǎn)作1 cm輔助切口，便于引導(dǎo)移植神經(jīng)跨過中線。麻痹側(cè)在顴弓上、腮腺下方和面動(dòng)脈外側(cè)也作1 cm輔助切口，繼續(xù)引導(dǎo)神經(jīng)到達(dá)麻痹側(cè)。腓腸神經(jīng)分成3段，分別長(zhǎng)15～17 cm、13～15 cm和6～8 cm。經(jīng)皮下隧道預(yù)置在眼輪匝肌區(qū)、唇頰肌群和頦區(qū)備第二期神經(jīng)跨接。

吻合前，先將健側(cè)面神經(jīng)和腓腸神經(jīng)吻合端分成單根神經(jīng)束。去除神經(jīng)外膜1～2 mm，用10-0單絲無損傷縫線作束間吻合。吻合成功的關(guān)鍵是絕對(duì)無張力，所以移植神經(jīng)宜長(zhǎng)，吻合端要略迂曲。

第二期手術(shù)循麻痹側(cè)原皮膚切口或近旁切口進(jìn)入，在手術(shù)顯微鏡下將腓腸神經(jīng)周圍粘連組織分開，切除斷端神經(jīng)瘤。將神經(jīng)按神經(jīng)束分股。在麻痹側(cè)尋獲擬吻合的諸神經(jīng)分支，并分成單根神經(jīng)束，用10-0單絲線作束間吻合。置皮下橡皮引流。所有皮膚切口的皮下組織用(可吸收)線縫合。皮膚用細(xì)絲線或尼龍線間斷吻合。

術(shù)后2 d抽出引流條，7 d拆除縫線。

3.3 手術(shù)效果 第二期手術(shù)術(shù)后7～8個(gè)月開始出現(xiàn)面肌收縮和張力，繼續(xù)恢復(fù)的過程可長(zhǎng)達(dá)3年。聚集運(yùn)動(dòng)偶有出現(xiàn)，但可有雙側(cè)交叉的聯(lián)動(dòng)。譬如健側(cè)口角動(dòng)作伴隨麻痹側(cè)下瞼收縮。一般聯(lián)動(dòng)不很明顯。

面神經(jīng)跨接可結(jié)合游離肌肉移植、顳肌或嚼肌轉(zhuǎn)移和游離肌小血管吻合術(shù)等，以提高效果。但需分期舉行。

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200032

王正敏(Email: fiswzm@gmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.021

2015-07-23)