一例康復(fù)較好慢性阻塞性肺疾病患者誤吸后迅速死亡的原因分析

寧玉萍馮霞羅文君

華娟張蓮

作者單位： 730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院干二科(干部病房第二病區(qū))

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；誤吸

臨床資料

患者，男，93歲，于2014年5月15日因“反復(fù)咳嗽咳痰伴活動(dòng)后呼吸困難30余年加重2 d”入院，入院時(shí)查體：體溫39.3 ℃，心率94次/min，血壓105/65 mmHg，呼吸急促、約25次/min，面罩吸氧1～2 L/min血氧飽和度為92%，神志清楚，精神狀態(tài)差，呈急性病容、喘息貌，雙瞳等大等圓、直徑約為3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，對(duì)答時(shí)易被憋停，口唇發(fā)紺，咳黃色黏液樣痰，胸廓前后徑增寬，叩診心界右心界增寬、雙肺呈過(guò)清音，聽(tīng)診可聞及散在的濕鑼音及哮鳴音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn),三尖瓣區(qū)Ⅱ級(jí)收縮期雜音，余查體陰性。

入院后行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查: 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC=80%，F(xiàn)EV1=73%；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×109/L，中性粒細(xì)胞為12.96×109/L，C反應(yīng)蛋白為168.5 mg/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值為7.35，PaCO241 mmHg，PaO282 mmHg；痰培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌；胸部X線(xiàn)：雙肺門(mén)明顯增大，雙肺滲出影增多。心臟超聲示：左心室擴(kuò)大,左心室舒張功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)為44%。心臟彩超示：三尖瓣反流速4.18 m/s,反流量中量，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓達(dá)80 mmHg，右心室增大(49 mm×52 mm)，三尖瓣關(guān)閉不全，少量心包積液。心電監(jiān)測(cè)：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入院時(shí)診斷為“慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)(Ⅱ級(jí))急性加重期”。

入住我科后予以對(duì)癥行消炎、抗感染、化痰、止咳、平喘、持續(xù)低流量吸氧、強(qiáng)心、利尿、維持水電解質(zhì)平衡及支持治療等，1周后患者病情穩(wěn)定，咳嗽、咳痰癥狀逐漸減輕，雙肺濕啰音明顯減少。2周后患者生命體征基本恢復(fù)正常，臨床病情明顯好轉(zhuǎn)，擬行出院，卻在5月30日出院當(dāng)天，家屬協(xié)助進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食(流食)出現(xiàn)嗆咳致誤吸，患者誤吸后立即出現(xiàn)劇烈咳嗽，并咳出誤吸的食物，咳出后患者臨床咳嗽癥狀明顯緩解，2 h后出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸頻率加快至45次/min左右，雙肺可聞及細(xì)小的濕啰音、高熱，體溫39.3 ℃、血壓逐漸下降至90/60 mmHg左右，心率逐漸降至40次/min左右，血氧飽和度80%左右，呈淺昏迷。急查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.4×109/L，中性粒細(xì)胞9.3×109/L，給予糾正休克、抗感染、退熱、平喘、強(qiáng)心、利尿等治療，效果不明顯，并逐漸演變成嘆息樣呼吸，雙肺肺門(mén)處可聞及廣泛的哮鳴音、周?chē)稳~呼吸音弱，給予吸痰處理、吸出較多食物殘?jiān)?，?duì)癥予以強(qiáng)心、興奮呼吸、抗休克、抗感染等處理病情進(jìn)一步加重，隨即出現(xiàn)呼吸、心跳停止，積極行心肺復(fù)蘇等搶救無(wú)效后患者臨床死亡。

討論

高齡患者全身器官老化比較嚴(yán)重，各器官機(jī)能減退、抵抗能力及代償能力較弱，功能較差。在誤吸發(fā)生時(shí)，由于咽喉黏膜、肌肉退行性變化較重，口咽部肌肉較松弛、神經(jīng)協(xié)調(diào)功能傳導(dǎo)障礙，致使吞咽能力較差，容易發(fā)生嗆咳，異物誤吸入氣道后的刺激性反射弱，臨床癥狀不明顯。但這并不能否定異物誤吸至肺內(nèi)的事實(shí)，在患者機(jī)能衰退的基礎(chǔ)上，加上發(fā)生誤吸的誘因，機(jī)體組織器官發(fā)生一系列的連鎖反應(yīng)，直至演變成呼吸循環(huán)功能衰竭，造成患者死亡。本例患者誤吸當(dāng)時(shí)有劇烈咳嗽，咳嗽出誤吸物后患者臨床癥狀輕微，以致患者意識(shí)變化的初期家屬誤以為患者出現(xiàn)困乏癥狀， 2 h后患者出現(xiàn)淺昏迷時(shí)后予以積極進(jìn)行搶救，卻無(wú)明顯效果?；颊哒麄€(gè)病情變化時(shí)臨床表現(xiàn)隱匿、病程變化快，其原因及機(jī)制值得深思。

COPD的常見(jiàn)并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功能不全或心肺功能衰竭等[1]。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表現(xiàn)為呼吸肌疲勞、低氧血癥和/或高碳酸血癥。老年患者由于免疫功能低下，器官功能退化，抵抗能力及反應(yīng)能力減弱，誤吸后容易誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征及感染性休克，甚至誘發(fā)彌漫性肺水腫，致肺動(dòng)脈壓力增高，心臟負(fù)荷過(guò)重，直至出現(xiàn)心肺功能衰竭。

本例患者首先考慮為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，ARDS是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，其病理基礎(chǔ)是是肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭為表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高，有報(bào)道誤吸為主要原因之一[1]。誤吸引起的嗆咳過(guò)程還可能誘發(fā)強(qiáng)烈的交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致顯著的末梢血管收縮，隨即迅速發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫。酸性的胃內(nèi)容物誤吸入肺泡后、即使是少量pH<2.5的酸性分泌物誤吸后也可引起支氣管和肺泡小血管收縮，致使毛細(xì)血管通透性增加，引起肺間質(zhì)充血、水腫，使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺間質(zhì)和肺泡上皮細(xì)胞受損，出現(xiàn)彌散功能障礙、通氣血流比例失調(diào)，使呼吸阻力加大，氧氣交換障礙，引起嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎，表現(xiàn)難以控制的低氧血癥，造成嚴(yán)重后果，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭。對(duì)于肺部，由于缺氧時(shí)可刺激主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器使呼吸增快加深，加重能量消耗，致使呼吸肌疲勞而出現(xiàn)呼吸無(wú)力，進(jìn)一步加重缺氧，抑制呼吸中樞，引起潮式呼吸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、甚至呼吸停止。同時(shí)缺氧后損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肺毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)一步加重肺水腫并引起支氣管平滑肌的痙攣。對(duì)于心臟，由于心臟耗氧量較大，對(duì)缺氧的耐受力較差，輕度缺氧可反射性的使心率增快，而變快的心率卻進(jìn)一步加重氧耗，致使心肌內(nèi)乳酸積聚，出現(xiàn)心肌變性、組織壞死，心肌收縮力受到抑制，直至心律減慢，血壓下降，出現(xiàn)心臟停跳。對(duì)于大腦，由于腦組織對(duì)缺氧耐受能力也較差，常溫循環(huán)停止3 min左右即可能出現(xiàn)不可逆性的損傷，中度缺氧患者即可能出現(xiàn)腦水腫、昏睡直至昏迷，嚴(yán)重的缺氧可引起不可逆性的腦損傷，出現(xiàn)中樞性的呼吸抑制。因此，該例患者死亡可由以上任何一個(gè)原因誘發(fā)，或多個(gè)原因相互作用，出現(xiàn)一系列的鏈鎖反應(yīng)，最終引起患者的呼吸循環(huán)功能衰竭。

感染性休克也可能為該患者死亡的重要原因之一。該患者為老年患者，且為COPD急性加重期患者，全身抵抗能力較差，誤吸后容易誘發(fā)肺部爆發(fā)性感染。肺部爆發(fā)性感染可使細(xì)菌毒素或細(xì)胞破潰產(chǎn)物進(jìn)入肺循環(huán)，在細(xì)菌內(nèi)毒素作用下，人體內(nèi)釋放出大量的血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、組胺、乙酰膽堿、兒茶酚胺等，能使毛細(xì)血管通透性增加，加重滲出，引起肺功能衰竭。爆發(fā)性感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常見(jiàn)，反復(fù)發(fā)生的急性細(xì)菌性及病毒性感染與慢阻肺急性加重顯著相關(guān)[2]。如果出現(xiàn)大量的細(xì)菌血行播散，可迅速導(dǎo)致膿毒癥及感染性休克。感染性休克的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，本例可能與大量的細(xì)菌進(jìn)入肺部肺泡深部并迅速大量繁殖有關(guān)。由于為了緩解患者臨床癥狀，反復(fù)吸入糖皮質(zhì)激素，降低了其機(jī)體的免疫耐受力，且反復(fù)應(yīng)用抗生素治療肺部感染增加了抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣昙o(jì)較大，全身器官老化嚴(yán)重，代償能力差，且患者病史長(zhǎng)，體質(zhì)較弱，免疫功能低下，當(dāng)大量細(xì)菌進(jìn)入肺部后并侵入血液循環(huán)系統(tǒng)，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、內(nèi)皮素-1和一氧化氮等大量細(xì)胞因子，形成“瀑布效應(yīng)”，促進(jìn)了炎癥反應(yīng)過(guò)程,從而引起組織損傷，形成全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)或多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)導(dǎo)致患者死亡。

急劇的肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension, PH)也可能該例患者死亡的一個(gè)重要原因。肺動(dòng)脈高壓是COPD的重要并發(fā)癥，CIPD合并PH的發(fā)生率高，且對(duì)預(yù)后有顯著影響[3-5]。PH是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,6-8]，有研究表明，多數(shù)COPD患者合并輕度PH[4,9-10]，合并PH的COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力明顯受限，6 min步行距離顯著短于未合并PH的患者，病死率也顯著增加[4]。低氧引起肺血管收縮是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制，通過(guò)收縮血管減少低通氣肺泡的血流而改善通氣/血流比值，從而緩解缺氧。但在PH 存在的情況下，缺氧造成的急劇肺血管收縮進(jìn)而使肺血管阻力增加而誘發(fā)心肺功能衰竭。此時(shí)肺血管內(nèi)皮功能紊亂，出現(xiàn)NO、前列環(huán)素減少，5-羥色胺、白三烯、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子等縮血管物質(zhì)增多。合并PH的COPD患者肺動(dòng)脈內(nèi)皮一氧化氮合酶(nitric oxide synthase, NOS)表達(dá)減少,內(nèi)源性一氧化氮合成減少,致肺血管收縮；肺動(dòng)脈內(nèi)皮前列環(huán)素合成酶表達(dá)減少，前列環(huán)素水平降低導(dǎo)致肺血管舒張受損，阻力增加，加重PH的癥狀；5-羥色胺是一種強(qiáng)有力的肺血管收縮因子, 可顯著收縮肺血管，低氧時(shí)5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)增加[11]，也可加重肺動(dòng)脈高壓。因此，不排除本例患者死亡為肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致。

心肌梗死或肺動(dòng)脈栓塞也可能是造成該例患者死亡的原因。劇烈咳嗽或活動(dòng)后，患者長(zhǎng)期臥床形成的深靜脈血栓脫落栓塞冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈，致使患者出現(xiàn)大面積的心肌梗死或肺葉梗死。相關(guān)資料表明，心肌梗死患者如同時(shí)合并氣流受限,則其死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。研究結(jié)果表明，F(xiàn)EV1是心肌梗死患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，COPD患者發(fā)生致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[13]。肺血栓栓塞發(fā)病率高、病死率亦高，一旦形成急性的廣泛性肺葉栓塞，造成通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥，誘發(fā)急性呼吸衰竭，也可能導(dǎo)致右心功能失代償，出現(xiàn)急性肺源性心臟病[1]，致患者死亡。因此，血栓栓塞也可能是本例患者死亡的因素之一。

由于該患者臨床病情進(jìn)展較快，并于短時(shí)間內(nèi)死亡，缺少發(fā)病后的臨床影像學(xué)資料，且患者去世后家屬拒絕進(jìn)行尸體解剖，因此缺少患者死亡的客觀(guān)原因，但以上分析各方面都可能是造成患者死亡的原因。

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(本文編輯：黃紅稷)

寧玉萍，馮霞，羅文君，等. 1例康復(fù)較好COPD患者誤吸后迅速死亡的原因分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 520-522.

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收稿日期：(2014-10-23)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類(lèi)號(hào)： R563 B

通訊作者：馮霞，Email: 519394359@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.033