結(jié)核性心包炎并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血二例

張實(shí)1余西蘭2王江2

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科1、

心內(nèi)科2

【關(guān)鍵詞】結(jié)核；心包炎；彌散性血管內(nèi)凝血

結(jié)核性心包炎目前的治療方案主要為全身抗結(jié)核治療。為緩解臨床癥狀，皮質(zhì)類(lèi)固醇治療也被廣泛應(yīng)用[1]。然而，除乙胺丁醇外，上述抗結(jié)核藥物均具有肝毒性，長(zhǎng)期、聯(lián)合應(yīng)用會(huì)加重肝臟損害[2]。此外，長(zhǎng)期使用大量腎上腺皮質(zhì)激素容易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)[3]。因此，結(jié)核性心包炎在“抗結(jié)核+激素”治療過(guò)程中，有發(fā)生肝功能受損最終導(dǎo)致DIC的可能性的。我院有2例結(jié)核性心包炎患者，在使用抗結(jié)核藥物聯(lián)合激素治療過(guò)程中發(fā)生DIC。為了防止結(jié)核性心包炎治療過(guò)程中發(fā)生DIC，現(xiàn)將2例患者治療經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

臨床資料

2例患者分別于2、3月前在我院門(mén)診診斷患有結(jié)核性心包炎，均予：2HRS(E)P/4～7HR方案+潑尼松片30 mg口服，1次/d(潑尼松逐漸加量)。后因“咯血，呼吸困難加重”住院?；颊叩陌Y狀體征，檢查檢驗(yàn)結(jié)果如下所示。

例1： 37歲男性，病程2個(gè)月，因“咯血、胸悶、咳白色泡沫痰、氣短”入院。端坐位，血壓波動(dòng)在89～94/50～60 mmHg，心率波動(dòng)在108～120次/min，雙下肢輕度水腫，心濁音界擴(kuò)大，伴有奇脈、肝腫大等右心衰癥狀。心臟超聲提示：心包少量積液，右房、右室增大，心功能檢測(cè)正常；腹部超聲提示：下腔靜脈血栓形成。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS波群，低電壓和T波平坦、倒置。肺螺旋CT提示：心包增厚，右下肺可見(jiàn)大片斑片狀陰影。心衰標(biāo)志物-B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP) 343 pg/ml，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT) 20.2 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT) 55.6 s，F(xiàn)BG 2.60 g/dl，D2聚體檢測(cè)、3P試驗(yàn)陽(yáng)性，大便隱血試驗(yàn)及小便紅細(xì)胞試驗(yàn)均陽(yáng)性。PLT 30×109/L，Hb 128 g/L，ALT 242 IU/L，AST 377 IU/L，乙肝表面抗原陰性。

例2： 28歲男性，病程4月，因“咯血、胸悶、咳白色泡沫痰、氣短”入院。端坐位，血壓波動(dòng)在95～104/45～60 mmHg，心率波動(dòng)在98～118次/min，雙下肢輕度水腫，心濁音界擴(kuò)大，伴有奇脈、肝腫大等右心衰癥狀。心臟超聲提示：心包少量積液，右房、右室增大，心功能檢測(cè)正常；血管超聲提示：右下肢靜脈血栓形成。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS波群，低電壓和T波平坦、倒置。肺螺旋CT提示：心包增厚。BNP 443 pg/ml，PT 22.4 s，APTT 66.3 s，F(xiàn)BG 4.56 g/dl，D2聚體檢測(cè)、3P試驗(yàn)陽(yáng)性，大便隱血試驗(yàn)及小便紅細(xì)胞試驗(yàn)均陽(yáng)性。PLT 40×109/L，Hb 137 g/L，ALT 248 IU/L，AST 354 IU/L，乙肝表面抗原陰性。

2例患者入院后停用抗結(jié)核藥物和激素，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、利尿、降低心室率、輸注血漿、纖溶抑制、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。治療3 d后，患者一般情況較入院改善，BNP、ALT、AST、PT、APTT、FBG、D2聚體均有所下降?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用保肝藥物，動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝功及凝血功能，每周1次?，F(xiàn)繼續(xù)隨訪中。

討論

結(jié)核性心包炎是心包疾病最常見(jiàn)的病因，在我國(guó)結(jié)核性心包炎約占心包疾病的21.3%～35.8%。結(jié)核性心包炎屬于重癥結(jié)核，積極、早期抗結(jié)核治療能夠有效減少病死率。目前:以前結(jié)核性心包炎的化療須按重癥結(jié)核治療。即應(yīng)用異煙肼(INH ,H)、利福平(RFP, R)、鏈霉素(SM,S)或乙胺丁醇(EB, E)、吡嗪酰胺(PZA,P)2 個(gè)月, 繼續(xù)應(yīng)用INH、RFP總療程18～24個(gè)月。近年國(guó)外研究表明, 采用6～9個(gè)月短化(2HRS(E)P/4～7HR)也可取得滿意的療效[4]。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺可直接損害肝細(xì)胞，聯(lián)合、長(zhǎng)期應(yīng)用可加重肝損害。有研究表明，在進(jìn)行含有“利福平、吡嗪酰胺”的抗結(jié)核治療的患者中，發(fā)生藥物性肝炎的概率為10%～30%[5- 6]。肝臟與血液凝固及纖溶系統(tǒng)有密切關(guān)系，因?yàn)樵诟渭?xì)胞內(nèi)幾乎產(chǎn)生所有的凝血因子,因此肝細(xì)胞受損時(shí)，會(huì)因凝血因子減少產(chǎn)生出血傾向。有研究表明：肝功嚴(yán)重受損，使其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能不全致使活性凝血因子的清除功能降低, 結(jié)果出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥。其中內(nèi)毒素有觸發(fā)DIC的作用。另有研究表明，重癥肝炎患者，合并DIC的發(fā)生率為10%[7]。

國(guó)內(nèi)外研究表明, 在抗結(jié)核治療的同時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，能明顯改善臨床癥狀, 減少或避免心包穿刺,顯著降低縮窄性心包炎的發(fā)生、減少心包切除術(shù)和降低病死率。有研究表明：應(yīng)用抗結(jié)核藥后,結(jié)核性心包炎病死率為14%,如同時(shí)加服激素, 病死率為3%[8]。單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)包括肝臟的枯否氏細(xì)胞能吞噬或清除進(jìn)入血液中的促凝物質(zhì)，如凝血酶、纖維蛋白顆粒及內(nèi)毒素等。若其吞噬及清除功能減弱，也易發(fā)生DIC。長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，可使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受阻，故易誘發(fā)DIC[9]。本組中1例患者入院20余天前門(mén)診復(fù)查時(shí)，肝功無(wú)顯著異常，另一例患者入院2周前門(mén)診查肝功，轉(zhuǎn)氨酶輕微升高；本次住院肝功迅速惡化，考慮為抗結(jié)核藥物所致重癥藥物性肝炎。由于該兩例患者長(zhǎng)期、大量口服激素，使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能進(jìn)一步受損，從而誘發(fā)DIC。

DIC是在許多疾病基礎(chǔ)上,凝血及纖溶系統(tǒng)被激活, 導(dǎo)致全身微血栓形成,凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn),引起全身出血及微循壞衰竭的臨床綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為出血、休克、臟器功能衰竭、微血管病性溶血等,其中出血是DIC患者最典型的臨床表現(xiàn)。本組兩例患者，均有出血(咯血、大便隱血弱陽(yáng)性、小便紅細(xì)胞++)表現(xiàn)。DIC的診斷目前主要依靠國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)(ISTH)制定的評(píng)分系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)[10]。根據(jù)該評(píng)分系統(tǒng)，兩位患者均符合DIC診斷。

結(jié)核性心包炎為重癥結(jié)核，在抗結(jié)核治療的同時(shí)，需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能變化，結(jié)合本組中兩例患者2周前門(mén)診檢測(cè)肝功，其受損程度不高等情況，筆者認(rèn)為需要1～2周檢測(cè)一次肝功能，若發(fā)生肝功能受損，需立即停藥觀察。若患者不愿如此頻繁進(jìn)行肝功能檢測(cè)，需簽署相關(guān)文書(shū)。在抗結(jié)核治療的同時(shí)加用保肝藥物能否降低藥物性肝炎的發(fā)生率，目前尚有爭(zhēng)論，有待進(jìn)一步論證[11-15]。皮質(zhì)醇激素雖然能讓結(jié)核性心包炎患者獲益，并但其也為誘發(fā)DIC的高危因素。這是因?yàn)楦喂δ苁軗p，其單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)會(huì)因此受阻，如果繼續(xù)使用激素，會(huì)進(jìn)一步降低單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，從而更易誘發(fā)DIC。因此，若患者在抗結(jié)核治療時(shí)出現(xiàn)肝功受損，需根據(jù)臨床情況慎用皮質(zhì)醇激素。此外，如若患者出現(xiàn)肝功能受損，筆者認(rèn)為，應(yīng)積極完善凝血功能、3P實(shí)驗(yàn)、D2聚體、三大常規(guī)等檢查，必要時(shí)可進(jìn)行血管超聲檢查明確是否產(chǎn)生血栓。

總之，在結(jié)核性心包炎治療的同時(shí)，密切動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝功變化，警惕藥物性肝炎以及DIC的發(fā)生，可以讓患者獲益，提高結(jié)核性心包炎治療策略的科學(xué)性和合理性。

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(本文編輯：黃紅稷)

張實(shí)，余西蘭，王江. 結(jié)核性心包炎并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血二例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 513-514.

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收稿日期：(2014-11-12)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類(lèi)號(hào)： R563 B

通訊作者：王江，Email：1530579054@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.030